Eine hochintensive Behandlungsstrategie für Herzinsuffizienz reduziert das Risiko des Todes oder der Wiedereinweisung ins Krankenhaus
Die schnelle Erhöhung der Medikamentendosen nach einem Krankenhausaufenthalt wegen akuter Herzinsuffizienz führte zu einem geringeren Risiko, innerhalb der ersten sechs Monate nach der Entlassung wegen Herzinsuffizienz zu sterben oder erneut aufgenommen zu werden, im Vergleich zur üblichen Behandlung, so eine heute im American Heart vorgestellte wissenschaftliche Forschungspräsentation Association’s Scientific Sessions 2022. Das Treffen, das vom 5. bis 7. November 2022 persönlich in Chicago und virtuell abgehalten wird, ist ein erstklassiger globaler Austausch über die neuesten wissenschaftlichen Fortschritte, Forschungen und evidenzbasierten Aktualisierungen der klinischen Praxis in der Herz-Kreislauf-Wissenschaft.
Jedes Jahr werden weltweit Millionen von Menschen wegen akuter Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert. Innerhalb eines Monats nach der Entlassung aus dem Krankenhaus besteht ein Risiko für eine erneute Krankenhauseinweisung von 20 % und ein Sterberisiko von 5 % sowie ein Risiko für eine erneute Krankenhauseinweisung von 60 % und ein Sterberisiko von 25 % innerhalb eines Jahres nach der Entlassung. Trotz dieses erhöhten Risikos deuten Forschungsergebnisse darauf hin, dass viele Patienten mit Herzinsuffizienz nach der Entlassung aus dem Krankenhaus nicht engmaschig überwacht werden und möglicherweise nicht mit der vollen Dosis aller leitliniengerechten Medikamente behandelt werden.
Die American Heart Association und die European Society of Cardiology empfehlen beide, dass Patienten, die mit akuter Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert werden, optimale Dosen von drei Hauptklassen von Medikamenten gegen Herzinsuffizienz erhalten sollten (Betablocker, Renin-Angiotensin-Hemmer/Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Hemmer und Aldosteron-Hemmer). ) und regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen nach der Entlassung. Die geringe Umsetzung leitliniengerechter medizinischer Therapien ist jedoch seit Jahrzehnten ein großes Problem, und frühere Studien haben ergeben, dass optimale Dosen dieser Medikamente nur bei 1 % der Patienten mit Herzinsuffizienz in den USA verabreicht werden. Einige Studien deuten auch darauf hin, dass Frauen weniger davon betroffen sind wahrscheinlicher als Männer, eine optimale Therapie zu erhalten.“
Alexandre Mebazaa, MD, Ph.D., leitender Forscher der Studie und Professor für Anästhesie und Intensivpflege an der Université de Paris und Vorsitzender der Abteilung für Intensivpflege an der Assistance Publique Hôpitaux de Paris, beide in Paris, Frankreich
Die STRONG-HF-Studie (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization, supported by NT-proBNP testinG, of Heart Failure Therapies) ist die erste Studie, die entwickelt wurde, um Menschen mit Herzinsuffizienz nach der Entlassung aus dem Krankenhaus mit häufigeren Nachsorgeuntersuchungen zu begleiten eine umfassende klinische Untersuchung und Labortests, um zu beurteilen, ob eine schnelle Optimierung oraler Medikamente gegen Herzinsuffizienz die klinischen Ergebnisse verbessert. Die Optimierung der Medikation umfasst die Bereitstellung der maximal empfohlenen Dosis und der am besten verträglichen Kombination der von den Leitlinien empfohlenen Medikamente, um das Risiko von Todesfällen und zusätzlichen Krankenhauseinweisungen zu reduzieren.
Diese multizentrische Studie wurde zwischen 2018 und 2022 an fast 90 Standorten weltweit durchgeführt und umfasste mehr als 1.000 Personen, die wegen akuter Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Die Teilnehmer hatten ein Durchschnittsalter von 63 Jahren, 61 % waren männlich und 77 % waren weiß. Fast 30 % der Patienten hatten Diabetes (mit und ohne Insulinabhängigkeit) und über 40 % hatten Vorhofflimmern.
Die Studienteilnehmer wurden randomisiert und erhielten kurz vor ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus entweder die übliche Pflege (536 Personen) oder eine hochintensive Pflege (542 Personen). Patienten, die in die übliche Versorgungsgruppe aufgenommen wurden, wurden entlassen und gemäß den örtlichen medizinischen Standards behandelt, wobei die Nachsorge und Behandlung von Medikamenten gegen Herzinsuffizienz durch den Hausarzt und/oder Kardiologen des Patienten bereitgestellt wurde. Sie wurden vom Studienteam erstmals 90 Tage nach ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus ausgewertet.
In der Gruppe mit hochintensiver Pflege erhielten die Teilnehmer vor der Entlassung aus dem Krankenhaus zunächst 50 % der maximal empfohlenen Dosis von drei oralen Medikamenten gegen Herzinsuffizienz. Ihre Dosen wurden zwei Wochen nach der Entlassung auf 100 % der empfohlenen Dosis erhöht. Das Studienteam überwachte die Hochintensitätsgruppe in den ersten 6 Wochen genau, um sicherzustellen, dass es sicher war, ihre Dosen zu erhöhen. Sie wurden nach 1, 2, 3 und 6 Wochen mit einer körperlichen Untersuchung und Bluttests zur Messung der Nierenfunktion, der Natrium-, Kalium-, Glukose-, Hämoglobin- und N-terminalen natriuretischen Peptide vom Pro-B-Typ (NT-proBNP) untersucht. ein Marker für Herzinsuffizienz und Staus.
