Gemifloxacin (Monographie)

Gemifloxacin (Monographie)

Warnung

Schwerwiegende Nebenwirkungen

• Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, wurden mit behindernden und möglicherweise irreversiblen schwerwiegenden Nebenwirkungen (z. B. Sehnenentzündung und Sehnenruptur, periphere Neuropathie, ZNS-Effekte) in Verbindung gebracht, die gemeinsam auftraten. Brechen Sie die Anwendung von Fluorchinolonen, einschließlich Gemifloxacin, sofort ab und vermeiden Sie die Anwendung bei Patienten, bei denen eine dieser schwerwiegenden Nebenwirkungen aufgetreten ist. (Siehe „Warnungen“ unter „Vorsichtsmaßnahmen“.)

• Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, können bei Patienten mit Myasthenia gravis die Muskelschwäche verschlimmern. Bei Patienten mit bekannter Myasthenia gravis in der Vorgeschichte vermeiden.

• Wegen des Risikos schwerwiegender Nebenwirkungen sollte Gemifloxacin zur Behandlung akuter bakterieller Exazerbationen einer chronischen Bronchitis nur dann angewendet werden, wenn keine anderen Behandlungsmöglichkeiten verfügbar sind.

Einführung

Verwendungsmöglichkeiten für Gemifloxacin

Infektionen der Atemwege

Behandlung akuter bakterieller Exazerbationen einer chronischen Bronchitis, die durch anfällige Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae oder Moraxella catarrhalis verursacht wird.

Behandlung einer leichten bis mittelschweren ambulant erworbenen Pneumonie (CAP), die durch anfällige S. pneumoniae (einschließlich multiresistenter Stämme; MDRSP), H. influenzae, M. catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (früher Chlamydia pneumoniae) oder Klebsiella pneumoniae verursacht wird .

Zur Behandlung akuter bakterieller Exazerbationen einer chronischen Bronchitis nur verwenden, wenn keine anderen Behandlungsmöglichkeiten verfügbar sind. Weil systemische Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, mit behindernden und möglicherweise irreversiblen schwerwiegenden Nebenwirkungen (z. B. Sehnenentzündung und Sehnenruptur, periphere Neuropathie, Auswirkungen auf das Zentralnervensystem) in Verbindung gebracht werden, die gemeinsam bei demselben Patienten auftreten können (siehe „Warnhinweise“), und weil es zu akuten bakteriellen Exazerbationen kommt Chronische Bronchitis kann bei manchen Patienten selbstlimitierend verlaufen, das Risiko schwerwiegender Nebenwirkungen überwiegt jedoch den Nutzen von Fluorchinolonen für Patienten mit diesen Infektionen.

Informieren Sie sich über die aktuellen Richtlinien für die klinische Praxis der IDSA unter [Web] Weitere Informationen zur Behandlung von Atemwegsinfektionen finden Sie hier.

Dosierung und Verabreichung von Gemifloxacin

Verwaltung

Mündliche Verabreichung

Einmal täglich unabhängig von den Mahlzeiten oral verabreichen.

Mit reichlich Flüssigkeit einnehmen.

Tabletten unversehrt schlucken; Nicht kauen oder zerdrücken.

Aluminium- oder Magnesiumhaltige Antazida, Nahrungsergänzungsmittel mit Zink oder Eisen (z. B. Multivitamine, Eisensulfat) oder gepufferte Didanosinpräparate mindestens 3 Stunden vor oder 2 Stunden nach Gemifloxacin verabreichen; Gemifloxacin mindestens 2 Stunden vor Sucralfat verabreichen. (Siehe „Spezifische Medikamente“ unter „Wechselwirkungen“.)

Dosierung

Erhältlich als Gemifloxacinmesylat; Dosierung ausgedrückt in Gemifloxacin.

Erwachsene

Infektionen der Atemwege

Akute Exazerbationen einer chronischen Bronchitis

Oral

320 mg einmal täglich für 5 Tage. (Siehe Atemwegsinfektionen unter Verwendungen.)

Leichte bis mittelschwere ambulant erworbene Pneumonie (CAP)

Oral

Bekannte oder vermutete Ursache durch S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae oder C. pneumoniae: 320 mg einmal täglich für 5 Tage.

Bekannte oder vermutete Ursache durch multiresistente S. pneumoniae, K. pneumoniae oder M. catarrhalis: 320 mg einmal täglich für 7 Tage.

Der Hersteller empfiehlt, die Ergebnisse der ersten Sputumkulturen als Orientierungshilfe für klinische Entscheidungen hinsichtlich der Anwendung einer 5- oder 7-Tage-Therapie zu verwenden.

Verschreibungsgrenzen

Erwachsene

Überschreiten Sie nicht die empfohlene Dosierung oder Therapiedauer.

Besondere Populationen

Leberfunktionsstörung

Leichte, mittelschwere oder schwere Leberfunktionsstörung (Child-Pugh-Klasse A, B oder C): Dosisanpassungen sind nicht erforderlich.

Nierenfunktionsstörung

Clcr >40 ml/Minute: Dosierungsanpassungen sind nicht erforderlich.

Clcr ≤40 ml/Minute: Reduzieren Sie die Dosierung einmal täglich auf 160 mg.

Hämodialyse- oder CAPD-Patienten: Reduzieren Sie die Dosierung auf 160 mg einmal täglich. Da Gemifloxacin durch Hämodialyse teilweise entfernt wird, sollte die Dosis nach der Hämodialyse verabreicht werden.

Geriatrische Patienten

Dosierungsanpassungen allein aufgrund des Alters sind nicht erforderlich. Vorsicht ist geboten, da bei geriatrischen Patienten möglicherweise ein erhöhtes Risiko für bestimmte Nebenwirkungen besteht. (Siehe „Geriatrische Anwendung“ unter „Vorsichtsmaßnahmen“.)

Vorsichtsmaßnahmen für Gemifloxacin

Kontraindikationen

• Bekannte Überempfindlichkeit gegen Gemifloxacin, andere Fluorchinolone oder einen der Bestandteile der Formulierung.

