Le cas du mauvais placebo

Même si les études aboutissent parfois à des conclusions erronées, les chercheurs peuvent aider à remettre les pendules à l’heure.

En matière de recherche clinique, le type d’étude le plus puissant est un essai randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo.

Mais même une étude bien conçue peut produire des résultats douteux. Le suivi récent d’un essai cardiovasculaire de 2019 appelé REDUCE-IT est un exemple qui offre une grande leçon. Si les traitements innovants font l’objet de nombreux essais cliniques comme celui-ci, le choix du placebo est également crucial.

Qu’est-ce qui a fait de cette étude une étude significative ?

Dans ce type d’étude, les sujets sont répartis au hasard en deux groupes : un groupe reçoit le traitement évalué (par exemple un nouveau médicament), tandis que l’autre groupe reçoit un traitement factice appelé placebo.

Ni les participants à l’étude ni les chercheurs ne savent qui reçoit un traitement actif et qui reçoit un placebo. Cela signifie qu'ils sont tous deux aveugles au devoir de groupe - c'est pourquoi on parle de double aveugle. L'attribution du traitement sera cryptée et gardée secrète jusqu'à la fin de l'étude ou décryptée à des intervalles programmés plus tôt pour surveiller l'efficacité ou la sécurité.

Cela réduit la probabilité que les attentes des chercheurs ou des participants influencent les résultats de l'étude. Cela signifie que toute différence en matière de santé ou d’effets secondaires peut raisonnablement être attribuée au traitement – ​​ou à l’absence de traitement.

Ce qu’il faut savoir sur le traitement placebo

Idéalement, les participants à l’étude et les chercheurs ne peuvent pas dire qui reçoit un traitement actif et qui reçoit un placebo. Mais parfois, les participants peuvent dire ce qu'ils ont reçu. Par exemple, un traitement actif peut avoir un goût amer ou un effet secondaire notable comme la diarrhée.

Dans ce cas, l’étude n’est plus en double aveugle. Cela signifie que les attentes peuvent influencer les résultats. Les études peuvent évaluer cela en demandant aux participants pendant ou après l’étude s’ils pensaient suivre un traitement actif ou un placebo. Si les réponses semblent aléatoires ou si les sujets répondent « Je ne sais pas », la mise en aveugle a réussi.

Même si le traitement placebo ne devrait avoir aucun effet, ce n'est pas toujours vrai :

• Der bekannte Placebo-Effekt ist ein positiver Effekt, der mit einer Nutzenerwartung verbunden ist: Wenn Sie jemandem sagen, dass eine Pille Schmerzen lindern kann, werden manche Menschen eine Schmerzlinderung erfahren, selbst wenn diese Pille ein Placebo war.
• Eine negative Nebenwirkung aufgrund eines Placebos wird als Nocebo-Effekt bezeichnet: Wenn Sie jemandem sagen, dass er durch die Placebo-Pille, die er einnimmt, Durchfall bekommen könnte, kann die Erwartung bei einigen Menschen dazu führen, dass dies der Fall ist. (Dasselbe Placebo, das in einer anderen Studie verwendet wird, kann Kopfschmerzen auslösen, wenn dies die Nebenwirkung ist, vor der die Studienteilnehmer gewarnt werden.)

Enfin, un placebo ne doit avoir aucun effet biologique direct sur la personne qui le prend. Et c’est là que REDUCE-IT semble avoir mal tourné.

REDUCE-IT montre à quel point il est important de sélectionner soigneusement un placebo

Le nom complet de REDUCE-IT est Réduction des événements cardiovasculaires avec l’essai d’intervention Icosapent Ethyl). Il a été conçu pour déterminer si le médicament icosapent éthyle pouvait réduire les taux de triglycérides afin de réduire les maladies cardiovasculaires telles que les crises cardiaques ou les accidents vasculaires cérébraux.

Les triglycérides sont un type de graisse présente dans le sang. Des niveaux élevés peuvent augmenter le risque cardiovasculaire, mais les experts ne savent pas si les traitements visant à abaisser les niveaux de triglycérides entraînent moins de crises cardiaques ou d'accidents vasculaires cérébraux.

Les niveaux de triglycérides ont diminué chez les participants ayant reçu le médicament actif. Les taux de problèmes cardiovasculaires, y compris les crises cardiaques ou les accidents vasculaires cérébraux, étaient 25 % inférieurs à ceux des personnes ayant reçu un placebo. Il y a même eu une réduction de 20 % des décès cardiovasculaires dans le groupe traité.

Sur la base de ces résultats, la FDA a approuvé une étiquette de médicament affirmant que l'icosapent éthyle profite à certaines personnes présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire.

Mais des questions ont surgi peu de temps après la publication de l’étude en 2019. Le groupe traité a obtenu de meilleurs résultats que le groupe placebo. Cependant, une lecture attentive des résultats suggère que cela pourrait être dû au fait que les personnes du groupe placebo ont eu plus de crises cardiaques et d'accidents vasculaires cérébraux au fil du temps, et non pas parce que le groupe de traitement en a eu moins.

Une étude de suivi montre un résultat différent

En réponse à ces questions, les auteurs de l'étude ont mené des analyses supplémentaires. Cette fois, ils ont examiné des substances présentes dans le sang, appelées biomarqueurs, associées au risque cardiovasculaire. Ils ont constaté peu de changement dans les résultats des biomarqueurs chez les participants ayant reçu le médicament actif. Mais les biomarqueurs se sont détériorés dans le groupe placebo, ce qui suggère que le bénéfice apparent conféré par le médicament pourrait être dû à cela.NégatifEffet du placebo !

Comment un placebo peut-il aggraver le risque cardiovasculaire ? Une possibilité est que le placebo d’huile minérale utilisé dans cette étude ait réduit l’absorption des statines que les participants prenaient pour abaisser leur taux de cholestérol, ce qui affecte également la santé du cœur et des vaisseaux sanguins. Quoi qu’il en soit, cette nouvelle analyse suggère que le scepticisme quant aux résultats spectaculaires de l’étude originale était approprié et que des études supplémentaires sont justifiées.

Le résultat final

Pour moi, cette histoire comporte trois points à retenir :

• Es gibt viele Möglichkeiten für die Forschung, zu falschen Schlussfolgerungen zu kommen; Eine unglückliche Placebo-Wahl ist ungewöhnlich, scheint aber hier wahr zu sein.
• Damit medizinische Forschung vertrauenswürdig ist, müssen Forscher bereit sein, Kritik anzunehmen, Ergebnisse neu zu bewerten und gegebenenfalls zusätzliche Analysen durchzuführen.
• Im Fall von REDUCE-IT scheint dieser Selbstkorrekturprozess funktioniert zu haben.

Après la première étude en 2019, le médicament icosapent éthyle a suscité un grand enthousiasme. Cependant, après cette dernière analyse, cet enthousiasme pourrait s’estomper. Mais une chose doit être claire : il ne s’agit pas d’une indécision scientifique, comme on le prétend parfois. La réévaluation et la correction lorsque cela est justifié sont la façon dont la science devrait fonctionner.