Een behandelstrategie met hoge intensiteit voor hartfalen vermindert het risico op overlijden of heropname in het ziekenhuis

Een behandelstrategie met hoge intensiteit voor hartfalen vermindert het risico op overlijden of heropname in het ziekenhuis

Snel stijgende medicijndoses na ziekenhuisopname vanwege acuut hartfalen resulteerden in een lager risico op overlijden of heropname vanwege hartfalen binnen de eerste zes maanden na ontslag in vergelijking met gebruikelijke zorg, volgens een wetenschappelijke onderzoekspresentatie die vandaag werd gepresenteerd tijdens de Scientific Sessions 2022 van de American Heart Association. De bijeenkomst, gehouden van 5 tot 7 november, werd persoonlijk gehouden in Chicago en vrijwel in 2022 en is een vooraanstaande mondiale uitwisseling over de nieuwste wetenschappelijke ontwikkelingen, onderzoek en op bewijzen gebaseerde updates van de klinische praktijk in cardiovasculaire wetenschap.

Jaarlijks worden miljoenen mensen wereldwijd in het ziekenhuis opgenomen vanwege acuut hartfalen. Er is een risico van 20% op heropname in het ziekenhuis en een risico van overlijden van 5% binnen een maand na ontslag uit het ziekenhuis, en een risico van 60% op heropname in het ziekenhuis en een risico van overlijden van 25% binnen een jaar na ontslag. Ondanks dit verhoogde risico blijkt uit onderzoek dat veel patiënten met hartfalen na ontslag uit het ziekenhuis niet nauwlettend worden gevolgd en mogelijk niet worden behandeld met volledige doses van alle voorgeschreven medicijnen.

De American Heart Association en de European Society of Cardiology bevelen beide aan dat patiënten die met acuut hartfalen in het ziekenhuis worden opgenomen, optimale doses moeten krijgen van drie belangrijke klassen medicijnen tegen hartfalen (bètablokkers, renine-angiotensineremmers/angiotensinereceptor-neprilysineremmers en aldosteronremmers). ) en regelmatige vervolgbezoeken na ontslag. De lage implementatie van medische therapieën die aan de richtlijnen voldoen, is echter al tientallen jaren een groot probleem, en uit eerdere onderzoeken is gebleken dat optimale doses van deze medicijnen worden toegediend aan slechts 1% van de patiënten met hartfalen in de Verenigde Staten. Sommige onderzoeken suggereren ook dat vrouwen minder vaak een optimale therapie krijgen dan mannen.”

Alexandre Mebazaa, M.D., Ph.D., hoofdonderzoeker van de studie en hoogleraar anesthesiologie en intensive care aan de Université de Paris en voorzitter van de afdeling Critical Care bij de Assistance Publique Hôpitaux de Paris, beide in Parijs, Frankrijk

De STRONG-HF-studie (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization, support by NT-proBNP testen, of Heart Failure Therapies) is de eerste studie die is ontworpen om mensen met hartfalen te volgen na ontslag uit het ziekenhuis, met frequentere vervolgbezoeken en een uitgebreid klinisch onderzoek en laboratoriumtests om te beoordelen of snelle optimalisatie van orale medicatie voor hartfalen de klinische resultaten verbetert. Medicatieoptimalisatie omvat het verstrekken van de maximaal aanbevolen dosis en de meest getolereerde combinatie van door de richtlijnen aanbevolen medicijnen om het risico op overlijden en extra ziekenhuisopnames te verminderen.

Dit multicenter onderzoek werd tussen 2018 en 2022 op bijna 90 locaties wereldwijd uitgevoerd en omvatte meer dan 1.000 mensen die in het ziekenhuis waren opgenomen vanwege acuut hartfalen. De deelnemers hadden een gemiddelde leeftijd van 63 jaar, 61% was man en 77% was blank. Bijna 30% van de patiënten had diabetes (met en zonder insulineafhankelijkheid) en ruim 40% had atriumfibrilleren.

Deelnemers aan de studie werden gerandomiseerd om kort vóór hun ontslag uit het ziekenhuis ofwel de gebruikelijke zorg (536 mensen) ofwel de hoge intensiteitszorg (542 mensen) te ontvangen. Patiënten die in de gebruikelijke zorggroep waren opgenomen, werden ontslagen en behandeld volgens de lokale medische normen, waarbij nazorg en medicatiebeheer voor hartfalen werden verzorgd door de huisarts en/of cardioloog van de patiënt. Ze werden voor het eerst geëvalueerd door het onderzoeksteam 90 dagen na hun ontslag uit het ziekenhuis.

In de groep met hoge intensiteitszorg ontvingen de deelnemers aanvankelijk 50% van de maximaal aanbevolen dosis van drie orale medicijnen tegen hartfalen voordat ze uit het ziekenhuis werden ontslagen. Hun doses werden twee weken na ontslag verhoogd tot 100% van de aanbevolen dosis. Het onderzoeksteam hield de groep met hoge intensiteit de eerste zes weken nauwlettend in de gaten om er zeker van te zijn dat het veilig was om hun doses te verhogen. Ze werden na 1, 2, 3 en 6 weken gevolgd met een lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek om de nierfunctie, natrium, kalium, glucose, hemoglobine en N-terminaal pro-B-type natriuretisch peptide (NT-proBNP) te meten. een marker van hartfalen en congestie.