Mebazaa sagte: „Einige Therapien gegen Herzinsuffizienz können unerwünschte Nebenwirkungen wie verringerten Blutdruck, reduzierte Herzfrequenz, Verschlechterung der Nierenfunktion oder erhöhte Flüssigkeitsansammlung verursachen. Wir begannen die Behandlung mit der Hälfte der empfohlenen Dosis jeder der drei Standard-Medikamentenklassen für Herzinsuffizienz während die Patienten noch im Krankenhaus waren, damit wir sicherstellen konnten, dass sie die niedrigeren Dosen vertragen, und um festzustellen, ob es sicher ist, die Dosis jedes Medikaments nach der Entlassung zu erhöhen.“
Die Studie zielte darauf ab, die Todesraten oder wiederholten Krankenhausaufenthalte zwischen den beiden Gruppen 180 Tage nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zu vergleichen.
Eine nach der 90-tägigen Nachbeobachtungszeit durchgeführte Zwischenanalyse ergab, dass die hochintensive Strategie die Ergebnisse im Vergleich zur üblichen Behandlung signifikant verbesserte:
- Eine erneute Aufnahme aufgrund von Herzinsuffizienz oder Tod jeglicher Ursache trat bei 15 % der Personen in der Gruppe mit hochintensiver Versorgung auf, im Vergleich zu 23 % der Patienten in der Gruppe mit Standardversorgung. Dieser Unterschied war statistisch signifikant.
- Blutdruck, Puls, Klasse der New York Heart Association (NYHA) und NT-proBNP-Werte verbesserten sich stärker in der Gruppe mit hochintensiver Pflege.
- Die selbstberichtete Lebensqualität der Patienten verbesserte sich in der Gruppe mit hochintensiver Pflege im Vergleich zur Gruppe mit normaler Pflege signifikant, mit einer durchschnittlich 3,5 Punkte höheren Punktzahl auf einem Fragebogen zur Beurteilung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
- Behandlungsbedingte Nebenwirkungen traten bei 41 % der Gruppe mit hoher Intensität und 29 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf, jedoch waren schwerwiegende unerwünschte Ereignisse ähnlich – 16 % in der Gruppe mit hoher Intensität und 17 % in der Gruppe mit der üblichen Behandlung.
- Tödliche unerwünschte Ereignisse traten bei 4 % der Gruppe mit hoher Intensität und 6 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf.
- Diese Ergebnisse wurden sowohl bei Patienten mit reduzierter als auch erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) beobachtet; Die Ejektionsfraktion ist ein Maß für die Kontraktionsfähigkeit des Herzens.
Nach Überprüfung dieser Ergebnisse empfahl das Daten- und Sicherheitsüberwachungsgremium der Studie eine vorzeitige Beendigung der Studie mit der Begründung, dass es unethisch wäre, die intensive Behandlung sowohl aktuellen als auch zukünftigen Studienteilnehmern vorzuenthalten.
„Die hochintensive Pflegestrategie erforderte durchschnittlich fünf Besuche innerhalb von drei Monaten nach der Entlassung, verglichen mit einem Besuch bei der üblichen Pflege“, sagte Mebazaa. „Andere Studien von angemessener Größe und Aussagekraft haben eine intensive Nachsorge untersucht, es gab jedoch keine Auswirkungen auf die Sterblichkeitsraten oder die Wiedereinweisung ins Krankenhaus. Mehr Nachsorgeuntersuchungen allein scheinen nicht wirksam zu sein, ohne die leitliniengerechten Medikamente schnell auf maximal verträgliche Dosen zu erhöhen.“
Er fügte hinzu: „Patienten in der Intensivpflegegruppe berichteten auch von einer verbesserten Lebensqualität, was darauf hindeutet, dass diese Behandlungsstrategie Vorteile hat, die über Sterblichkeit und Wiedereinweisungen ins Krankenhaus hinausgehen.“
Bei der Studie sind mehrere Einschränkungen zu berücksichtigen, einschließlich der Änderung von 90-tägiger zu 180-tägiger Nachbeobachtung, um die Einschreibung aufgrund der niedrigen Ereignisrate zu erhöhen. Eine statistische Auswertung ergab jedoch, dass die Ergebnisse auch dann gleich sind, wenn Teilnehmer, die sich vor der Änderung angemeldet haben, aus der Analyse entfernt wurden. Zweitens wurde die Studie aufgrund des großen Nutzens für die Teilnehmer in der Gruppe mit hoher Intensität vorzeitig abgebrochen, was darauf hindeutet, dass es unethisch wäre, Patienten weiterhin in die Gruppe der üblichen Versorgung zu bringen. Drittens war diese Studie nicht verblindet, was die Wahrnehmung des Studienteams beeinflusst haben könnte. Viertens wurden die Ursachen für Krankenhauseinweisungen nicht vom gesamten Team untersucht. Und schließlich wurde die Studie konzipiert, bevor eine vierte Klasse von Medikamenten gegen Herzinsuffizienz, Natrium-Glucose-Cotransporter-2 (SGLT-2)-Inhibitoren, zur Behandlung von Herzinsuffizienz zugelassen wurden, und diese Medikamente wurden erst spät in der Studie verwendet und nicht verschrieben die meisten Patienten.
Quelle:
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