Warnungen/Vorsichtsmaßnahmen

Warnungen

Beeinträchtigende und möglicherweise irreversible schwerwiegende Nebenwirkungen

Systemische Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, sind mit behindernden und möglicherweise irreversiblen schwerwiegenden Nebenwirkungen verbunden (z. B. Sehnenentzündung und Sehnenruptur, periphere Neuropathie, ZNS-Effekte), die bei demselben Patienten gleichzeitig auftreten können. Kann innerhalb von Stunden bis Wochen nach Beginn einer systemischen Fluorchinolontherapie auftreten; traten in allen Altersgruppen und bei Patienten ohne vorbestehende Risikofaktoren für solche Nebenwirkungen auf.

Bei den ersten Anzeichen oder Symptomen schwerwiegender Nebenwirkungen ist Gemifloxacin sofort abzusetzen.

Vermeiden Sie systemische Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, bei Patienten, bei denen eine der schwerwiegenden Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Fluorchinolonen aufgetreten ist.

Sehnenentzündung und Sehnenriss

Systemische Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, sind in allen Altersgruppen mit einem erhöhten Risiko für Sehnenentzündungen und Sehnenrupturen verbunden.

Das Risiko, eine Fluorchinolon-assoziierte Tendinitis und einen Sehnenriss zu entwickeln, ist bei älteren Erwachsenen (in der Regel über 60 Jahre), Personen, die gleichzeitig Kortikosteroide erhalten, und Empfänger von Nieren-, Herz- oder Lungentransplantaten erhöht. (Siehe „Geriatrische Anwendung“ unter „Vorsichtsmaßnahmen“.)

Weitere Faktoren, die unabhängig voneinander das Risiko einer Sehnenruptur erhöhen können, sind anstrengende körperliche Aktivität, Nierenversagen und frühere Sehnenerkrankungen wie rheumatoide Arthritis. Bei Patienten, die Fluorchinolone erhielten und keine Risikofaktoren für solche Nebenwirkungen aufwiesen, wurde über Tendinitis und Sehnenruptur berichtet.

Fluorchinolon-assoziierte Tendinitis und Sehnenrupturen betreffen am häufigsten die Achillessehne; auch an Rotatorenmanschette (Schulter), Hand, Bizeps, Daumen und anderen Sehnenstellen berichtet.

Eine Tendinitis oder ein Sehnenriss kann innerhalb von Stunden oder Tagen nach Beginn der Behandlung mit Gemifloxacin oder bis zu mehreren Monaten nach Abschluss der Therapie auftreten und kann beidseitig auftreten.

Setzen Sie Gemifloxacin sofort ab, wenn Schmerzen, Schwellungen, Entzündungen oder ein Sehnenriss auftreten. (Siehe Hinweise für Patienten.)

Vermeiden Sie systemische Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, bei Patienten, bei denen in der Vergangenheit Sehnenerkrankungen aufgetreten sind oder bei denen eine Sehnenentzündung oder ein Sehnenriss aufgetreten ist.

Periphere Neuropathie

Systemische Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, sind mit einem erhöhten Risiko einer peripheren Neuropathie verbunden.

Sensorische oder sensomotorische axonale Polyneuropathie, die kleine und/oder große Axone betrifft und zu Parästhesien, Hypästhesien, Dysästhesien und Schwäche führt, die unter systemischen Fluorchinolonen, einschließlich Gemifloxacin, berichtet wurden. Die Symptome können kurz nach Beginn der Einnahme des Arzneimittels auftreten und bei einigen Patienten irreversibel sein.

Setzen Sie Gemifloxacin sofort ab, wenn Symptome einer peripheren Neuropathie (z. B. Schmerzen, Brennen, Kribbeln, Taubheitsgefühl und/oder Schwäche) auftreten oder andere Empfindungsveränderungen auftreten (z. B. leichte Berührung, Schmerzen, Temperatur, Positionsgefühl, Vibrationsempfindung). (Siehe Hinweise für Patienten.)

Vermeiden Sie systemische Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, bei Patienten, bei denen eine periphere Neuropathie aufgetreten ist.

ZNS-Effekte

Systemische Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, sind mit einem erhöhten Risiko unerwünschter psychiatrischer Wirkungen verbunden, einschließlich toxischer Psychosen, Halluzinationen, Paranoia, Depression, Selbstmordgedanken oder -handlungen, Angstzuständen, Unruhe, Nervosität, Unruhe, Verwirrtheit, Delirium, Orientierungslosigkeit, Aufmerksamkeitsstörungen, Schlaflosigkeit und Gedächtnisstörungen. Diese Nebenwirkungen können nach der ersten Dosis auftreten.

Systemische Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, sind mit einem erhöhten Risiko für Anfälle (Konvulsionen), erhöhten Hirndruck (Pseudotumor cerebri), Benommenheit und Zittern verbunden. Bei Patienten mit ZNS-Störungen (z. B. Epilepsie) oder anderen Risikofaktoren, die zu Krämpfen führen, ist Vorsicht geboten.

Wenn psychiatrische oder andere ZNS-Wirkungen auftreten, ist Gemifloxacin sofort abzusetzen und geeignete Maßnahmen einzuleiten. (Siehe Hinweise für Patienten.)

Verschlimmerung der Myasthenia gravis

Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, haben eine neuromuskuläre Blockierungswirkung und können die Muskelschwäche bei Patienten mit Myasthenia gravis verschlimmern; Tod oder Bedarf an Beatmungsunterstützung gemeldet.

Vermeiden Sie die Anwendung bei Patienten mit bekannter Myasthenia gravis in der Vorgeschichte. (Siehe Hinweise für Patienten.)

Empfindlichkeitsreaktionen

Überempfindlichkeitsreaktionen

Bei Patienten, die Fluorchinolone erhielten, wurde über schwere und gelegentlich tödliche Überempfindlichkeit und/oder anaphylaktische Reaktionen berichtet. Diese Reaktionen können bei der ersten Dosis auftreten.

Einige Überempfindlichkeitsreaktionen gingen mit Herz-Kreislauf-Kollaps, Hypotonie oder Schock, Krampfanfällen, Bewusstlosigkeit, Kribbeln, Angioödemen (z. B. Ödeme oder Schwellungen der Zunge, des Kehlkopfes, des Rachens oder des Gesichts) und Atemwegsobstruktionen (z. B. Bronchospasmus, Kurzatmigkeit) einher , akute Atemnot), Dyspnoe, Urtikaria, Pruritus und andere schwere Hautreaktionen.

Andere schwerwiegende und manchmal tödliche Nebenwirkungen, die im Zusammenhang mit Fluorchinolonen, einschließlich Gemifloxacin, berichtet wurden und möglicherweise mit Überempfindlichkeitsreaktionen zusammenhängen, umfassen eine oder mehrere der folgenden: Fieber, Hautausschlag oder andere schwere dermatologische Reaktionen (z. B. toxische epidermale Nekrolyse, Stevens-Johnson). Syndrom); Vaskulitis, Arthralgie, Myalgie, Serumkrankheit; allergische Pneumonitis; interstitielle Nephritis, akute Niereninsuffizienz oder -versagen; Hepatitis, Gelbsucht, akute Lebernekrose oder -versagen; Anämie (einschließlich hämolytischer und aplastischer), Thrombozytopenie (einschließlich thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura), Leukopenie, Agranulozytose, Panzytopenie und/oder andere hämatologische Wirkungen.

Beim ersten Auftreten von Hautausschlag, Gelbsucht oder anderen Anzeichen einer Überempfindlichkeit ist Gemifloxacin sofort abzusetzen. Leiten Sie je nach Indikation eine geeignete Therapie ein (z. B. Adrenalin, Kortikosteroide, Aufrechterhaltung ausreichender Atemwege und Sauerstoff).

Lichtempfindlichkeitsreaktionen

Bei Fluorchinolonen, einschließlich Gemifloxacin, wurde selten über mittelschwere bis schwere Lichtempfindlichkeits-/Phototoxizitätsreaktionen berichtet.

Phototoxizität kann sich als übertriebene Sonnenbrandreaktion (z. B. Brennen, Erythem, Exsudation, Bläschenbildung, Blasenbildung, Ödem) an Stellen äußern, die der Sonne oder künstlichem ultraviolettem (UV) Licht ausgesetzt sind (normalerweise Gesicht, Hals, Streckseiten der Unterarme, Handrücken).

Das relative Potenzial der verschiedenen Fluorchinolone, Lichtempfindlichkeit/Phototoxizität zu verursachen, ist unklar. Zu den Faktoren, die zur Anfälligkeit für diese unerwünschte Wirkung während der Fluorchinolon-Therapie beitragen, gehören die Hautpigmentierung des Patienten, die Häufigkeit und Dauer der Sonnen- und UV-Licht-Exposition, die Verwendung von Schutzkleidung und Sonnenschutzmitteln, die gleichzeitige Einnahme anderer Arzneimittel sowie Dosierung und Dauer der Fluorchinolon-Therapie.

Vermeiden Sie während der Behandlung mit Gemifloxacin unnötige oder übermäßige Exposition gegenüber Sonnenlicht oder künstlichem UV-Licht (Solarium, UVA/UVB-Behandlung). Wenn sich der Patient im Freien aufhalten muss, sollte er locker sitzende Kleidung tragen, die die Haut vor Sonneneinstrahlung schützt, und andere Sonnenschutzmaßnahmen (Sonnencreme) verwenden.

Setzen Sie Gemifloxacin ab, wenn Lichtempfindlichkeit oder Phototoxizität (sonnenbrandähnliche Reaktion, Hautausschlag) auftritt.

Weitere Warnungen und Vorsichtsmaßnahmen

Risiko eines Aortenaneurysmas und einer Dissektion

Bei Patienten, die systemische Fluorchinolone erhielten, wurde über Rupturen oder Dissektionen von Aortenaneurysmen berichtet. Epidemiologische Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko für ein Aortenaneurysma und eine Dissektion innerhalb von 2 Monaten nach der Anwendung systemischer Fluorchinolone hin, insbesondere bei älteren Patienten. Ursache für dieses erhöhte Risiko nicht identifiziert.

Sofern keine anderen Behandlungsmöglichkeiten bestehen, sollten Sie bei Patienten, die ein Aortenaneurysma haben oder bei denen ein erhöhtes Risiko für ein Aortenaneurysma besteht, keine systemischen Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, anwenden. Dazu gehören ältere Patienten und Patienten mit peripherer atherosklerotischer Gefäßerkrankung, Bluthochdruck oder bestimmten genetischen Erkrankungen (z. B. Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom).

Wenn der Patient Nebenwirkungen meldet, die auf ein Aortenaneurysma oder eine Dissektion hindeuten, ist die Fluorchinolonbehandlung sofort abzusetzen. (Siehe Hinweise für Patienten.)

Verlängerung des QT-Intervalls

Bei einigen Fluorchinolonen, einschließlich Gemifloxacin, wurde über ein verlängertes QT-Intervall berichtet, das zu ventrikulären Arrhythmien, einschließlich Torsades de pointes, führte.

Überschreiten Sie nicht die empfohlene Gemifloxacin-Dosierung, da dies das Risiko einer Verlängerung des QT-Intervalls erhöhen kann, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion.

Vermeiden Sie die Anwendung bei Patienten mit verlängertem QT-Intervall in der Vorgeschichte, bei Patienten mit unkorrigierten Elektrolytstörungen (z. B. Hypokaliämie, Hypomagnesiämie) und bei Patienten, die Antiarrhythmika der Klasse IA (z. B. Chinidin, Procainamid) oder III (z. B. Amiodaron, Sotalol) erhalten .

Bei Patienten, die andere Arzneimittel erhalten, die das QT-Intervall verlängern (z. B. Cisaprid), ist Vorsicht geboten [available in US only under limited-access protocol]Erythromycin, Antipsychotika, trizyklische Antidepressiva) und bei Patienten mit anhaltenden proarrhythmischen Erkrankungen, wie klinisch bedeutsamer Bradykardie oder akuter Myokardischämie.

Bei geriatrischen Patienten kann das Risiko einer Verlängerung des QT-Intervalls erhöht sein. (Siehe „Geriatrische Anwendung“ unter „Vorsichtsmaßnahmen“.)

