Uma estratégia de tratamento de alta intensidade para insuficiência cardíaca reduz o risco de morte ou readmissão hospitalar

Uma estratégia de tratamento de alta intensidade para insuficiência cardíaca reduz o risco de morte ou readmissão hospitalar

O rápido aumento das doses de medicamentos após a hospitalização por insuficiência cardíaca aguda resultou em um risco menor de morte ou readmissão por insuficiência cardíaca nos primeiros seis meses após a alta em comparação com os cuidados habituais, de acordo com uma apresentação de pesquisa científica apresentada hoje nas Scientific Sessions 2022 da American Heart Association. A reunião, realizada de 5 a 7 de novembro, realizada pessoalmente em Chicago e virtualmente em 2022, é um importante intercâmbio global sobre os mais recentes avanços científicos, pesquisas e atualizações de práticas clínicas baseadas em evidências em ciência cardiovascular.

Todos os anos, milhões de pessoas em todo o mundo são hospitalizadas por insuficiência cardíaca aguda. Existe um risco de 20% de reinternação e um risco de 5% de morte dentro de um mês após a alta hospitalar, e um risco de 60% de reinternação e um risco de 25% de morte dentro de um ano após a alta. Apesar deste risco aumentado, a investigação sugere que muitos pacientes com insuficiência cardíaca não são monitorizados de perto após a alta hospitalar e podem não ser tratados com doses completas de todos os medicamentos de referência.

A American Heart Association e a European Society of Cardiology recomendam que os pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca aguda recebam doses ideais de três classes principais de medicamentos para insuficiência cardíaca (betabloqueadores, inibidores da renina-angiotensina/inibidores do receptor da angiotensina-neprilisina e inibidores da aldosterona). ) e visitas regulares de acompanhamento após a alta. No entanto, a baixa implementação de terapias médicas que seguem as diretrizes tem sido um grande problema há décadas, e estudos anteriores descobriram que doses ideais desses medicamentos são administradas a apenas 1% dos pacientes com insuficiência cardíaca nos Estados Unidos. Alguns estudos também sugerem que as mulheres têm menos probabilidade do que os homens de receber terapia ideal.”

Alexandre Mebazaa, M.D., Ph.D., pesquisador principal do estudo e professor de anestesiologia e cuidados intensivos na Université de Paris e presidente do Departamento de Cuidados Críticos da Assistance Publique Hôpitaux de Paris, ambos em Paris, França

O ensaio STRONG-HF (Segurança, Tolerabilidade e Eficácia da Otimização Rápida, apoiado pelo teste NT-proBNP, de Terapias para Insuficiência Cardíaca) é o primeiro ensaio concebido para acompanhar pessoas com insuficiência cardíaca após a alta hospitalar com consultas de acompanhamento mais frequentes e um exame clínico abrangente e testes laboratoriais para avaliar se a otimização rápida de medicamentos orais para insuficiência cardíaca melhora os resultados clínicos. A otimização da medicação envolve fornecer a dose máxima recomendada e a combinação mais tolerada de medicamentos recomendados pelas diretrizes para reduzir o risco de morte e hospitalizações adicionais.

Este estudo multicêntrico foi realizado em quase 90 locais em todo o mundo entre 2018 e 2022 e incluiu mais de 1.000 pessoas hospitalizadas por insuficiência cardíaca aguda. Os participantes tinham idade média de 63 anos, 61% eram do sexo masculino e 77% eram brancos. Quase 30% dos pacientes tinham diabetes (com e sem dependência de insulina) e mais de 40% tinham fibrilação atrial.

Os participantes do estudo foram randomizados para receber cuidados habituais (536 pessoas) ou cuidados de alta intensidade (542 pessoas) pouco antes da alta hospitalar. Os pacientes internados no grupo de cuidados habituais receberam alta e foram tratados de acordo com os padrões médicos locais, com acompanhamento e manejo de medicamentos para insuficiência cardíaca fornecidos pelo médico de atenção primária e/ou cardiologista do paciente. Eles foram avaliados pela primeira vez pela equipe do estudo 90 dias após a alta hospitalar.

No grupo de cuidados de alta intensidade, os participantes receberam inicialmente 50% da dose máxima recomendada de três medicamentos orais para insuficiência cardíaca antes da alta hospitalar. Suas doses foram aumentadas para 100% da dose recomendada duas semanas após a alta. A equipe do estudo monitorou de perto o grupo de alta intensidade durante as primeiras 6 semanas para garantir que era seguro aumentar as doses. Eles foram acompanhados em 1, 2, 3 e 6 semanas com exame físico e exames de sangue para medir a função renal, sódio, potássio, glicose, hemoglobina e peptídeo natriurético tipo N-terminal pró-B (NT-proBNP). um marcador de insuficiência cardíaca e congestão.

