Medicare Advantage verzerrt die Strafen für Krankenhausrückübernahmen

Seit mehr als einem Jahrzehnt arbeiten Krankenhäuser daran, älteren Erwachsenen dabei zu helfen, wiederholte stationäre Aufenthalte zu vermeiden. Dies wird durch ein Bundesprogramm gefördert, das die Medicare-Erstattungen kürzt, wenn Krankenhäuser höhere Rückübernahmeraten für Menschen mit bestimmten Erkrankungen als erwartet verzeichnen.

Das Programm zur Reduzierung von Krankenhausrückübernahmen hat dazu beigetragen, Innovationen voranzutreiben, einschließlich Initiativen, um Patienten und ihre Familien besser auf die Pflege nach dem Krankenhausaufenthalt vorzubereiten und sie praktisch zu Hause zu unterstützen.

Eine neue Studie der University of Michigan kommt jedoch zu dem Schluss, dass diese finanziellen Strafen einige Krankenhäuser härter getroffen haben, als sie sollten, selbst wenn diese Krankenhäuser gute Arbeit geleistet haben, um zu verhindern, dass Menschen mit Herzinsuffizienz, Lungenentzündung und anderen schweren Erkrankungen innerhalb eines Monats nach Verlassen des Krankenhauses wieder in einem Krankenhaus landen.

Solche Krankenhäuser zahlen aus einem scheinbar unabhängigen Grund überhöhte Wiedereinweisungsstrafen: Sie betreuen zufällig einen höheren Prozentsatz älterer Erwachsener, die sich für Medicare Advantage-Pläne privater Versicherungsgesellschaften entschieden haben.

Was ist also der Zusammenhang?

Derzeit bewertet die Bundesregierung Krankenhäuser nur nach ihrer Leistung bei der Wiederaufnahme älterer Erwachsener mit dem traditionellen Medicare-Programm, das von der Bundesregierung verwaltet wird. Daten von Medicare Advantage werden derzeit nicht in die Berechnungen einbezogen, die diese Strafen bestimmen.

Dies stellt ein Problem dar, da Medicare-Advantage-Versicherte tendenziell gesünder sind als herkömmliche Medicare-Versicherte. Die Risikoanpassung des Wiederaufnahmestrafenprogramms ist jedoch nicht in der Lage, diese Unterschiede zu erfassen.

Die Forscher stellen also fest, dass die Krankenhausleistung für Krankenhäuser schlechter aussieht, die weniger traditionelle Medicare-Leistungsempfänger und mehr Medicare Advantage-Versicherte behandeln, selbst wenn diese Krankenhäuser dieselben Maßnahmen zur Verhinderung von Wiedereinweisungen ergreifen wie andere Krankenhäuser.

Die Studie, veröffentlicht in JAMA-Netzwerk geöffnetweist darauf hin, dass die Nichteinbeziehung von Medicare Advantage-Daten zu einer ungerechtfertigten Umverteilung von Rückübernahmestrafen in Höhe von fast 300 Millionen US-Dollar pro Jahr auf Krankenhäuser im ganzen Land führt. Das ist mehr als die Hälfte der Gesamtsumme der Wiedereinweisungsstrafen, die jedes Jahr in allen Krankenhäusern anfallen.

Über Strafen wird jedes Jahr öffentlich berichtet und in den Nachrichtenmedien berichtet.

Die Centers for Medicare and Medicaid Services haben eine Regelung erlassen, die es erlaubt, Medicare Advantage-Daten im Programm zu verwenden. Aber selbst wenn es später in diesem Jahr in Kraft tritt, wird es mehrere Jahre lang keine Auswirkungen auf die Krankenhausstrafen haben.

Eine unbeabsichtigte Konsequenz mit schwerwiegenden Folgen

Die Analyse zeigt eine unbeabsichtigte Folge der Überschneidung zweier wichtiger Gesundheitspolitiken der letzten 15 Jahre: den raschen Anstieg der Einschreibungen in Medicare-Pläne und das HRRP, sagt der leitende Autor Geoffrey Hoffman, Ph.D., Professor an der UM School of Nursing und Mitglied des UM Institute for Healthcare Policy and Innovation.

Medicare Advantage hat im letzten Jahrzehnt ein außergewöhnliches Wachstum erlebt, doch die politischen Entscheidungsträger haben die Auswirkungen dieses Wachstums auf die Medicare-Zahlungspolitik, die ausschließlich auf der traditionellen Medicare-Registrierung basiert, noch nicht erkannt. Das Weglassen der Medicare Advantage-Daten verdeutlicht das anhaltende Problem der unzureichenden Messung des Patientenrisikos im Rahmen des Programms zur Reduzierung der Krankenhausrückübernahme, mit erheblichen Auswirkungen auf die Strafen, mit denen Krankenhäuser konfrontiert werden.“

Geoffrey Hoffman, Ph.D., Professor, UM School of Nursing

Als das HRRP 2012 mit der Berechnung der Rückübernahmequoten begann, entschieden sich nur 29 % der älteren Erwachsenen und Menschen mit Behinderungen für Medicare Advantage-Pläne.

Heute sind es 54 %. Aber die Verteilung ist nicht flächendeckend im ganzen Land.