Hypoglykämie oder Hyperglykämie

Systemische Fluorchinolone sind mit Veränderungen der Blutzuckerkonzentration verbunden, einschließlich symptomatischer Hypoglykämie und Hyperglykämie. Blutzuckerstörungen während einer Fluorchinolon-Therapie traten üblicherweise bei Patienten mit Diabetes mellitus auf, die ein orales Antidiabetikum (z. B. Glyburid) oder Insulin erhielten.

Bei einigen systemischen Fluorchinolonen wurden schwere Fälle von Hypoglykämie mit Koma oder Tod gemeldet. Obwohl die meisten gemeldeten Fälle von hypoglykämischem Koma Patienten mit Risikofaktoren für Hypoglykämie betrafen (z. B. höheres Alter, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, gleichzeitige Anwendung von Antidiabetika). [especially sulfonylureas]), einige betrafen Patienten, die ein Fluorchinolon erhielten, nicht an Diabetes litten und kein orales Antidiabetikum oder Insulin erhielten.

Überwachen Sie die Blutzuckerkonzentration sorgfältig, wenn bei Patienten mit Diabetes mellitus, die Antidiabetika erhalten, systemische Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, angewendet werden.

Wenn eine hypoglykämische Reaktion auftritt, brechen Sie die Gabe von Fluorchinolonen ab und beginnen Sie sofort mit einer geeigneten Therapie. (Siehe Hinweise für Patienten.)

Dermatologische Reaktionen

Es wurde über Ausschlag (makulopapulär, urtikariell) berichtet; Etwa 7–10 % der Fälle von Hautausschlag wurden als schwerwiegend beschrieben.

Hautausschläge wurden am häufigsten bei Patienten unter 40 Jahren (insbesondere Frauen), bei Frauen unter Hormonersatztherapie und bei Patienten, die Gemifloxacin über einen Zeitraum von mehr als 7 Tagen erhielten, berichtet (obwohl dies bei Männern ≥ 40 Jahren nicht offensichtlich war).

Wenn sich ein Hautausschlag oder eine Urtikaria entwickelt, brechen Sie Gemifloxacin ab. (Siehe „Überempfindlichkeitsreaktionen“ unter „Vorsichtsmaßnahmen“.)

Auswirkungen auf den Bewegungsapparat

Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, verursachen bei unreifen Tieren verschiedener Arten Arthropathie und Osteochondrose. Bei jugendlichen Hunden wurde über eine Degeneration des Gelenkknorpels berichtet, bei ausgewachsenen Hunden jedoch nicht. (Siehe „Anwendung bei Kindern“ unter „Vorsichtsmaßnahmen“.)

C. difficile-assoziierter Durchfall und Kolitis

Die Behandlung mit Antiinfektiva verändert die normale Dickdarmflora und kann ein übermäßiges Wachstum von Clostridioides difficile (früher bekannt als Clostridium difficile) ermöglichen. C. difficile-Infektion (CDI) und C. difficile-assoziierte Diarrhoe und Kolitis (CDAD; auch bekannt als Antibiotika-assoziierte Diarrhoe und Kolitis oder pseudomembranöse Kolitis), die bei fast allen Antiinfektiva, einschließlich Gemifloxacin, beobachtet wurden und deren Schweregrad von mild reichen kann Durchfall bis hin zur tödlichen Kolitis. C. difficile produziert die Toxine A und B, die zur Entwicklung von CDAD beitragen; Hypertoxin-produzierende Stämme von C. difficile sind mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden, da sie möglicherweise auf Antiinfektiva nicht ansprechen und eine Kolektomie erforderlich sein kann.

Erwägen Sie CDAD, wenn während oder nach der Therapie Durchfall auftritt, und behandeln Sie ihn entsprechend. Eine sorgfältige Anamnese ist erforderlich, da CDAD erst 2 Monate oder länger nach Absetzen der antiinfektiösen Therapie auftreten kann.

Wenn CDAD vermutet oder bestätigt wird, sollten Antiinfektiva, die nicht gegen C. difficile gerichtet sind, so schnell wie möglich abgesetzt werden. Behandeln Sie die Behandlung mit einer geeigneten antiinfektiösen Therapie gegen C. difficile (z. B. Vancomycin, Fidaxomicin, Metronidazol), einer unterstützenden Therapie (z. B. Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement, Proteinergänzung) und einer chirurgischen Untersuchung, je nach klinischer Indikation.

Auswahl und Einsatz von Antiinfektiva

Zur Behandlung akuter bakterieller Exazerbationen einer chronischen Bronchitis nur verwenden, wenn keine anderen Behandlungsmöglichkeiten verfügbar sind. Da Gemifloxacin wie andere systemische Fluorchinolone mit behindernden und möglicherweise irreversiblen schwerwiegenden Nebenwirkungen (z. B. Sehnenentzündung und Sehnenruptur, periphere Neuropathie, Auswirkungen auf das Zentralnervensystem) in Verbindung gebracht wird, die gemeinsam bei demselben Patienten auftreten können, überwiegt das Risiko schwerwiegender Nebenwirkungen den Nutzen Patienten mit diesen Infektionen.

Berücksichtigen Sie bei der Verschreibung eines Fluorchinolons die potenziellen Vorteile und Risiken für den einzelnen Patienten. Die meisten Patienten vertragen die Medikamente, aber selten können schwerwiegende Nebenwirkungen (z. B. ZNS-Effekte, QT-Verlängerung, C. difficile-assoziierter Durchfall und Kolitis, Schäden an Leber, Nieren oder Knochenmark, Veränderungen der Glukosehomöostase) auftreten.

Um die Entwicklung arzneimittelresistenter Bakterien zu reduzieren und die Wirksamkeit von Gemifloxacin und anderen antibakteriellen Mitteln aufrechtzuerhalten, sollte es nur zur Behandlung oder Vorbeugung von Infektionen verwendet werden, bei denen nachgewiesen wurde oder der starke Verdacht besteht, dass sie durch anfällige Bakterien verursacht werden.

Berücksichtigen Sie bei der Auswahl oder Änderung einer antiinfektiösen Therapie die Ergebnisse von Kultur- und In-vitro-Empfindlichkeitstests. Liegen solche Daten nicht vor, sollten bei der Auswahl von Antiinfektiva für die empirische Therapie lokale Epidemiologie und Anfälligkeitsmuster berücksichtigt werden.

