Warum die kardiologische Beurteilung nach einer nichtkardialen Operation wichtig ist

Viele postoperative Herzverletzungen bleiben unbemerkt, aber der Rat eines Kardiologen kann das Ergebnis verändern.

Studie: Perioperativer Myokardinfarkt/-verletzung nach nicht-kardialer Operation: Zusammenhang zwischen kardiologischer Beurteilung und Ergebnissen. Bildnachweis: PeopleImages/Shutterstock.com

In einer kürzlich veröffentlichten Studie in der Europäisches HerzjournalForscher analysierten Daten von mehr als 1.000 Patienten, die eine perioperative Myokardschädigung entwickelten, um die potenziellen Mortalitätsvorteile zu erklären, die sich aus der Einbeziehung eines Kardiologen in nichtkardiale Eingriffe ergeben, insbesondere bei Hochrisikopatienten.

Studienergebnisse zeigten, dass Kardiologen die Ergebnisse erheblich verbessern können. Bei Patienten, die eine formelle Untersuchung durch einen Kardiologen erhielten, war das Risiko schwerwiegender kardialer Ereignisse um 46 % und das Risiko, innerhalb eines Jahres aus irgendeinem Grund zu sterben, um 35 % geringer als bei Patienten, die ausschließlich vom Operationsteam behandelt wurden. Diese Ergebnisse unterstreichen die dringende Notwendigkeit einer interdisziplinären Zusammenarbeit in der modernen chirurgischen Versorgung.

Warum postoperative Herzschäden oft unbemerkt bleiben

Fortschritte in der modernen Chirurgie haben das Fachgebiet sicherer und routinemäßiger gemacht und ermöglichen es älteren Patienten und Menschen mit chronischen Erkrankungen, sich lebensverbessernden Eingriffen zu unterziehen. Jüngste Forschungsergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass der Stress, den eine Operation auf den Körper ausübt, zu einem Zustand führen kann, der als perioperativer Myokardinfarkt oder -verletzung (PMI) bekannt ist.

Im Gegensatz zu herkömmlichen Herzinfarkten, die oft schwere drückende Brustschmerzen auslösen, verlaufen PMI-Anfälle oft still (asymptomatisch) oder werden durch postoperative Schmerzmittel maskiert, sodass sie ohne aktive Blutuntersuchung leicht zu übersehen sind. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Einbeziehung eines Kardiologen in ein Operationsteam, auch bei nicht kardiologischen Operationen, von Vorteil sein kann. Obwohl Pilotstudien diesen Effekt angedeutet haben, sind die belastbaren Ergebnisdaten jedoch begrenzt.

Darüber hinaus wird die Debatte über die Einbeziehung von Kardiologen durch die Realität der Krankenhausbesetzung verschärft. An Wochenenden, Feiertagen oder arbeitsreichen Tagen ist möglicherweise keine Fachberatung verfügbar, so dass die Chirurgen diese komplexen Herz-Kreislauf-Probleme alleine bewältigen müssen.

Eine reale Personallücke führt zu einem natürlichen Experiment

Ziel der vorliegenden Studie war es, Informationen zu dieser Debatte und zur künftigen postoperativen Versorgung zu liefern, indem eine umfassende, prospektive Zwei-Zentren-Studie in der Schweiz durchgeführt wurde, an der 14.294 Hochrisikopatienten teilnahmen, die sich einer größeren nichtkardialen Operation unterzogen. Die Studie konzentrierte sich speziell auf 1.048 Patienten, bei denen PMI durch aktive Überwachung von kardialem Troponin (cTn) diagnostiziert wurde, einem im Blut übertragenen Protein-Biomarker, der nach einer Herzmuskelschädigung nachweisbar ist.

Die Studie nutzte insbesondere ein natürliches Experiment, das durch reale Personalengpässe entstanden war. Ob ein Patient einen Kardiologen aufsuchte, hing oft eher von betrieblichen Faktoren als von der medizinischen Notwendigkeit ab. So war es beispielsweise weniger wahrscheinlich, dass Patienten untersucht wurden, wenn ihre Herzverletzung an einem Wochenende oder einem Feiertag auftrat oder wenn der Bereitschaftskardiologe mit dringenden Notfällen beschäftigt war.