Hoffman und die Hauptautorin Zoey Chopra, MA, kartierten diese Verteilung und teilten mehr als 3.200 Krankenhäuser in fünf Gruppen ein, basierend auf den MA-Einschreibungsraten in 1.486 Landkreisen.

Chopra strebt sowohl einen medizinischen Abschluss an der UM Medical School als auch einen Ph.D. an. in Wirtschaftswissenschaften am UM College of Literature, Science and the Arts. Er ist Stipendiat des Medical Scientist Training Program an der Medizinischen Fakultät.

Unterschiede in Krankenhäusern und Bevölkerungsgruppen

Die Krankenhäuser in den Gebieten mit den höchsten Medicare-Advantage-Anmeldungen waren mit größerer Wahrscheinlichkeit größer, gemeinnützig, lehrorientiert und in städtischen Gebieten gelegen als Krankenhäuser in den Gebieten mit den niedrigsten Medicare-Advantage-Anmeldungen.

Selbst als die Forscher einen Aspekt des Rückübernahme-Strafprogramms berücksichtigten, bei dem Krankenhäuser nur anhand von Gruppen ihrer Vergleichskrankenhäuser beurteilt wurden, stellten sie dennoch fest, dass die Einschreibungsrate für Medicare Advantage von Bedeutung war.

Frühere Studien haben gezeigt, dass ältere Erwachsene, die sich für Medicare Advantage-Pläne entscheiden, tendenziell im jüngeren Anspruchsalter liegen und weniger schwerwiegende Gesundheitsprobleme haben.

Hoffman hat die Migrationsmuster zurück zu traditionellem Medicare bei Erwachsenen untersucht, die sich zuvor für Medicare Advantage-Pläne entschieden hatten, sowie Faktoren, die dazu führen, dass ältere Erwachsene einen Medicare Advantage-Plan für einen anderen Medicare Advantage-Plan oder traditionelles Medicare aufgeben.

Auch wenn das Rückübernahme-Strafprogramm die Strafen auf der Grundlage der Gesundheitsrisiken von Krankenhauspatienten mit den im Programm enthaltenen Erkrankungen anpasst, könnte das Fehlen von Medicare-Advantage-Daten eine Quelle der Verzerrung sein, sagte er.

Gebiete mit mehr Medicare-Advantage-Versicherten könnten am Ende traditionelle Medicare-Versicherte mit einem höheren Risiko haben, da gesündere Versicherte zu Medicare Advantage migrieren. Diese Risikounterschiede können jedoch nicht in den von CMS verwendeten Datenmodellen erfasst werden. Wenn die Strafen des Programms nur auf traditionelle Medicare-Mitglieder basieren, besteht für Krankenhäuser mit mehr Medicare Advantage-Patienten ein höheres, ungerechtfertigtes Risiko von Rückübernahmestrafen.

„Unsere Studie beobachtet eine unbeabsichtigte Folge der Beschränkung des Rückübernahmeprogramms auf traditionelle Medicare-Teilnehmer“, sagte Chopra. „Zum Zeitpunkt der Einführung des HRRP machte dies angesichts der geringeren Einschreibungen und Bedenken hinsichtlich der Genauigkeit der Medicare Advantage-Daten Sinn. Die Einbeziehung der Medicare Advantage-Daten erscheint jedoch jetzt zwingend erforderlich, um unnötige Strafen für Krankenhäuser zu vermeiden, die relativ mehr Privatpatienten behandeln.“

Mögliche Lösungen

Die neue Richtlinie, die später in diesem Jahr in Kraft tritt, wird Medicare Advantage-Daten in die HRRP-Berechnungen von Rückübernahmen einbeziehen, aber Hoffman und Chopra haben Bedenken hinsichtlich der Vollständigkeit der möglicherweise verfügbaren Daten. Risikokodierungs- und Richtlinienunterschiede zwischen Medicare Advantage und traditionellem Medicare könnten auch den Vergleich der Krankenhausleistung erschweren.

Außerdem werden die Strafen auf den Rückübernahmedaten der letzten zwei statt auf drei Jahren basieren. Obwohl durch die Einbeziehung von Medicare Advantage-Daten die für Vergleiche verwendete Datenmenge nahezu verdoppelt wird, könnte diese Änderung angesichts der Bedenken hinsichtlich der Vollständigkeit und Genauigkeit der Daten es dennoch statistisch schwieriger machen, zu erkennen, wie Krankenhäuser es wirklich geschafft haben, die Rückübernahmen so gering wie möglich zu halten, sagte Hoffman.

Sie schlagen vor, dass CMS zusätzlich zu dieser Regel erwägen könnte, den Prozentsatz der Medicare Advantage-Registrierten in der Umgebung oder im Patientenstamm eines Krankenhauses in die Berechnungen für die Rückübernahmerate und mögliche Strafen einzubeziehen.

Die Studie wurde vom National Institute on Aging der National Institutes of Health (RO1AG074944, T32AG000221) finanziert. Die Finanzierung von Chopra erfolgt durch das Population Studies Center am UM Institute for Social Research. Andrew Ryan, Ph.D., von der Brown University ist Mitautor der Studie.

Quellen: