O strategie de tratament de mare intensitate pentru insuficiența cardiacă reduce riscul de deces sau de readmisie în spital

O strategie de tratament de mare intensitate pentru insuficiența cardiacă reduce riscul de deces sau de readmisie în spital

Creșterea rapidă a dozelor de medicamente după spitalizare pentru insuficiență cardiacă acută a dus la un risc mai mic de deces sau de readmisie pentru insuficiență cardiacă în primele șase luni după externare, în comparație cu îngrijirea obișnuită, potrivit unei prezentări de cercetare științifică prezentată astăzi la sesiunile științifice 2022 ale American Heart Association. actualizări ale practicii clinice bazate pe dovezi în știința cardiovasculară.

În fiecare an, milioane de oameni din întreaga lume sunt spitalizați pentru insuficiență cardiacă acută. Există un risc de respitalizare de 20% și un risc de deces de 5% în decurs de o lună de la externare și un risc de respitalizare de 60% și un risc de deces de 25% în decurs de un an de la externare. În ciuda acestui risc crescut, cercetările sugerează că mulți pacienți cu insuficiență cardiacă nu sunt monitorizați îndeaproape după externarea din spital și este posibil să nu fie tratați cu doze complete din toate medicamentele recomandate.

Asociația Americană a Inimii și Societatea Europeană de Cardiologie recomandă ca pacienții spitalizați cu insuficiență cardiacă acută să primească doze optime din trei clase majore de medicamente pentru insuficiența cardiacă (beta-blocante, inhibitori de renină-angiotensină/inhibitori de receptori de angiotensină-neprilizină și inhibitori de aldosteron). ) și vizite regulate de urmărire după externare. Cu toate acestea, implementarea scăzută a terapiilor medicale aderente la ghid a reprezentat o problemă majoră de zeci de ani, iar studiile anterioare au descoperit că dozele optime ale acestor medicamente sunt administrate doar la 1% dintre pacienții cu insuficiență cardiacă din Statele Unite. Unele studii sugerează, de asemenea, că femeile sunt mai puțin susceptibile decât bărbații de a primi terapie optimă.”

Alexandre Mebazaa, M.D., Ph.D., cercetător principal al studiului și profesor de anestezie și îngrijire critică la Universitatea din Paris și președinte al Departamentului de îngrijire critică la Assistance Publique Hôpitaux de Paris, ambele din Paris, Franța

Studiul STRONG-HF (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization, susținut de NT-proBNP testing, of Heart Failure Therapies) este primul studiu conceput pentru a urmări persoanele cu insuficiență cardiacă după externarea din spital cu vizite de urmărire mai frecvente și o examinare clinică cuprinzătoare și teste de laborator pentru a evalua dacă optimizarea clinică rapidă a insuficienței cardiace este îmbunătățită. Optimizarea medicamentelor implică furnizarea dozei maxime recomandate și a celei mai tolerate combinații de medicamente recomandate de ghid pentru a reduce riscul de deces și spitalizări suplimentare.

Acest studiu multicentric a fost realizat în aproape 90 de locații din întreaga lume între 2018 și 2022 și a inclus peste 1.000 de persoane spitalizate pentru insuficiență cardiacă acută. Participanții aveau o vârstă medie de 63 de ani, 61% erau bărbați și 77% erau albi. Aproape 30% dintre pacienți aveau diabet (cu și fără dependență de insulină) și peste 40% aveau fibrilație atrială.

Participanții la studiu au fost randomizați pentru a primi fie îngrijire obișnuită (536 de persoane) fie îngrijire de mare intensitate (542 de persoane) cu puțin timp înainte de externarea din spital. Pacienții admiși în grupul de îngrijire obișnuită au fost externați și tratați conform standardelor medicale locale, cu îngrijiri de urmărire și management al medicației pentru insuficiența cardiacă asigurate de medicul primar și/sau cardiologul pacientului. Ei au fost evaluați pentru prima dată de echipa de studiu la 90 de zile după externarea din spital.

În grupul de îngrijire de mare intensitate, participanții au primit inițial 50% din doza maximă recomandată de trei medicamente orale pentru insuficiență cardiacă înainte de externarea din spital. Dozele lor au fost crescute la 100% din doza recomandată la două săptămâni după externare. Echipa de studiu a monitorizat îndeaproape grupul de mare intensitate în primele 6 săptămâni pentru a se asigura că este sigur să le crească dozele. Au fost urmăriți la 1, 2, 3 și 6 săptămâni cu un examen fizic și teste de sânge pentru a măsura funcția renală, sodiu, potasiu, glucoză, hemoglobină și peptida natriuretică de tip N-terminală pro-B (NT-proBNP). un marker al insuficienței cardiace și al congestiei.