Mebazaa zei: “Sommige therapieën voor hartfalen kunnen ongewenste bijwerkingen veroorzaken, zoals een verlaagde bloeddruk, een verlaagde hartslag, een verslechtering van de nierfunctie of een verhoogde vochtretentie. We begonnen de behandeling met de helft van de aanbevolen dosis van elk van de drie standaardmedicijnen voor hartfalen terwijl de patiënten nog in het ziekenhuis lagen, zodat we ervoor konden zorgen dat ze de lagere verdragen doses kregen en om te bepalen of het veilig is om de dosis van elk medicijn na ontslag te verhogen.”

Het onderzoek was bedoeld om de sterftecijfers of heropnames tussen de twee groepen 180 dagen na ontslag uit het ziekenhuis te vergelijken.

Uit een tussentijdse analyse uitgevoerd na de follow-upperiode van 90 dagen bleek dat de hoge-intensiteitsstrategie de resultaten aanzienlijk verbeterde in vergelijking met de gebruikelijke zorg:

• Eine erneute Aufnahme aufgrund von Herzinsuffizienz oder Tod jeglicher Ursache trat bei 15 % der Personen in der Gruppe mit hochintensiver Versorgung auf, im Vergleich zu 23 % der Patienten in der Gruppe mit Standardversorgung. Dieser Unterschied war statistisch signifikant.
• Blutdruck, Puls, Klasse der New York Heart Association (NYHA) und NT-proBNP-Werte verbesserten sich stärker in der Gruppe mit hochintensiver Pflege.
• Die selbstberichtete Lebensqualität der Patienten verbesserte sich in der Gruppe mit hochintensiver Pflege im Vergleich zur Gruppe mit normaler Pflege signifikant, mit einer durchschnittlich 3,5 Punkte höheren Punktzahl auf einem Fragebogen zur Beurteilung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
• Behandlungsbedingte Nebenwirkungen traten bei 41 % der Gruppe mit hoher Intensität und 29 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf, jedoch waren schwerwiegende unerwünschte Ereignisse ähnlich – 16 % in der Gruppe mit hoher Intensität und 17 % in der Gruppe mit der üblichen Behandlung.
• Tödliche unerwünschte Ereignisse traten bei 4 % der Gruppe mit hoher Intensität und 6 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf.
• Diese Ergebnisse wurden sowohl bei Patienten mit reduzierter als auch erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) beobachtet; Die Ejektionsfraktion ist ein Maß für die Kontraktionsfähigkeit des Herzens.

Na bestudering van deze resultaten adviseerde de commissie voor gegevens- en veiligheidsmonitoring van de studie om de studie vroegtijdig te beëindigen op grond van het feit dat het onethisch zou zijn om de intensieve behandeling aan zowel huidige als toekomstige deelnemers aan de studie te onthouden.

“De zorgstrategie met hoge intensiteit vereiste gemiddeld vijf bezoeken binnen drie maanden na ontslag, vergeleken met één bezoek voor de gebruikelijke zorg”, aldus Mebazaa. "Andere onderzoeken van de juiste omvang en kracht hebben de intensieve follow-up onderzocht, maar er waren geen effecten op de sterftecijfers of heropnames in ziekenhuizen. Meer vervolgbezoeken alleen lijken niet effectief te zijn zonder de voorgeschreven medicijnen snel te verhogen tot de maximaal getolereerde doses."

Hij voegde eraan toe: “Patiënten in de intensive care-groep rapporteerden ook een verbeterde levenskwaliteit, wat erop wijst dat deze behandelstrategie voordelen heeft die verder gaan dan sterfte en ziekenhuisheropnames.”

Er zijn verschillende beperkingen aan het onderzoek, waaronder het veranderen van een follow-up van 90 dagen naar 180 dagen om het aantal inschrijvingen te vergroten vanwege het lage aantal voorvallen. Uit een statistische analyse bleek echter dat de resultaten hetzelfde zijn, zelfs als deelnemers die zich vóór de wijziging hadden geregistreerd, uit de analyse werden verwijderd. Ten tweede werd het onderzoek voortijdig stopgezet vanwege het grote voordeel voor deelnemers aan de hoge-intensiteitsgroep, wat erop wijst dat het onethisch zou zijn om patiënten in de gebruikelijke zorggroep te blijven plaatsen. Ten derde was dit onderzoek niet geblindeerd, wat de perceptie van het onderzoeksteam mogelijk heeft beïnvloed. Ten vierde werden de oorzaken van ziekenhuisopnames niet door het hele team onderzocht. Ten slotte werd het onderzoek opgezet voordat een vierde klasse medicijnen tegen hartfalen, natriumglucose-cotransporter-2 (SGLT-2)-remmers, werd goedgekeurd voor de behandeling van hartfalen. Deze medicijnen werden laat in het onderzoek gebruikt en werden niet aan de meeste patiënten voorgeschreven.

Bron:

Amerikaanse hartvereniging

.