Diese inhärente stochastische Variabilität ermöglichte es den Analysen, zwei Gruppen zu vergleichen, diejenigen, die eine kardiologische Untersuchung erhielten (614 Patienten) und diejenigen, die keine kardiologische Untersuchung erhielten (434 Patienten), und dabei Variablen wie Alter, vorbestehende Herz-Kreislauf-Erkrankungen und chirurgisches Risiko zu berücksichtigen. Der primäre Endpunkt der Studie war das Auftreten schwerwiegender unerwünschter kardialer Ereignisse (Major Adverse Cardiac Events, MACE), definiert als eine Kombination aus kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt, akuter Herzinsuffizienz oder lebensbedrohlicher Arrhythmie vom dritten postoperativen Tag bis 365 Tage nach der Operation.

Die kardiologische Beurteilung führt zu weniger kardialen Ereignissen

Die Studienanalysen ergaben, dass die Beratung durch einen Herzspezialisten und die postoperative Betreuung mit einer statistisch signifikanten Schutzwirkung im darauffolgenden Jahr der Nachbeobachtung verbunden waren. Insbesondere ergab die Studie, dass die Einbeziehung eines Kardiologen unabhängig davon mit einem um 46 % geringeren MACE-Risiko nach 365 Tagen verbunden war (angepasstes Hazard Ratio aHR 0,54, p = 0,001). Darüber hinaus wurde das Sterberisiko jeglicher Ursache in der befragten Gruppe um 35 % reduziert (aHR 0,65, p = 0,037).

Obwohl es sich bei dem Studiendesign um eine Beobachtungsstudie handelte und daher kein Kausalzusammenhang nachgewiesen werden kann, weisen die Autoren darauf hin, dass Restverfälschungen nicht vollständig ausgeschlossen werden können, und weisen darauf hin, dass die beobachteten Ergebnisse wahrscheinlich eher auf ein optimiertes medizinisches Management als auf Unterschiede in der chirurgischen Qualität zurückzuführen sind.

Bei Patienten, die von Kardiologen untersucht wurden, war die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie sich einer nicht-invasiven Bildgebung wie einer Echokardiographie (Ultraschall des Herzens) und Belastungstests unterzogen. Folglich wurden ihnen zum Schutz des Herzens häufiger evidenzbasierte Medikamente verschrieben, darunter Statine und eine duale Thrombozytenaggregationshemmung. Wichtig ist, dass die Beurteilung durch den Kardiologen nicht einem einzigen Protokoll folgte, sondern stattdessen eine Reihe individueller diagnostischer und therapeutischer Entscheidungen widerspiegelte.

Obwohl invasive Verfahren insgesamt selten blieben, wurde eine Koronarangiographie häufiger bei von Kardiologen untersuchten Patienten durchgeführt, wenn auch immer noch in weniger als 10 % der Fälle, was darauf hindeutet, dass eine gezielte Diagnostik und medizinische Optimierung anstelle routinemäßiger invasiver Eingriffe ausreichen könnten, um die Ergebnisse zu verbessern.

Ein spezieller Eingriff in die Herzchirurgie kann die nicht kardialen chirurgischen Ergebnisse verbessern

Die vorliegende Studie liefert starke Beobachtungsbeweise für einen Zusammenhang zwischen interdisziplinärer medizinischer und chirurgischer Behandlung, insbesondere der Einbeziehung eines Herzspezialisten nach nicht kardialen Operationen, und verbesserten Langzeitergebnissen bei Hochrisikopatienten, die eine perioperative Myokardverletzung entwickeln.

Studienergebnisse, insbesondere die beobachteten Zusammenhänge zwischen kardiologischer Beurteilung und reduzierter Mortalität, legen nahe, dass der stille Charakter perioperativer Herzverletzungen möglicherweise spezielles Fachwissen erfordert, um den Medikamenteneinsatz, die diagnostische Beurteilung und die klinische Überwachung zu optimieren.

Die Studie verdeutlicht außerdem eine anhaltende logistische Herausforderung, mit der viele Krankenhäuser konfrontiert sind: Patienten können aufgrund von Personalengpässen an Wochenenden oder Feiertagen zeitnahe kardiologische Untersuchungen verpassen. Da das chirurgische Volumen weltweit weiter zunimmt, müssen Gesundheitssysteme möglicherweise robustere Triage-Pfade einführen oder telemedizinische Dienste erweitern, um sicherzustellen, dass jeder Patient mit perioperativer Herzverletzung, unabhängig vom Wochentag, angemessene kardiologische Fachkenntnisse erhält.

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