Einen Splitter entfernen? Eine Warze behandeln? Wenn ein Arzt dies durchführt, kann dies als Operation abgerechnet werden

Als George Lai aus Portland, Oregon, seinen kleinen Sohn letzten Sommer zur Untersuchung zu einem Kinderarzt brachte, bemerkte der Arzt einen kleinen Splitter in der Handfläche des Kindes. „Er muss es zwischen der Haustür und dem Auto erwischt haben“, erinnerte sich Lai später, und das Kind beschwerte sich nicht. Der Arzt schnappte sich eine Pinzette – auch Pinzette genannt – und zog den Splitter in „einer Sekunde“ heraus, sagte Lai. Dieses kurze Ziehen wurde in einen chirurgischen Abrechnungscode umgewandelt: Code 10120 der Current Procedural Terminology (CPT), „Inzision und Entfernung eines Fremdkörpers, subkutan“ – zu einem Preis von 414 US-Dollar.

„Das war lächerlich“, sagte Lai. „Es gab kein Skalpell.“ Er war so wütend, dass er zurück ins Büro ging, um mit dem Manager zu sprechen, der ihm sagte, die Codierung sei korrekt, da eine Pinzette einen Einschnitt machen könne, um die Haut zu öffnen.

Als Helene Schilders aus Seattle dieses Jahr zu ihrer jährlichen Hautuntersuchung zu ihrem Hautarzt ging, erwähnte sie, dass ihre Kleidung eine Hautmarke, die sie hatte, reizte. Der Arzt hat das Etikett mit flüssigem Stickstoff eingefroren. „Es war Squirt, Squirt. Das ist es“, erzählte mir Schilders. Sie war überwältigt von einer Leistungserklärung, die besagte, dass die einfache Behandlung mit 469 US-Dollar für die Operation in Rechnung gestellt worden sei.

Da sie davon ausging, dass die Rechnung falsch sei, rief sie die Arztpraxis an und erfuhr, dass tatsächlich eine Operation stattgefunden habe – weil dabei die Haut verletzt worden sei. Daher der chirurgische CPT-Code 17110, „Zerstörung von 1–14 gutartigen Läsionen“.

Schilders beschwerte sich bei ihrem Versicherer, der ihr ein Dokument vorlegte, in dem sie darüber informiert wurde, dass „ein chirurgischer Eingriff als etwas eingestuft wird, das in den Körper eindringt, wie etwa das Eindringen eines Wattestäbchens in den Gehörgang oder ein Skalpell während einer Operation.“

Hä? „Ich wurde operiert, und das ist es nicht“, sagte Schilders.

Im Volksmund ruft „Chirurgie“ Bilder von Ärzten und Krankenschwestern hervor, die sich in Kitteln und Masken über einen Operationstisch beugen und ein Problem tief im Körper angehen. Entfernen eines Blinddarms oder eines Tumors. Ein Knie ersetzen. Abschneiden eines undichten Aneurysmas im Gehirn. Dabei sind höchstwahrscheinlich ein Skalpell oder spezielle Instrumente und chirurgische Fähigkeiten erforderlich.

Aus Profitgründen werden jedoch immer mehr kleinere Eingriffe umbenannt und als Chirurgie abgerechnet. Diese winzigen Eingriffe verursachen keine großen Rechnungen – sie belaufen sich eher auf Hunderte als auf Tausende von Dollar –, aber kumulativ summieren sie sich für Ärzte und Krankenhäuser wahrscheinlich auf Dutzende, wenn nicht Hunderte Millionen Dollar pro Jahr. Die Überraschungsrechnungen überraschen Patienten oft. Und sie müssen zahlen, wenn sie ihren Selbstbehalt nicht erfüllt haben. Selbst wenn dies der Fall ist, erfordert eine „Operation“ im Allgemeinen eine Mitversicherungszahlung, während dies bei einem Arztbesuch nicht der Fall ist.

„Der Druck, Geld zu verdienen, ist größer, und die Idee ist, dass man mehr verlangen kann, wenn es sich um einen chirurgischen Eingriff handelt“, sagte Sabrina Corlette, Gründerin und Co-Direktorin des Center on Health Insurance Reforms der Georgetown University. „Der Zahler sollte dies überprüfen und sagen, dass dies eine Selbstverständlichkeit ist. Aber es gibt keinen großen Anreiz, dies zu tun.“

Corlette vermutete, dass die in den oben genannten Fällen verwendeten Codes für seltene, komplizierte Fälle gedacht waren, in denen die Entfernung eines Splitters oder einer Hautläsion – oder 14 davon – besondere Fähigkeiten oder Zeit erforderte. Aber die Verwendung der Codes hat zugenommen und deckt das Komplizierte und Alltägliche ab. Die von Arztpraxen abgerechnete Nutzung des Codes 17110 ist von 2013 (1.739.708) bis 2022 (2.817.190) um 62 % gestiegen.

