Strategia intensywnego leczenia niewydolności serca zmniejsza ryzyko śmierci lub ponownej hospitalizacji

Strategia intensywnego leczenia niewydolności serca zmniejsza ryzyko śmierci lub ponownej hospitalizacji

Jak wynika z prezentacji badań naukowych zaprezentowanej dzisiaj podczas sesji naukowych American Heart Association 2022, szybko rosnące dawki leków po hospitalizacji z powodu ostrej niewydolności serca spowodowały mniejsze ryzyko śmierci lub ponownej hospitalizacji z powodu niewydolności serca w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po wypisie ze szpitala w porównaniu ze zwykłą opieką. Spotkanie, które odbyło się w dniach 5–7 listopada, odbyło się osobiście w Chicago i praktycznie w 2022 r. i jest wiodącą światową wymianą informacji na temat najnowszych osiągnięć naukowych, badań i opartych na dowodach aktualizacji praktyki klinicznej nauka o układzie krążenia.

Co roku miliony ludzi na całym świecie są hospitalizowane z powodu ostrej niewydolności serca. Istnieje 20% ryzyko ponownej hospitalizacji i 5% ryzyko śmierci w ciągu miesiąca od wypisu ze szpitala oraz 60% ryzyko ponownej hospitalizacji i 25% ryzyko śmierci w ciągu jednego roku od wypisu. Pomimo tego zwiększonego ryzyka badania sugerują, że wielu pacjentów z niewydolnością serca nie jest ściśle monitorowanych po wypisaniu ze szpitala i mogą nie być leczeni pełnymi dawkami wszystkich zalecanych leków.

Zarówno American Heart Association, jak i Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zalecają, aby pacjenci hospitalizowani z powodu ostrej niewydolności serca otrzymywali optymalne dawki trzech głównych klas leków na niewydolność serca (beta-blokery, inhibitory reniny-angiotensyny/inhibitory receptora angiotensyny-neprylizyny i inhibitory aldosteronu). ) i regularne wizyty kontrolne po wypisaniu ze szpitala. Jednak od dziesięcioleci głównym problemem jest niski poziom stosowania terapii medycznych zgodnych z wytycznymi, a wcześniejsze badania wykazały, że w Stanach Zjednoczonych optymalne dawki tych leków podaje się jedynie 1% pacjentów z niewydolnością serca. Niektóre badania sugerują również, że kobiety rzadziej niż mężczyźni otrzymują optymalną terapię.

Alexandre Mebazaa, M.D., Ph.D., główny badacz w tym badaniu oraz profesor anestezjologii i intensywnej terapii na Université de Paris oraz kierownik Katedry Intensywnej Terapii w Assistance Publique Hôpitaux de Paris, oba w Paryżu, Francja

Badanie STRONG-HF (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization, wsparte testami NT-proBNP, of Heart Failure Therapies) to pierwsze badanie mające na celu obserwację osób z niewydolnością serca po wypisaniu ze szpitala z częstszymi wizytami kontrolnymi oraz kompleksowym badaniem klinicznym i testami laboratoryjnymi w celu oceny, czy szybka optymalizacja doustnych leków stosowanych w leczeniu niewydolności serca poprawia wyniki kliniczne. Optymalizacja leczenia polega na zapewnieniu maksymalnej zalecanej dawki i najlepiej tolerowanej kombinacji leków zalecanych przez wytyczne, aby zmniejszyć ryzyko śmierci i dodatkowych hospitalizacji.

To wieloośrodkowe badanie przeprowadzono w prawie 90 ośrodkach na całym świecie w latach 2018–2022 i objęło ponad 1000 osób hospitalizowanych z powodu ostrej niewydolności serca. Średni wiek uczestników wynosił 63 lata, 61% stanowili mężczyźni, a 77% stanowili ludzie rasy białej. Prawie 30% pacjentów miało cukrzycę (z uzależnieniem od insuliny lub bez), a ponad 40% miało migotanie przedsionków.

Uczestnicy badania zostali losowo przydzieleni do grupy objętej standardową opieką (536 osób) lub opieką o wysokiej intensywności (542 osoby) na krótko przed wypisem ze szpitala. Pacjenci przyjęci do grupy objętej zwykłą opieką zostali wypisani i leczeni zgodnie z lokalnymi standardami medycznymi, a opieka kontrolna i leczenie farmakologiczne na niewydolność serca zapewniane były przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i/lub kardiologa. Zespół badawczy po raz pierwszy ocenił ich 90 dni po wypisaniu ze szpitala.

W grupie objętej intensywną opieką uczestnicy początkowo otrzymywali 50% maksymalnej zalecanej dawki trzech doustnych leków na niewydolność serca przed wypisem ze szpitala. Po dwóch tygodniach od wypisu ze szpitala ich dawki zwiększono do 100% dawki zalecanej. Zespół badawczy ściśle monitorował grupę otrzymującą dużą intensywność przez pierwsze 6 tygodni, aby upewnić się, że zwiększenie dawek jest bezpieczne. Następnie po 1, 2, 3 i 6 tygodniach przeprowadzono badanie fizykalne i badania krwi w celu pomiaru czynności nerek, stężenia sodu, potasu, glukozy, hemoglobiny i N-końcowego peptydu natriuretycznego typu pro-B (NT-proBNP). marker niewydolności serca i zatorów.

