Nachdem der Kongress es versäumt hat, die zahnärztliche Versorgung zu erweitern, erwägt Medicare eine begrenzte Leistungsausweitung

Vorgeschlagene Änderungen der Medicare-Regeln könnten bald den Weg für eine deutliche Ausweitung der von Medicare abgedeckten zahnärztlichen Leistungen ebnen, bleiben aber hinter den umfassenden Vorteilen zurück, die viele demokratische Gesetzgeber befürwortet haben.

Das liegt daran, dass Medicare nach geltendem Recht nur dann eine begrenzte zahnärztliche Versorgung bezahlen kann, wenn diese medizinisch notwendig ist, um eine andere versicherte Krankheit sicher zu behandeln. Im Juli, Beamte vorgeschlagen Hinzufügen von Bedingungen, die die Voraussetzungen erfüllen, und eine öffentliche Stellungnahme einholen. Eventuelle Änderungen könnten im November bekannt gegeben werden und bereits im Januar in Kraft treten.

Die Überprüfung durch die Centers for Medicare & Medicaid Services folgt einem erfolglosen Versuch der Demokraten im Kongress, eine umfassende Medicare-Zahnversicherung für alle Leistungsempfänger zu verabschieden, ein Schritt, der Änderungen im Bundesrecht erfordern würde. Senator Bernie Sanders (I-Vt.) versuchte vergeblich, dies dem letzten großen Gesetz der Demokraten hinzuzufügen, dem Inflation Reduction Act, der im August verabschiedet wurde. Da eine Niederlage unmittelbar bevorzustehen schien, forderten Verbraucher- und Seniorenverbände sowie Dutzende von Gesetzgebern CMS auf, unabhängige Maßnahmen zu ergreifen.

Biana Roykh, stellvertretender Dekan für klinische Angelegenheiten am College of Dental Medicine der Columbia University, bezeichnete den Vorschlag von CMS als „einen Schritt in die richtige Richtung“. Sie warnte jedoch davor, dass damit noch nicht das gesamte Ausmaß der zahnärztlichen Bedürfnisse älterer Menschen abgedeckt sei. „Wir lösen die Probleme nicht im Vorfeld“, indem wir die Ursachen von Zahnkaries bekämpfen, einschließlich mangelnder Routinepflege, sagte sie.

Zu den zahnärztlichen Eingriffen, die Medicare bereits abdeckt, gehören das Drahten von Zähnen zur Reparatur eines gebrochenen Kiefers, eine zahnärztliche Untersuchung vor einer Nierentransplantation und die Extraktion infizierter Zähne vor einer Strahlenbehandlung bei bestimmten Hals- und Kopfkrebsarten.

Wenn ein Patient jedoch eine andere Art von Organtransplantation benötigt, übernimmt Medicare nicht die Beseitigung einer Zahninfektion, damit die Transplantation durchgeführt werden kann. Wenn eine Patientin mit Brustkrebs einen infizierten Zahn hat, übernimmt Medicare die Kosten für Chemotherapie und Bestrahlung, nicht jedoch für die Zahnextraktion, die vor der Behandlung erforderlich ist.

CMS deutete an, welche zahnärztlichen Leistungen abgedeckt werden könnten, indem es um Kommentare dazu bat, ob zusätzliche Organtransplantationen und Herzklappenersatz oder -reparaturen für entsprechende zahnärztliche Untersuchungen und Behandlungen in Frage kommen sollten. Es wurde auch nach Beispielen für „andere Arten von klinischen Szenarien“ gefragt, in denen zahnärztliche Leistungen „im Wesentlichen mit anderen abgedeckten medizinischen Behandlungen zusammenhängen und für den klinischen Erfolg von entscheidender Bedeutung“ wären.

Wenn CMS ausreichende medizinische Beweise erhält, könnten zahnärztliche Leistungen abgedeckt werden, um Infektionen vor Hüft- oder Kniegelenkersatzoperationen zu erkennen und zu beseitigen, sagten Beamte.

Eine Möglichkeit, die CMS ausdrücklich nicht erwähnt, sei die zahnärztliche Versorgung von Diabetespatienten, sagte er Dr. Judith A. Jones, außerordentlicher Professor an der Mercy School of Dentistry der University of Detroit. Medicare übernimmt die Kosten für Insulin und andere Hilfsmittel zur Diabetikerversorgung, nicht jedoch für die damit verbundene zahnärztliche Versorgung. „Die Daten sind wirklich ganz klar, wenn man beispielsweise eine Parodontitis lindert, verbessert sich auch die Blutzuckerkontrolle“, sagte sie. Nach Angaben der Centers for Disease Control and Prevention litten im Jahr 2019 mehr als ein Viertel der Menschen ab 65 Jahren an Diabetes – schätzungsweise 16 Millionen.

