Cazul placebo-ului rău

În timp ce studiile ajung uneori la concluzii eronate, cercetătorii pot ajuta la clarificarea situației.

Când vine vorba de cercetarea clinică, cel mai puternic tip de studiu este un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo.

Dar chiar și un studiu bine conceput poate produce rezultate îndoielnice. Urmărirea recentă a unui studiu cardiovascular din 2019 numit REDUCE-IT este un exemplu care oferă o lecție grozavă. În timp ce tratamentele inovatoare sunt în centrul multor studii clinice ca acesta, alegerea placebo este, de asemenea, crucială.

Ce a făcut ca acest studiu să fie semnificativ?

În acest tip de studiu, subiecții sunt repartizați aleatoriu în două grupuri: un grup primește tratamentul care este evaluat (de exemplu, un medicament nou), în timp ce celălalt grup primește un tratament inactiv numit placebo.

Nici participanții la studiu, nici cercetătorii nu știu cine primește tratament activ și cine primește un placebo. Aceasta înseamnă că amândoi sunt nevăzători față de misiunea de grup - de aceea se numește double blind. Alocarea tratamentului va fi criptată și păstrată secretă până la sfârșitul studiului sau decriptată la intervale programate mai devreme pentru a monitoriza eficacitatea sau siguranța.

Acest lucru reduce probabilitatea ca așteptările cercetătorilor sau ale participanților să influențeze rezultatele studiului. Aceasta înseamnă că orice diferență în ceea ce privește sănătatea sau efectele secundare pot fi atribuite în mod rezonabil tratamentului - sau lipsei de tratament.

Ce trebuie să știți despre tratamentul placebo

În mod ideal, participanții la studiu și cercetătorii nu pot spune cine primește tratament activ și cine primește un placebo. Dar uneori participanții pot spune ce au primit. De exemplu, tratamentul activ poate avea un gust amar sau un efect secundar vizibil, cum ar fi diareea.

În acest caz, studiul nu mai este dublu-orb. Aceasta înseamnă că așteptările pot influența rezultatele. Studiile pot evalua acest lucru întrebând participanții în timpul sau după studiu dacă au crezut că iau un tratament activ sau un placebo. Dacă răspunsurile par aleatorii sau subiecții răspund „Nu știu”, orbirea a avut succes.

Deși tratamentul cu placebo nu ar trebui să aibă niciun efect, acest lucru nu este întotdeauna adevărat:

• Der bekannte Placebo-Effekt ist ein positiver Effekt, der mit einer Nutzenerwartung verbunden ist: Wenn Sie jemandem sagen, dass eine Pille Schmerzen lindern kann, werden manche Menschen eine Schmerzlinderung erfahren, selbst wenn diese Pille ein Placebo war.
• Eine negative Nebenwirkung aufgrund eines Placebos wird als Nocebo-Effekt bezeichnet: Wenn Sie jemandem sagen, dass er durch die Placebo-Pille, die er einnimmt, Durchfall bekommen könnte, kann die Erwartung bei einigen Menschen dazu führen, dass dies der Fall ist. (Dasselbe Placebo, das in einer anderen Studie verwendet wird, kann Kopfschmerzen auslösen, wenn dies die Nebenwirkung ist, vor der die Studienteilnehmer gewarnt werden.)

În cele din urmă, un placebo nu ar trebui să aibă efecte biologice directe asupra persoanei care îl ia. Și aici se pare că REDUCE-IT a mers prost.

REDUCE-IT arată cât de important este să selectați cu atenție un placebo

Numele complet al REDUCE-IT este Reducerea evenimentelor cardiovasculare cu Icosapent Ethyl–Intervention Trial). Acesta a fost conceput pentru a determina dacă medicamentul icosapent etil ar putea scădea nivelul trigliceridelor pentru a reduce bolile cardiovasculare, cum ar fi atacul de cord sau accidentul vascular cerebral.

Trigliceridele sunt un tip de grăsime din sânge. Nivelurile ridicate pot crește riscul cardiovascular, dar experții nu sunt siguri dacă tratamentele pentru scăderea nivelului de trigliceride duc la mai puține atacuri de cord sau accidente vasculare cerebrale.

Nivelurile de trigliceride au scăzut la participanții care au primit medicamentul activ. Rata problemelor cardiovasculare, inclusiv atacul de cord sau accidentul vascular cerebral, a fost cu 25% mai mică decât cei care au primit un placebo. A existat chiar și o reducere cu 20% a deceselor cardiovasculare în grupul de tratament.

Pe baza acestor rezultate, FDA a aprobat o etichetă de medicament care susține că icosapentul etil aduce beneficii anumitor persoane cu risc crescut de boli cardiovasculare.

Dar întrebările au apărut la scurt timp după ce studiul a fost publicat în 2019. Grupul de tratament a avut rezultate mai bune decât grupul placebo. Cu toate acestea, o citire atentă a rezultatelor a sugerat că acest lucru s-ar putea să fi fost din cauza faptului că persoanele din grupul placebo au avut mai multe atacuri de cord și accidente vasculare cerebrale de-a lungul timpului, nu pentru că grupul de tratament a avut mai puține.

Un studiu de urmărire arată un rezultat diferit

Ca răspuns la aceste întrebări, autorii studiului au efectuat analize suplimentare. De data aceasta, au examinat substanțe din sânge, numite biomarkeri, care sunt asociate cu riscul cardiovascular. Ei au descoperit puține schimbări în rezultatele biomarkerilor la participanții care au primit medicamentul activ. Dar biomarkerii s-au înrăutățit în grupul placebo, sugerând că beneficiul aparent conferit de medicament s-ar putea datora acestui fapt.NegativEfectul placebo!

Cum poate un placebo să agraveze riscul cardiovascular? O posibilitate este ca uleiul mineral placebo utilizat în acest studiu a redus absorbția medicamentelor cu statine pe care participanții le luau pentru a-și scădea nivelul colesterolului, ceea ce afectează și sănătatea inimii și a vaselor de sânge. Indiferent, această nouă analiză sugerează că scepticismul cu privire la rezultatele dramatice ale studiului original a fost adecvat și că studii suplimentare sunt justificate.

Rezultatul final

Pentru mine, această poveste are trei puncte de luat acasă:

• Es gibt viele Möglichkeiten für die Forschung, zu falschen Schlussfolgerungen zu kommen; Eine unglückliche Placebo-Wahl ist ungewöhnlich, scheint aber hier wahr zu sein.
• Damit medizinische Forschung vertrauenswürdig ist, müssen Forscher bereit sein, Kritik anzunehmen, Ergebnisse neu zu bewerten und gegebenenfalls zusätzliche Analysen durchzuführen.
• Im Fall von REDUCE-IT scheint dieser Selbstkorrekturprozess funktioniert zu haben.

După primul studiu din 2019, a existat un mare entuziasm pentru medicamentul icosapent etil. Cu toate acestea, după această ultimă analiză, acea entuziasm poate să dispară. Dar un lucru ar trebui să fie clar: aceasta nu este o indecizie științifică, așa cum se pretinde uneori. Reevaluarea și corectarea atunci când se justifică este modul în care ar trebui să funcționeze știința.