Mebazaa disse: “Algumas terapias para insuficiência cardíaca podem causar efeitos colaterais indesejados, como redução da pressão arterial, redução da frequência cardíaca, piora da função renal ou aumento da retenção de líquidos. Iniciamos o tratamento com metade da dose recomendada de cada uma das três classes padrão de medicamentos para insuficiência cardíaca enquanto os pacientes ainda estavam no hospital, para que pudéssemos garantir que eles recebessem as doses mais baixas toleradas e para determinar se é seguro aumentar a dose de cada medicamento após a alta.”

O estudo teve como objetivo comparar as taxas de óbito ou reinternação entre os dois grupos 180 dias após a alta hospitalar.

Uma análise interina realizada após o período de acompanhamento de 90 dias descobriu que a estratégia de alta intensidade melhorou significativamente os resultados em comparação com os cuidados habituais:

• Eine erneute Aufnahme aufgrund von Herzinsuffizienz oder Tod jeglicher Ursache trat bei 15 % der Personen in der Gruppe mit hochintensiver Versorgung auf, im Vergleich zu 23 % der Patienten in der Gruppe mit Standardversorgung. Dieser Unterschied war statistisch signifikant.
• Blutdruck, Puls, Klasse der New York Heart Association (NYHA) und NT-proBNP-Werte verbesserten sich stärker in der Gruppe mit hochintensiver Pflege.
• Die selbstberichtete Lebensqualität der Patienten verbesserte sich in der Gruppe mit hochintensiver Pflege im Vergleich zur Gruppe mit normaler Pflege signifikant, mit einer durchschnittlich 3,5 Punkte höheren Punktzahl auf einem Fragebogen zur Beurteilung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
• Behandlungsbedingte Nebenwirkungen traten bei 41 % der Gruppe mit hoher Intensität und 29 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf, jedoch waren schwerwiegende unerwünschte Ereignisse ähnlich – 16 % in der Gruppe mit hoher Intensität und 17 % in der Gruppe mit der üblichen Behandlung.
• Tödliche unerwünschte Ereignisse traten bei 4 % der Gruppe mit hoher Intensität und 6 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf.
• Diese Ergebnisse wurden sowohl bei Patienten mit reduzierter als auch erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) beobachtet; Die Ejektionsfraktion ist ein Maß für die Kontraktionsfähigkeit des Herzens.

Depois de analisar esses resultados, o conselho de monitoramento de dados e segurança do estudo recomendou o encerramento antecipado do estudo, alegando que seria antiético suspender o tratamento intensivo dos participantes atuais e futuros do estudo.

“A estratégia de cuidados de alta intensidade exigiu uma média de cinco consultas no prazo de três meses após a alta, em comparação com uma visita para cuidados habituais”, disse Mebazaa. "Outros estudos de tamanho e poder apropriados examinaram o acompanhamento intensivo, mas não houve efeitos nas taxas de mortalidade ou readmissões hospitalares. Mais visitas de acompanhamento por si só não parecem ser eficazes sem aumentar rapidamente os medicamentos de referência para as doses máximas toleradas."

Ele acrescentou: “Os pacientes do grupo de terapia intensiva também relataram melhora na qualidade de vida, sugerindo que esta estratégia de tratamento traz benefícios além da mortalidade e das readmissões hospitalares”.

Existem várias limitações no estudo, incluindo a mudança do acompanhamento de 90 para 180 dias para aumentar o número de inscrições devido à baixa taxa de eventos. No entanto, uma análise estatística mostrou que os resultados são os mesmos mesmo que os participantes que se inscreveram antes da mudança tenham sido retirados da análise. Em segundo lugar, o estudo foi interrompido precocemente devido ao grande benefício para os participantes do grupo de alta intensidade, sugerindo que seria antiético continuar a colocar os pacientes no grupo de cuidados habituais. Terceiro, este estudo não foi cego, o que pode ter influenciado a percepção da equipe do estudo. Quarto, as causas das internações não foram investigadas por toda a equipe. Finalmente, o estudo foi desenhado antes que uma quarta classe de medicamentos para insuficiência cardíaca, os inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT-2), fosse aprovada para tratar a insuficiência cardíaca, e esses medicamentos foram usados ​​no final do estudo e não foram prescritos para a maioria dos pacientes.

Fonte:

Associação Americana do Coração

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