CMS erwägt außerdem die Schaffung eines Systems zur Prüfung von Anträgen auf zusätzliche Arten zahnärztlicher Behandlungen, die erforderlich sind, um das Ergebnis anderer abgedeckter medizinischer Versorgung zu verbessern.

Die vorgeschlagenen Änderungen wären besonders wichtig für Patienten, die sich Behandlungen unterziehen, die das Immunsystem schwächen und Zahninfektionen die Möglichkeit geben, sich auszubreiten, sagte Jones. „Wenn man also irgendwo im Körper eine Infektion hat, kann sie sich ausbreiten, wenn man das Immunsystem unterdrückt“, sagte sie.

CMS erwägt eine Ausweitung des Versicherungsschutzes auf zahnärztliche Leistungen, die „untrennbar mit dem Erfolg anderer abgedeckter medizinischer Verfahren verbunden“ sind. Dr. Meena Seshamani, sagte ein stellvertretender CMS-Administrator und Direktor des Center for Medicare in einer Erklärung. Wenn der Vorschlag finalisiert wird, wären auch Medicare Advantage-Pläne erforderlich, um den Versicherungsschutz zu erweitern, sagte sie. Und Medicare-Zusatzversicherungen oder Medigap-Versicherungen müssten den Kostenanteil des Patienten übernehmen.

Beamte sagen, dass die möglichen Änderungen erfolgten, nachdem sie Kritik erhalten hatten, dass die aktuelle Definition der medizinisch notwendigen zahnärztlichen Versorgung zu „restriktiv“ sei, „was zu einer ungleichen Verteilung zahnärztlicher Leistungen für Medicare-Begünstigte führen könnte“, heißt es in dem Vorschlag. Es zitiert auch a Bericht 2021 zum Thema Mundgesundheit vom National Institutes of Health, das herausfand, dass fast drei von fünf älteren Erwachsenen an schweren Parodontitis- oder Zahnfleischerkrankungen leiden. Ältere Erwachsene haben auch die höchsten Zahnkosten aus eigener Tasche.

Führende Zahnpflege-, Patienten- und Seniorenvertretungsorganisationen zusammen mit den Demokraten im Kongress weitgehend unterstützen der Antrag. Gleichzeitig kritisierten sie aber auch dessen Mängel.

„Diese neue Regel erweitert lediglich den Versicherungsschutz, um ihn an die neueste medizinische Literatur und anerkannte Pflegestandards anzupassen“, sagte der Abgeordnete Lloyd Doggett (D-Texas), Vorsitzender des Gesundheitsunterausschusses Ways and Means und der sich für einen umfassenden Versicherungsschutz eingesetzt hat eine Erklärung gegenüber KHN. „Es ist kein Allheilmittel.“

Im Juni, Doggett leitete einen Brief ein unterzeichnet von mehr als 100 Kollegen, die CMS dazu drängen, die zahnmedizinischen Dienstleistungen für bestimmte Erkrankungen zu erweitern. Im Juli, 22 Demokraten im Senat forderte CMS außerdem auf, die zahnärztliche Versorgung auszuweiten.

Der Vorschlag wurde kritisiert, weil er die zahnärztliche Nachsorge vernachlässigt. Die Extraktion infizierter Zähne hat Konsequenzen, selbst wenn sie zur Beseitigung einer Infektion erforderlich ist, die andernfalls eine möglicherweise lebensrettende Behandlung gefährden würde. „Wenn Sie die Zähne entfernen, können Patienten nicht mehr richtig kauen und sich weiterhin richtig ernähren“, sagte Dr. Dave Preble, Chief Strategy Officer der American Dental Association. „Sie haben für den Patienten ein weiteres medizinisches Problem geschaffen.“ Voll- oder Teilprothesen sind von Medicare nicht abgedeckt. Insgesamt unterstützt die ADA den Vorschlag, obwohl sie CMS um weitere Informationen gebeten hat.

Zu den weiteren Details, die noch ausgearbeitet werden müssen, gehört ein großes: „Wie erstatten Sie ordnungsgemäß Dinge, die bisher nicht abgedeckt waren?“ fragte Preble. Er stellte die Frage, wie CMS die Zahlungen der Zahnärzte berechnen würde und ob sie Nebenkosten wie Verbrauchsmaterial, Betriebskosten und Ausrüstung abdecken würden. Die Bedenken der ADA hinsichtlich Medicare-Zahlungen und der Finanzierung zusätzlicher Leistungen gehören zu den Gründen, warum sie die Gesetzgebung für eine umfassendere Deckung nicht unterstützt hat.

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