Informationen zu Testmethoden und Qualitätskontrollstandards für In-vitro-Empfindlichkeitstests antibakterieller Wirkstoffe sowie spezifische, von der FDA anerkannte Interpretationskriterien für solche Tests finden Sie unter [Web].

Spezifische Populationen

Schwangerschaft

Die verfügbaren Daten zur Anwendung bei schwangeren Frauen reichen nicht aus, um Hinweise auf ein arzneimittelbedingtes Risiko für Fehlgeburten, schwerwiegende Geburtsfehler und/oder unerwünschte Folgen für Mutter oder Fötus zu geben.

Tierstudien zufolge kann Gemifloxacin den Fötus schädigen. Die Verabreichung von Gemifloxacin an trächtige Mäuse oder Kaninchen führte zu embryofetaler Toxizität bei Expositionen, die zwei- bzw. dreimal so hoch waren wie die menschliche Exposition, die bei der empfohlenen Höchstdosis angegeben wurde.

Informieren Sie schwangere Frauen über ein mögliches Risiko für den Fötus.

Stillzeit

Es ist nicht bekannt, ob Gemifloxacin in die Muttermilch übergeht, die Milchproduktion beeinflusst oder das gestillte Kind beeinträchtigt. Wird bei Ratten in die Milch abgegeben.

Berücksichtigen Sie die Entwicklungs- und Gesundheitsvorteile des Stillens sowie den klinischen Bedarf der Mutter an Gemifloxacin. Berücksichtigen Sie auch mögliche nachteilige Auswirkungen des Arzneimittels oder einer zugrunde liegenden Erkrankung der Mutter auf gestillte Säuglinge.

Pädiatrische Verwendung

Sicherheit und Wirksamkeit von Gemifloxacin bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren sind nicht erwiesen.

Wie andere Fluorchinolone verursacht Gemifloxacin bei Jungtieren Arthropathie und Osteochondrose. (Siehe Auswirkungen auf den Bewegungsapparat unter „Vorsichtsmaßnahmen“.)

Laut AAP kann die Verwendung eines systemischen Fluorchinolons bei Kindern unter 18 Jahren unter bestimmten Umständen gerechtfertigt sein, wenn es keine sicheren und wirksamen Alternativen gibt und das Arzneimittel nachweislich wirksam ist.

Geriatrische Verwendung

Keine allgemeinen Unterschiede in der Sicherheit oder Wirksamkeit im Vergleich zu jüngeren Erwachsenen.

Das Risiko schwerer Sehnenerkrankungen, einschließlich Sehnenrupturen, ist bei älteren Erwachsenen (in der Regel über 60 Jahre) erhöht. Dieses Risiko ist bei Patienten, die gleichzeitig Kortikosteroide erhalten, noch erhöht. (Siehe „Tendinitis und Sehnenruptur“ unter „Vorsichtsmaßnahmen“.) Bei älteren Erwachsenen ist Vorsicht geboten, insbesondere bei solchen, die gleichzeitig Kortikosteroide erhalten.

Bei geriatrischen Patienten kann das Risiko eines Aortenaneurysmas und einer Dissektion erhöht sein. (Siehe „Risiko eines Aortenaneurysmas und einer Dissektion“ unter „Vorsichtsmaßnahmen“.)

Bei geriatrischen Patienten kann das Risiko einer Verlängerung des QT-Intervalls erhöht sein. (Siehe „Verlängerung des QT-Intervalls“ unter „Vorsichtsmaßnahmen“.)

Leberfunktionsstörung

Serumkonzentrationen und AUC können erhöht sein; Dosisanpassungen sind nicht erforderlich.

Nierenfunktionsstörung

Verminderte renale Clearance und verlängerte Halbwertszeit; Reduzieren Sie die Dosierung bei Erwachsenen mit Clcr ≤ 40 ml/Minute. (Siehe Nierenfunktionsstörung unter Dosierung und Anwendung.)

Häufige Nebenwirkungen

Auswirkungen auf den Gastrointestinaltrakt (Durchfall, Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen), Hautausschlag, Kopfschmerzen, Schwindel.

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Hemmt CYP-Isoenzyme nicht und wird nicht durch sie metabolisiert. Pharmakokinetische Wechselwirkungen mit Arzneimitteln, die durch CYP-Isoenzyme metabolisiert werden, sind unwahrscheinlich.

Medikamente, die das QT-Intervall verlängern

Mögliche pharmakologische Wechselwirkung (additive Wirkung auf die Verlängerung des QT-Intervalls). Vermeiden Sie die Anwendung bei Patienten, die Antiarrhythmika der Klasse IA (z. B. Chinidin, Procainamid) oder III (z. B. Amiodaron, Sotalol) erhalten. Bei Patienten, die andere Arzneimittel erhalten, die das QT-Intervall verlängern (z. B. Cisaprid), ist Vorsicht geboten [available in US only under limited-access protocol], Erythromycin, Antipsychotika, trizyklische Antidepressiva). (Siehe „Verlängerung des QT-Intervalls“ unter „Vorsichtsmaßnahmen“.)

