A rossz placebo esete

Míg a tanulmányok néha téves következtetésekre jutnak, a kutatók segíthetnek a rekord pontosításában.

Ha a klinikai kutatásról van szó, a vizsgálat legerősebb típusa a randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat.

De még egy jól megtervezett tanulmány is megkérdőjelezhető eredményeket hozhat. A REDUCE-IT elnevezésű, 2019-es szív- és érrendszeri vizsgálat közelmúltbeli nyomon követése nagyszerű tanulságot kínáló példa. Míg az innovatív kezelések állnak sok ehhez hasonló klinikai vizsgálat középpontjában, a placebo kiválasztása is kulcsfontosságú.

Mitől lett ez értelmes tanulmány?

Az ilyen típusú vizsgálatok során az alanyokat véletlenszerűen két csoportba osztják: az egyik csoport az értékelendő kezelést (például új gyógyszert), míg a másik csoport egy placebónak nevezett álkezelést kap.

Sem a vizsgálat résztvevői, sem a kutatók nem tudják, hogy ki részesül aktív kezelésben és ki kap placebót. Ez azt jelenti, hogy mindketten vakok a csoportos feladatra – ezért hívják kettős vaknak. A kezelés kiosztását titkosítják és titokban tartják a vizsgálat végéig, vagy korábbi, ütemezett időközönként visszafejtik a hatékonyság vagy a biztonság ellenőrzése érdekében.

Ez csökkenti annak valószínűségét, hogy a kutatók vagy a résztvevők elvárásai befolyásolják a tanulmányi eredményeket. Ez azt jelenti, hogy az egészségi állapot vagy a mellékhatások közötti különbségek ésszerűen a kezelésnek – vagy a kezelés hiányának – tulajdoníthatók.

Amit a placebo kezelésről tudni kell

Ideális esetben a vizsgálat résztvevői és kutatói nem tudják megmondani, hogy ki részesül aktív kezelésben és ki kap placebót. De néha a résztvevők elmondhatják, mit kaptak. Például az aktív kezelésnek keserű íze lehet, vagy észrevehető mellékhatása lehet, például hasmenés.

Ebben az esetben a vizsgálat már nem kettős vak. Ez azt jelenti, hogy az elvárások befolyásolhatják az eredményeket. A vizsgálatok úgy értékelhetik ezt, hogy a vizsgálat alatt vagy után megkérdezik a résztvevőket, hogy úgy gondolták-e, hogy aktív kezelést vagy placebót szednek. Ha a válaszok véletlenszerűen jelennek meg, vagy az alanyok „nem tudom” választ adnak, akkor a vakítás sikeres volt.

Bár a placebo-kezelésnek nincs hatása, ez nem mindig igaz:

• Der bekannte Placebo-Effekt ist ein positiver Effekt, der mit einer Nutzenerwartung verbunden ist: Wenn Sie jemandem sagen, dass eine Pille Schmerzen lindern kann, werden manche Menschen eine Schmerzlinderung erfahren, selbst wenn diese Pille ein Placebo war.
• Eine negative Nebenwirkung aufgrund eines Placebos wird als Nocebo-Effekt bezeichnet: Wenn Sie jemandem sagen, dass er durch die Placebo-Pille, die er einnimmt, Durchfall bekommen könnte, kann die Erwartung bei einigen Menschen dazu führen, dass dies der Fall ist. (Dasselbe Placebo, das in einer anderen Studie verwendet wird, kann Kopfschmerzen auslösen, wenn dies die Nebenwirkung ist, vor der die Studienteilnehmer gewarnt werden.)

Végül, a placebónak nem szabad közvetlen biológiai hatással lennie az azt szedő személyre. És itt úgy tűnik, hogy a REDUCE-IT elromlott.

A REDUCE-IT megmutatja, mennyire fontos a placebó gondos kiválasztása

A REDUCE-IT teljes neve: Szív- és érrendszeri események csökkentése Icosapent Ethyl – Intervention Trial segítségével). Úgy tervezték, hogy megállapítsa, az ikozapent-etil képes-e csökkenteni a trigliceridszintet a szív- és érrendszeri betegségek, például a szívroham vagy a szélütés csökkentése érdekében.

A trigliceridek egyfajta zsír a vérben. A magas szint növelheti a szív- és érrendszeri kockázatot, de a szakértők nem biztosak abban, hogy a trigliceridszintet csökkentő kezelések kevesebb szívrohamhoz vagy szélütéshez vezetnek-e.

Az aktív gyógyszert kapó résztvevők trigliceridszintje csökkent. A szív- és érrendszeri problémák, köztük a szívroham vagy a szélütés aránya 25%-kal alacsonyabb volt, mint a placebót kapóknál. Még a szív- és érrendszeri halálozások száma is 20%-kal csökkent a kezelt csoportban.

Ezen eredmények alapján az FDA jóváhagyott egy gyógyszercímkét, amely szerint az ikozapent-etil jótékony hatással van bizonyos szív- és érrendszeri betegségek kockázatának kitett emberekre.

De kérdések merültek fel röviddel a tanulmány 2019-es közzététele után. A kezelt csoport jobban teljesített, mint a placebóval kezelt csoport. Az eredmények alapos olvasása azonban arra utalt, hogy ennek az lehetett az oka, hogy a placebót kapó csoportban az idő múlásával több szívroham és szélütés volt, nem pedig azért, mert a kezelt csoportban kevesebb volt.

Az utóvizsgálat más eredményt mutat

Ezekre a kérdésekre válaszolva a tanulmány szerzői további elemzéseket végeztek. Ezúttal olyan vérben lévő anyagokat, úgynevezett biomarkereket vizsgáltak, amelyek kardiovaszkuláris kockázattal járnak. Kevés változást találtak a biomarkerek eredményeiben azoknál a résztvevőknél, akik az aktív gyógyszert kapták. De a biomarkerek romlottak a placebo-csoportban, ami arra utal, hogy a gyógyszer által nyújtott nyilvánvaló előny ennek köszönhető.NegatívA placebo hatása!

Hogyan ronthatja a placebo a szív- és érrendszeri kockázatot? Az egyik lehetőség az, hogy a tanulmányban használt ásványolajos placebo csökkentette a sztatin gyógyszerek felszívódását, amelyeket a résztvevők koleszterinszintjük csökkentésére szedtek, ami szintén befolyásolja a szív és az érrendszer egészségét. Mindazonáltal ez az új elemzés azt sugallja, hogy az eredeti tanulmány drámai eredményeivel kapcsolatos szkepticizmus helyénvaló volt, és további vizsgálatokra van szükség.

A végeredmény

Számomra ennek a történetnek három kezdőpontja van:

• Es gibt viele Möglichkeiten für die Forschung, zu falschen Schlussfolgerungen zu kommen; Eine unglückliche Placebo-Wahl ist ungewöhnlich, scheint aber hier wahr zu sein.
• Damit medizinische Forschung vertrauenswürdig ist, müssen Forscher bereit sein, Kritik anzunehmen, Ergebnisse neu zu bewerten und gegebenenfalls zusätzliche Analysen durchzuführen.
• Im Fall von REDUCE-IT scheint dieser Selbstkorrekturprozess funktioniert zu haben.

A 2019-es első vizsgálat után nagy volt a lelkesedés az icosapent etil gyógyszer iránt. A legutóbbi elemzés után azonban ez az izgalom elhalványulhat. De egy dolognak világosnak kell lennie: ez nem tudományos határozatlanság, ahogyan azt néha állítják. Az újraértékelés és a korrekció indokolt esetben az a módszer, amellyel a tudománynak működnie kell.