Mebazaa a spus: „Unele terapii pentru insuficiență cardiacă pot provoca efecte secundare nedorite, cum ar fi scăderea tensiunii arteriale, scăderea frecvenței cardiace, înrăutățirea funcției renale sau creșterea retenției de lichide. Am început tratamentul cu jumătate din doza recomandată din fiecare dintre cele trei clase standard de medicamente pentru insuficiență cardiacă, în timp ce pacienții se aflau încă în spital, astfel încât să ne asigurăm că au primit dozele mai mici tolerate și să stabilim dacă este sigură creșterea dozei de fiecare administrare.”

Studiul și-a propus să compare ratele de deces sau reinterne între cele două grupuri la 180 de zile după externarea din spital.

O analiză intermediară efectuată după perioada de urmărire de 90 de zile a constatat că strategia de mare intensitate a îmbunătățit semnificativ rezultatele în comparație cu îngrijirea obișnuită:

• Eine erneute Aufnahme aufgrund von Herzinsuffizienz oder Tod jeglicher Ursache trat bei 15 % der Personen in der Gruppe mit hochintensiver Versorgung auf, im Vergleich zu 23 % der Patienten in der Gruppe mit Standardversorgung. Dieser Unterschied war statistisch signifikant.
• Blutdruck, Puls, Klasse der New York Heart Association (NYHA) und NT-proBNP-Werte verbesserten sich stärker in der Gruppe mit hochintensiver Pflege.
• Die selbstberichtete Lebensqualität der Patienten verbesserte sich in der Gruppe mit hochintensiver Pflege im Vergleich zur Gruppe mit normaler Pflege signifikant, mit einer durchschnittlich 3,5 Punkte höheren Punktzahl auf einem Fragebogen zur Beurteilung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
• Behandlungsbedingte Nebenwirkungen traten bei 41 % der Gruppe mit hoher Intensität und 29 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf, jedoch waren schwerwiegende unerwünschte Ereignisse ähnlich – 16 % in der Gruppe mit hoher Intensität und 17 % in der Gruppe mit der üblichen Behandlung.
• Tödliche unerwünschte Ereignisse traten bei 4 % der Gruppe mit hoher Intensität und 6 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf.
• Diese Ergebnisse wurden sowohl bei Patienten mit reduzierter als auch erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) beobachtet; Die Ejektionsfraktion ist ein Maß für die Kontraktionsfähigkeit des Herzens.

După revizuirea acestor rezultate, consiliul de monitorizare a datelor și a siguranței studiului a recomandat încheierea timpurie a studiului, pe motiv că nu ar fi neetic să se întrerupă tratamentul intensiv atât de la participanții actuali, cât și de cei viitori la studiu.

„Strategia de îngrijire de mare intensitate a necesitat în medie cinci vizite în decurs de trei luni de la externare, comparativ cu o vizită pentru îngrijirea obișnuită”, a spus Mebazaa. „Alte studii de mărime și putere corespunzătoare au examinat urmărirea intensivă, dar nu au existat efecte asupra ratelor mortalității sau a reinternărilor în spitale. Mai multe vizite de urmărire în sine nu par să fie eficiente fără creșterea rapidă a medicamentelor de referință la dozele maxime tolerate”.

El a adăugat: „Pacienții din grupul de terapie intensivă au raportat, de asemenea, o îmbunătățire a calității vieții, sugerând că această strategie de tratament are beneficii în afara mortalității și a reinternărilor la spital”.

Există mai multe limitări ale studiului, inclusiv schimbarea de la 90 de zile la 180 de zile de urmărire pentru a crește înscrierea din cauza ratei scăzute a evenimentelor. Cu toate acestea, o analiză statistică a arătat că rezultatele sunt aceleași chiar dacă participanții care s-au înregistrat înainte de modificare au fost eliminați din analiză. În al doilea rând, studiul a fost oprit devreme din cauza beneficiului mare pentru participanții din grupul de intensitate ridicată, sugerând că ar fi lipsit de etică să se continue plasarea pacienților în grupul de îngrijire obișnuită. În al treilea rând, acest studiu nu a fost orbit, ceea ce ar fi putut influența percepția echipei de studiu. În al patrulea rând, cauzele internărilor nu au fost investigate de întreaga echipă. În cele din urmă, studiul a fost conceput înainte ca o a patra clasă de medicamente pentru insuficiența cardiacă, inhibitorii de sodiu-glucoză cotransporter-2 (SGLT-2), să fie aprobate pentru a trata insuficiența cardiacă, iar aceste medicamente au fost utilizate târziu în studiu și nu au fost prescrise majorității pacienților.

Sursă:

Asociația Americană a Inimii

.