Spezifische Medikamente

Arzneimittel	Interaktion	Kommentare
Antazida (aluminium- oder Magnesiumhaltig)	Verminderte Absorption von Gemifloxacin	Verabreichen Sie Antazida, die Aluminium oder Magnesium enthalten, mindestens 3 Stunden vor oder 2 Stunden nach Gemifloxacin
Antazida (kalziumhaltig); Kalziumpräparate	Keine klinisch wichtigen pharmakokinetischen Wechselwirkungen
Antikoagulanzien, oral (Warfarin)	Erhöhte PT, INR und/oder Blutungen wurden gemeldet	Überwachen Sie PT, INR oder andere geeignete Gerinnungstests genau Bedenken Sie, dass Infektionskrankheiten und der damit einhergehende Entzündungsprozess, das Alter und der allgemeine Zustand des Patienten ebenfalls Risikofaktoren für eine erhöhte Antikoagulationsaktivität sind
Cimetidin	Leicht erhöhte Gemifloxacin-Konzentrationen	Wird nicht als klinisch relevant angesehen
Kortikosteroide	Erhöhtes Risiko einer Sehnenentzündung oder eines Sehnenrisses, insbesondere bei Patienten über 60 Jahren	Gleichzeitig mit Vorsicht verwenden
Didanosin	Verminderte Gemifloxacin-Absorption bei Verwendung mit gepufferten Didanosin-Präparaten	Verabreichen Sie gepuffertes Didanosin (pädiatrische orale Lösung gemischt mit Antazida) mindestens 3 Stunden vor oder 2 Stunden nach Gemifloxacin
Digoxin	Keine Hinweise auf eine Auswirkung auf die Pharmakokinetik von Digoxin
Östrogene/Gestagene	Orale Kontrazeptiva, die Ethinylestradiol und Levonorgestrel enthalten: Möglicherweise verringerte Gemifloxacin-Konzentrationen; Kein Einfluss auf die Pharmakokinetik von Ethinylestradiol und Levonorgestrel	Wird nicht als klinisch relevant angesehen
Eisenpräparate	Verminderte Aufnahme von Gemifloxacin	Eisensulfat und eisenhaltige Nahrungsergänzungsmittel mindestens 3 Stunden vor oder 2 Stunden nach Gemifloxacin verabreichen
Multivitamine und Mineralstoffzusätze	Verminderte Absorption von Gemifloxacin	Verabreichen Sie Nahrungsergänzungsmittel, die Eisen, Magnesium, Zink oder andere Metallkationen enthalten, mindestens 3 Stunden vor oder 2 Stunden nach Gemifloxacin
Omeprazol	Leicht erhöhte Gemifloxacin-Konzentrationen	Wird nicht als klinisch relevant angesehen
Probenecid	Verminderte Gemifloxacin-Clearance, was zu erhöhten Gemifloxacin-Konzentrationen und Halbwertszeit führt
Sucralfat	Verminderte Gemifloxacin-Absorption	Gemifloxacin mindestens 2 Stunden vor Sucralfat verabreichen
Theophyllin	Keine Hinweise auf eine Auswirkung auf die Pharmakokinetik von Theophyllin

Pharmakokinetik von Gemifloxacin

Absorption

Bioverfügbarkeit

Ungefähr 71 %.

Wird schnell aus dem Magen-Darm-Trakt resorbiert; Spitzenplasmakonzentrationen werden innerhalb von 0,5–2 Stunden erreicht.

Steady State wird am dritten Tag der einmal täglichen Gabe erreicht.

Essen

Die Verabreichung einer 320-mg-Dosis mit einem standardmäßigen fettreichen Frühstück (2 in Butter gekochte Eier, 2 Streifen Speck, Rösti, 2 Scheiben Toast mit Butter, 300 ml Vollmilch) reduziert die maximale Plasmakonzentration und die AUC um 12 % jeweils 3 %; Diese Verringerung der systemischen Exposition wird als klinisch nicht bedeutsam angesehen.

Verteilung

Ausmaß

Nach oraler Verabreichung weit verbreitet in Körpergewebe und -flüssigkeiten, einschließlich Lungengewebe und -flüssigkeiten.

Wird bei Ratten in die Milch abgegeben; Es ist nicht bekannt, ob es in die Muttermilch übergeht.

Plasmaproteinbindung

60–70 %.

Beseitigung

Stoffwechsel

Wird in begrenztem Umfang in der Leber metabolisiert. Wird nicht durch CYP-Isoenzyme metabolisiert.

Eliminierungsroute

Eliminiert durch renale und nichtrenale Mechanismen.

Nach einer oralen Dosis wurden 36 % der Dosis im Urin ausgeschieden und 61 % als unveränderter Wirkstoff und Metaboliten mit den Fäzes ausgeschieden.

Halbwertszeit

7 Stunden (Bereich 4–12 Stunden).

Besondere Populationen

Leberfunktionsstörung: Die maximalen Plasmakonzentrationen stiegen bei Erwachsenen mit leichter bis mittelschwerer Leberfunktionsstörung (Child-Pugh-Klasse A oder B) um 25 % und bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung (Child-Pugh-Klasse C) um 41 %; keine wesentliche Änderung der Plasmahalbwertszeit. Erhöhte Serumkonzentrationen werden nicht als klinisch relevant angesehen.

Nierenfunktionsstörung: Verminderte Clearance und verlängerte Halbwertszeit.

Geriatrische Patienten: Die Pharmakokinetik bei Erwachsenen wird nicht vom Alter beeinflusst.

Stabilität

Lagerung

Oral

Tablets

25°C (kann 15–30°C ausgesetzt werden). Vor Licht schützen.

Aktionen und Spektrum

• Normalerweise bakterizid.

• Wie andere Fluorchinolone hemmt Gemifloxacin die bakterielle DNA-Gyrase und Topoisomerase IV.

• Das Wirkungsspektrum umfasst grampositive aerobe Bakterien, einige gramnegative aerobe Bakterien und einige andere Organismen (z. B. Chlamydophila, Mykoplasmen).

• In vitro aktiver als einige andere Fluorchinolone gegen S. pneumoniae, aber in vitro weniger aktiv als Ciprofloxacin gegen viele Enterobacteriaceae und Pseudomonas aeruginosa.

• Grampositive Aerobier: Aktiv in vitro und bei klinischen Infektionen gegen S. pneumoniae (einschließlich penicillinresistenter und multiresistenter Stämme). Auch in vitro aktiv gegen Staphylococcus aureus (Oxacillin-empfindlich). [methicillin-susceptible] (nur Stämme) und S. pyogenes (β-hämolytische Streptokokken der Gruppe A).

• Gramnegative Aerobier: Aktiv in vitro und bei klinischen Infektionen gegen H. influenzae, H. parainfluenzae, K. pneumoniae und M. catarrhalis. Auch in vitro aktiv gegen einige Stämme von Acinetobacter, K. oxytoca, Legionella pneumophila und Proteus vulgaris.

• Andere Organismen: Aktiv in vitro und bei klinischen Infektionen gegen C. pneumoniae und M. pneumoniae. Hat in vitro eine gewisse Aktivität gegen Mycobacterium tuberculosis, ist jedoch deutlich weniger aktiv gegen Mycobakterien als einige andere Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin).