Mebazaa powiedziała: „Niektóre metody leczenia niewydolności serca mogą powodować niepożądane skutki uboczne, takie jak obniżenie ciśnienia krwi, spowolnienie akcji serca, pogorszenie czynności nerek lub zwiększone zatrzymywanie płynów. Rozpoczęliśmy leczenie od połowy zalecanej dawki każdej z trzech standardowych klas leków na niewydolność serca, gdy pacjenci byli jeszcze w szpitalu, abyśmy mogli upewnić się, że otrzymują niższe tolerowane dawki oraz aby ustalić, czy można bezpiecznie zwiększyć dawkę każdego leku po wypisaniu ze szpitala”.

Celem badania było porównanie częstości zgonów lub ponownych hospitalizacji pomiędzy obiema grupami 180 dni po wypisaniu ze szpitala.

Analiza okresowa przeprowadzona po 90-dniowym okresie obserwacji wykazała, że ​​strategia o wysokiej intensywności znacząco poprawiła wyniki w porównaniu ze zwykłą opieką:

• Eine erneute Aufnahme aufgrund von Herzinsuffizienz oder Tod jeglicher Ursache trat bei 15 % der Personen in der Gruppe mit hochintensiver Versorgung auf, im Vergleich zu 23 % der Patienten in der Gruppe mit Standardversorgung. Dieser Unterschied war statistisch signifikant.
• Blutdruck, Puls, Klasse der New York Heart Association (NYHA) und NT-proBNP-Werte verbesserten sich stärker in der Gruppe mit hochintensiver Pflege.
• Die selbstberichtete Lebensqualität der Patienten verbesserte sich in der Gruppe mit hochintensiver Pflege im Vergleich zur Gruppe mit normaler Pflege signifikant, mit einer durchschnittlich 3,5 Punkte höheren Punktzahl auf einem Fragebogen zur Beurteilung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
• Behandlungsbedingte Nebenwirkungen traten bei 41 % der Gruppe mit hoher Intensität und 29 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf, jedoch waren schwerwiegende unerwünschte Ereignisse ähnlich – 16 % in der Gruppe mit hoher Intensität und 17 % in der Gruppe mit der üblichen Behandlung.
• Tödliche unerwünschte Ereignisse traten bei 4 % der Gruppe mit hoher Intensität und 6 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf.
• Diese Ergebnisse wurden sowohl bei Patienten mit reduzierter als auch erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) beobachtet; Die Ejektionsfraktion ist ein Maß für die Kontraktionsfähigkeit des Herzens.

Po zapoznaniu się z tymi wynikami komisja monitorująca dane i bezpieczeństwo badania zaleciła wcześniejsze zakończenie badania na tej podstawie, że wstrzymywanie intensywnego leczenia zarówno wobec obecnych, jak i przyszłych uczestników badania byłoby nieetyczne.

„Strategia opieki o wysokiej intensywności wymagała średnio pięciu wizyt w ciągu trzech miesięcy od wypisu ze szpitala w porównaniu z jedną wizytą w przypadku zwykłej opieki” – stwierdziła Mebazaa. „W innych badaniach o odpowiedniej wielkości i mocy oceniano intensywną obserwację, ale nie stwierdzono wpływu na śmiertelność ani liczbę ponownych hospitalizacji. Sama większa liczba wizyt kontrolnych nie wydaje się skuteczna bez szybkiego zwiększania zalecanych dawek leków do maksymalnych tolerowanych dawek”.

Dodał: „Pacjenci z grupy intensywnej terapii również zgłaszali poprawę jakości życia, co sugeruje, że ta strategia leczenia przynosi korzyści wykraczające poza śmiertelność i ponowne hospitalizacje”.

Badanie ma kilka ograniczeń, w tym zmianę okresu obserwacji z 90-dniowego na 180-dniowy w celu zwiększenia liczby uczestników ze względu na niski odsetek zdarzeń. Analiza statystyczna wykazała jednak, że wyniki są takie same, nawet jeśli uczestnicy, którzy zarejestrowali się przed zmianą, zostali usunięci z analizy. Po drugie, badanie przerwano wcześniej ze względu na duże korzyści dla uczestników grupy o wysokiej intensywności, co sugeruje, że nieetyczne byłoby dalsze umieszczanie pacjentów w grupie objętej zwykłą opieką. Po trzecie, badanie to nie było zaślepione, co mogło mieć wpływ na percepcję zespołu badawczego. Po czwarte, przyczyny hospitalizacji nie były badane przez cały zespół. Wreszcie, badanie zaprojektowano przed zatwierdzeniem czwartej klasy leków na niewydolność serca, inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego-2 (SGLT-2), do leczenia niewydolności serca, a leki te zastosowano na późnym etapie badania i nie były przepisywane większości pacjentów.

Źródło:

Amerykańskie Stowarzyszenie Kardiologiczne

.