Slučaj lošeg placeba

Dok studije ponekad dolaze do pogrešnih zaključaka, istraživači mogu pomoći da se ispravi stvar.

Kada je riječ o kliničkom istraživanju, najsnažnija vrsta studije je randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje.

Ali čak i dobro osmišljena studija može dati upitne rezultate. Nedavno praćenje kardiovaskularnog ispitivanja iz 2019. pod nazivom REDUCE-IT primjer je koji nudi sjajnu lekciju. Dok su inovativni tretmani u fokusu mnogih kliničkih ispitivanja poput ovog, odabir placeba također je ključan.

Što je ovu studiju učinilo smislenom?

U ovoj vrsti istraživanja, ispitanici su nasumično raspoređeni u dvije skupine: jedna skupina prima liječenje koje se procjenjuje (npr. novi lijek), dok druga skupina prima lažni tretman koji se naziva placebo.

Niti sudionici studije niti istraživači ne znaju tko prima aktivni tretman, a tko placebo. To znači da su oboje slijepi za grupni zadatak - zato se to zove dvostruko slijepo. Raspodjela tretmana bit će šifrirana i čuvana u tajnosti do kraja studije ili dešifrirana u ranijim, planiranim intervalima radi praćenja učinkovitosti ili sigurnosti.

Time se smanjuje vjerojatnost da će očekivanja istraživača ili sudionika utjecati na rezultate studije. To znači da se sve razlike u zdravlju ili nuspojave mogu razumno pripisati liječenju – ili nedostatku liječenja.

Što biste trebali znati o liječenju placebom

U idealnom slučaju, sudionici studije i istraživači ne mogu reći tko prima aktivni tretman, a tko placebo. Ali ponekad sudionici mogu reći što su dobili. Na primjer, aktivno liječenje može imati gorak okus ili zamjetnu nuspojavu kao što je proljev.

U ovom slučaju studija više nije dvostruko slijepa. To znači da očekivanja mogu utjecati na rezultate. Studije to mogu procijeniti pitajući sudionike tijekom ili nakon studije misle li da uzimaju aktivni tretman ili placebo. Ako se odgovori pojave nasumično ili ispitanici odgovore "ne znam", zasljepljivanje je bilo uspješno.

Iako liječenje placebom ne bi trebalo imati učinka, to nije uvijek točno:

• Der bekannte Placebo-Effekt ist ein positiver Effekt, der mit einer Nutzenerwartung verbunden ist: Wenn Sie jemandem sagen, dass eine Pille Schmerzen lindern kann, werden manche Menschen eine Schmerzlinderung erfahren, selbst wenn diese Pille ein Placebo war.
• Eine negative Nebenwirkung aufgrund eines Placebos wird als Nocebo-Effekt bezeichnet: Wenn Sie jemandem sagen, dass er durch die Placebo-Pille, die er einnimmt, Durchfall bekommen könnte, kann die Erwartung bei einigen Menschen dazu führen, dass dies der Fall ist. (Dasselbe Placebo, das in einer anderen Studie verwendet wird, kann Kopfschmerzen auslösen, wenn dies die Nebenwirkung ist, vor der die Studienteilnehmer gewarnt werden.)

Konačno, placebo ne bi trebao imati izravne biološke učinke na osobu koja ga uzima. Čini se da je tu REDUCE-IT pogriješio.

REDUCE-IT pokazuje koliko je važno pažljivo odabrati placebo

Puni naziv REDUCE-IT-a je Reduction of Cardiovascular Events With Icosapent Ethyl–Intervention Trial). Osmišljen je kako bi se utvrdilo može li lijek icosapent ethyl sniziti razinu triglicerida kako bi se smanjile kardiovaskularne bolesti poput srčanog ili moždanog udara.

Trigliceridi su vrsta masti u krvi. Visoke razine mogu povećati rizik od kardiovaskularnih bolesti, ali stručnjaci nisu sigurni vode li tretmani za snižavanje razine triglicerida do manjeg broja srčanih ili moždanih udara.

Razina triglicerida smanjila se kod sudionika koji su primili aktivni lijek. Stope kardiovaskularnih problema, uključujući srčani ili moždani udar, bile su nevjerojatnih 25% niže od onih koji su primali placebo. Došlo je čak do 20% smanjenja kardiovaskularnih smrti u terapijskoj skupini.

Na temelju ovih rezultata, FDA je odobrila oznaku lijeka koja tvrdi da ikosapentil koristi određenim osobama s visokim rizikom od kardiovaskularnih bolesti.

Ali pitanja su se pojavila ubrzo nakon što je studija objavljena 2019. Terapijska skupina imala je bolje rezultate od placebo skupine. Međutim, pažljivo čitanje rezultata sugerira da je to moglo biti zato što su ljudi u placebo skupini imali više srčanih i moždanih udara tijekom vremena, a ne zato što ih je grupa koja je primala manje.

Naknadna studija pokazuje drugačiji rezultat

Kao odgovor na ova pitanja, autori studije proveli su dodatne analize. Ovaj put ispitali su tvari u krvi, nazvane biomarkeri, koje su povezane s kardiovaskularnim rizikom. Pronašli su male promjene u rezultatima biomarkera kod sudionika koji su primili aktivni lijek. Ali biomarkeri su se pogoršali u skupini koja je primala placebo, što sugerira da bi očita dobrobit lijeka mogla biti posljedica togaNegativanUčinak placeba!

Kako placebo može pogoršati kardiovaskularni rizik? Jedna je mogućnost da je placebo od mineralnog ulja korišten u ovoj studiji smanjio apsorpciju lijekova statina koje su sudionici uzimali za snižavanje razine kolesterola, što također utječe na zdravlje srca i krvnih žila. Bez obzira na to, ova nova analiza sugerira da je skepticizam prema dramatičnim rezultatima izvorne studije bio primjeren i da su dodatne studije opravdane.

Krajnji rezultat

Za mene ova priča ima tri glavne točke:

• Es gibt viele Möglichkeiten für die Forschung, zu falschen Schlussfolgerungen zu kommen; Eine unglückliche Placebo-Wahl ist ungewöhnlich, scheint aber hier wahr zu sein.
• Damit medizinische Forschung vertrauenswürdig ist, müssen Forscher bereit sein, Kritik anzunehmen, Ergebnisse neu zu bewerten und gegebenenfalls zusätzliche Analysen durchzuführen.
• Im Fall von REDUCE-IT scheint dieser Selbstkorrekturprozess funktioniert zu haben.

Nakon prve studije 2019. godine zavladao je veliki entuzijazam za lijek icosapent ethyl. Međutim, nakon ove najnovije analize, to bi uzbuđenje moglo nestati. Ali jedno treba biti jasno: ovo nije znanstvena neodlučnost, kako se ponekad tvrdi. Ponovna procjena i ispravljanje kada je to opravdano način je na koji znanost treba raditi.