• Eine Resistenz gegen Fluorchinolone kann aufgrund von Mutationen in der DNA-Gyrase und/oder Topoisomerase IV auftreten. Wie bei anderen Fluorchinolonen entwickelt sich eine Resistenz gegen Gemifloxacin langsam über mehrstufige Mutationen und Efflux.

• S. pneumoniae mit Mutationen sowohl in der DNA-Gyrase als auch in der Topoisomerase IV (Doppelmutanten) sind gegen die meisten Fluorchinolone resistent. Obwohl die klinische Bedeutung unbekannt ist, können einige S. pneumoniae mit Doppelmutanten in vitro anfällig für Gemifloxacin sein.

• Zwischen Gemifloxacin und anderen Fluorchinolonen kommt es zu einer gewissen Kreuzresistenz.

Beratung für Patienten

• Weisen Sie die Patienten an, vor Beginn der Gemifloxacin-Therapie und bei jedem Nachfüllen des Rezepts die Patienteninformationen des Herstellers (Medikamentenleitfaden) zu lesen.

• Weisen Sie die Patienten darauf hin, dass Antibiotika (einschließlich Gemifloxacin) nur zur Behandlung bakterieller Infektionen und nicht zur Behandlung viraler Infektionen (z. B. Erkältungen) eingesetzt werden sollten.

• Es ist wichtig, die Therapie vollständig abzuschließen, auch wenn Sie sich nach ein paar Tagen besser fühlen.

• Weisen Sie die Patienten darauf hin, dass das Auslassen von Dosen oder das Nichtabschließen der gesamten Therapie die Wirksamkeit beeinträchtigen und die Wahrscheinlichkeit erhöhen kann, dass Bakterien Resistenzen entwickeln und in Zukunft nicht mehr mit Gemifloxacin oder anderen antibakteriellen Mitteln behandelt werden können.

• Kann unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden, sollte jedoch mit reichlich Flüssigkeit eingenommen werden.

• Wichtigkeit der Einnahme von Gemifloxacin mindestens 2 Stunden vor oder 3 Stunden nach Multivitaminpräparaten, die Eisen, Magnesium oder Zink enthalten; Aluminium- oder Magnesiumhaltige Antazida; oder gepuffertes Didanosin (orale Lösung für Kinder, gemischt mit Antazidum). Es ist wichtig, Gemifloxacin mindestens 2 Stunden vor Sucralfat einzunehmen.

• Informieren Sie die Patienten darüber, dass systemische Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, mit behindernden und möglicherweise irreversiblen schwerwiegenden Nebenwirkungen (z. B. Sehnenentzündung und Sehnenruptur, periphere Neuropathie, ZNS-Effekte) in Verbindung gebracht werden, die bei demselben Patienten gleichzeitig auftreten können. Raten Sie den Patienten, Gemifloxacin sofort abzusetzen und sich an einen Arzt zu wenden, wenn sie Anzeichen oder Symptome schwerwiegender Nebenwirkungen bemerken (z. B. ungewöhnliche Gelenk- oder Sehnenschmerzen, Muskelschwäche, ein Kribbeln oder Stechen, Taubheitsgefühl in Armen oder Beinen). , Verwirrtheit, Halluzinationen) während der Einnahme des Arzneimittels. Empfehlen Sie Patienten, bei Fragen oder Bedenken mit einem Arzt zu sprechen.

• Informieren Sie die Patienten darüber, dass systemische Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, in allen Altersgruppen mit einem erhöhten Risiko für Sehnenentzündungen und Sehnenrupturen verbunden sind und dass dieses Risiko bei Erwachsenen über 60 Jahren, Personen, die Kortikosteroide erhalten, und Empfängern von Nieren-, Herz- oder Lungentransplantaten erhöht ist . Es ist wichtig, sich beim ersten Anzeichen einer Sehnenentzündung oder eines Sehnenrisses (z. B. Schmerzen, Schwellung oder Entzündung einer Sehne oder Schwäche oder Unfähigkeit, ein Gelenk zu benutzen) auszuruhen und auf Sport zu verzichten und das Medikament sofort abzusetzen und einen Arzt zu kontaktieren. (Siehe „Tendinitis und Sehnenriss“ unter „Vorsichtsmaßnahmen“.)

• Informieren Sie die Patienten darüber, dass unter systemischen Fluorchinolonen, einschließlich Gemifloxacin, über periphere Neuropathien berichtet wurde und dass die Symptome kurz nach Beginn der Behandlung auftreten und irreversibel sein können. Es ist wichtig, Gemifloxacin sofort abzusetzen und einen Arzt zu kontaktieren, wenn Symptome einer peripheren Neuropathie (z. B. Schmerzen, Brennen, Kribbeln, Taubheitsgefühl und/oder Schwäche) auftreten.

• Informieren Sie die Patienten darüber, dass systemische Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, mit ZNS-Wirkungen (z. B. Krämpfe, Schwindel, Benommenheit, erhöhter Hirndruck, Zittern, Unruhe, Benommenheit, Verwirrtheit, Halluzinationen) in Verbindung gebracht werden, die nach der ersten Dosis auftreten können. Es ist wichtig, den Arzt über jegliche Vorgeschichte von Krämpfen, Krampfanfällen oder Epilepsie zu informieren, bevor mit der Therapie mit dem Medikament begonnen wird.

• Weisen Sie die Patienten darauf hin, dass Gemifloxacin Schwindel und Benommenheit verursachen kann; Warnen Sie Patienten davor, sich an Aktivitäten zu beteiligen, die geistige Aufmerksamkeit und motorische Koordination erfordern (z. B. Führen eines Fahrzeugs, Bedienen von Maschinen), bis die Auswirkungen des Arzneimittels auf die Person bekannt sind.

• Weisen Sie die Patienten darauf hin, dass systemische Fluorchinolone, einschließlich Gemifloxacin, die Symptome einer Myasthenia gravis verschlimmern können; Es ist wichtig, den Arzt über jede Vorgeschichte von Myasthenia gravis zu informieren. Es ist wichtig, sofort einen Arzt zu kontaktieren, wenn Symptome einer Muskelschwäche, einschließlich Atembeschwerden, auftreten.

• Informieren Sie die Patienten darüber, dass Gemifloxacin bereits nach der ersten Dosis mit Überempfindlichkeitsreaktionen (einschließlich anaphylaktischer Reaktionen) verbunden sein kann. Es ist wichtig, Gemifloxacin sofort abzusetzen und beim ersten Anzeichen von Hautausschlag, Gelbsucht oder anderen Anzeichen einer Überempfindlichkeit einen Arzt zu kontaktieren.

• Weisen Sie den Patienten darauf hin, dass Gemifloxacin mit Hautausschlag oder Nesselsucht in Verbindung gebracht wird und dass Hautausschlag am häufigsten bei Patienten unter 40 Jahren (insbesondere Frauen), bei Frauen, die eine Hormonersatztherapie erhalten, und bei Patienten, die Gemifloxacin über einen Zeitraum von mehr als 5 Tagen erhalten (insbesondere bei Gabe), auftritt für >7 Tage). Es ist wichtig, Gemifloxacin abzusetzen und einen Arzt zu informieren, wenn ein Hautausschlag auftritt.

• Informieren Sie die Patienten darüber, dass bei Patienten, die Fluorchinolone erhalten, nach Sonnen- oder UV-Lichtexposition über Lichtempfindlichkeits-/Phototoxizitätsreaktionen berichtet wurde. Es ist wichtig, die Exposition gegenüber Sonnenlicht oder künstlichem UV-Licht (z. B. Solarium, UVA/UVB-Behandlung) zu vermeiden oder zu minimieren und Schutzmaßnahmen (z. B. Tragen locker sitzender Kleidung, Sonnenschutzmittel) zu ergreifen, wenn man sich während der Gemifloxacin-Therapie im Freien befindet. Es ist wichtig, Gemifloxacin abzusetzen und einen Arzt zu kontaktieren, wenn eine sonnenbrandähnliche Reaktion oder ein Hautausschlag auftritt.

• Informieren Sie die Patienten darüber, dass systemische Fluorchinolone das Risiko eines Aortenaneurysmas und einer Dissektion erhöhen können. Es ist wichtig, den Arzt über Aneurysmen, Verstopfungen oder Verhärtungen der Arterien in der Vorgeschichte, Bluthochdruck oder genetische Erkrankungen wie das Marfan-Syndrom oder das Ehlers-Danlos-Syndrom zu informieren. Raten Sie den Patienten, sofort einen Arzt aufzusuchen, wenn sie plötzliche, starke und anhaltende Schmerzen im Magen, in der Brust oder im Rücken verspüren.

• Weisen Sie den Patienten darauf hin, dass Gemifloxacin das QT-Intervall verlängern kann und bei Patienten, die Antiarrhythmika der Klasse IA (z. B. Chinidin, Procainamid) oder Klasse III (z. B. Amiodaron, Sotalol) erhalten, vermieden werden sollte. Bei Patienten, die andere QT-verlängernde Arzneimittel erhalten, sollte Gemifloxacin mit Vorsicht angewendet werden Intervall (z. B. Cisaprid). [available in US only under limited-access protocol]Erythromycin, Antipsychotika, trizyklische Antidepressiva).

• Es ist wichtig, den Arzt über die persönliche oder familiäre Vorgeschichte von QT-Intervallverlängerungen oder proarrhythmischen Zuständen (z. B. Hypokaliämie, Bradykardie, kürzlich aufgetretene Myokardischämie) zu informieren. Es ist wichtig, einen Arzt zu informieren, wenn Herzklopfen oder Ohnmachtsanfälle auftreten.

• Informieren Sie die Patienten darüber, dass bei der systemischen Anwendung von Fluorchinolonen bei einigen Patienten, die Antidiabetika erhielten, Hypoglykämien auftraten. Raten Sie Patienten mit Diabetes mellitus, die orale Antidiabetika oder Insulin erhalten, Gemifloxacin abzusetzen und sich an einen Arzt zu wenden, wenn bei ihnen Hypoglykämie oder Symptome einer Hypoglykämie auftreten.

• Weisen Sie die Patienten darauf hin, dass Durchfall ein häufiges Problem ist, das durch Antiinfektiva verursacht wird und in der Regel nach Absetzen des Arzneimittels verschwindet. Es ist wichtig, einen Arzt zu kontaktieren, wenn während oder noch 2 Monate oder länger nach der letzten Dosis wässriger und blutiger Stuhl (mit oder ohne Magenkrämpfe und Fieber) auftritt.

• Es ist wichtig, den Arzt über bestehende oder geplante Begleittherapien zu informieren, einschließlich verschreibungspflichtiger und rezeptfreier Arzneimittel (z. B. Arzneimittel, die das QT-Intervall beeinflussen können, Warfarin) sowie über etwaige Begleiterkrankungen.

• Es ist wichtig, dass Frauen Ärzte informieren, wenn sie schwanger sind, eine Schwangerschaft planen oder stillen möchten.

• Es ist wichtig, Patienten über andere wichtige Vorsichtsinformationen zu informieren. (Siehe Vorsichtsmaßnahmen.)

Vorbereitungen

Hilfsstoffe in handelsüblichen Arzneimittelzubereitungen können bei manchen Personen klinisch bedeutsame Wirkungen haben; Einzelheiten finden Sie auf der jeweiligen Produktkennzeichnung.

Informationen zu Engpässen bei einem oder mehreren dieser Präparate finden Sie im ASHP Drug Shortages Resource Center.

* Erhältlich bei einem oder mehreren Herstellern, Händlern und/oder Umpackern unter generischem (nicht geschütztem) Namen

Gemifloxacinmesylat

Routen	Darreichungsformen	Stärken	Markennamen	Hersteller
Oral	Tabletten, filmbeschichtet	320 mg (Gemifloxacin)*	Faktisch	Merus
			Gemifloxacinmesylat-Tabletten

AHFS DI Essentials™. © Copyright 2024, Ausgewählte Änderungen 2. September 2019. American Society of Health-System Pharmacists, Inc., 4500 East-West Highway, Suite 900, Bethesda, Maryland 20814.

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