Die Flut von Operationen, die nur dem Namen nach durchgeführt werden, ist ein Symptom eines Systems, das bei seinen Zahlungen an medizinische Anbieter seit langem Verfahren weitaus wichtiger als geistige Arbeit schätzt. Das verdient ein Umdenken, und es gibt einige Hinweise darauf, dass die künftige Präsidialregierung daran interessiert sein könnte.

Das aktuelle Zahlungsberechnungssystem hat seinen Ursprung in den späten 1980er Jahren, als ein Team unter der Leitung eines Wirtschaftswissenschaftlers an der Fakultät für öffentliche Gesundheit der Harvard University, William Hsiao, die sogenannte Resource Based Relative Value Scale (RBRVS) entwickelte, um die Zahlungen von Medicare an Ärzte zu rationalisieren. Die Erstattung erfolgte anhand einer Formel, die die Arztarbeit, die Praxiskosten und die Kosten für Behandlungsfehler berücksichtigte. Es kam zu dem Schluss, „dass die Arbeit pro Zeiteinheit (ein Maß für die Intensität) für invasive Dienste etwa dreimal so hoch ist wie für die Bewertung/Verwaltung.“

Mit anderen Worten: Es wurde die Vorstellung verankert, dass „invasive Dienstleistungen“ – Eingriffe oder Operationen – bei weitem am wertvollsten seien.

Ein Ausschuss der American Medical Association, dem Ärzte verschiedener Fachrichtungen angehören, schlägt regelmäßig Aktualisierungen dieser Kodizes vor (und die Bundesaufsichtsbehörden akzeptieren sie in vielen Jahren in über 90 % der Fälle). Da Chirurgen im Komitee überrepräsentiert sind, hat die Bewertung von allem, was als Operation definiert wird, nur zugenommen, was den Rechnungsstellern den Anreiz gibt, selbst die banalsten Eingriffe als Chirurgie einzustufen.

Experten aller politischen Couleur kritisieren den Prozess seit Jahren – es liegt auf der Hand, dass der Fuchs (die Ärzte) nicht den Hühnerstall (die Zahlungen) bewachen sollte. Robert F. Kennedy Jr., der vom designierten Präsidenten Donald Trump zum Minister für Gesundheits- und Sozialwesen gewählt wurde, hat signalisiert, dass er diesen Ansatz möglicherweise überdenken wird, so die Veröffentlichung der Gesundheitsbranche Stat. Kennedy hat keinen konkreten Plan zur Ersetzung des derzeitigen Prozesses dargelegt, er prüft jedoch Berichten zufolge, ob die Centers for Medicare & Medicaid Services, eine Regierungsbehörde, dies stattdessen tun könnten.

Ohne Reform geht es weiter.

Anthony Norton aus Puyallup, Washington, brachte seine dreijährige Tochter dieses Jahr zum Arzt, weil sie eine störende Dornwarze am Fuß hatte. Der Arzt trug alle zwei Wochen in der Praxis eine chemische Salbe auf die Warze auf und deckte sie mit einem Pflaster ab. Als das Kind zu einem dritten Besuch kam, wurde Norton mitgeteilt, dass er einen ausstehenden Restbetrag von 465 US-Dollar habe (zusätzlich zu den bereits gezahlten 25 US-Dollar Zuzahlung für den Praxisbesuch), da es sich bei dem Antrag um „Operation“ handelte. Wieder CPT-Code 17110.

„Es ergab keinen Sinn“, erinnerte sich Norton später. Die Rechnungsstelle versicherte ihm, es handele sich um eine Operation, „weil die Salbe in die Haut eindringt“.

Norton fragte sich: „Wenn man das hochrechnet, ist es dann auch eine Operation mit Neosporin oder Galmei?“

Wir befinden uns jetzt in einer Zeit, in der ein Neurologe, der 40 Minuten mit einem Patienten verbringt, um eine Diagnose herauszufinden, für diese Zeit weniger bezahlt werden kann als ein Dermatologe, der ein paar Sekunden damit verbringt, einen Tropfen flüssigen Stickstoff auf die Haut zu spritzen.

Lai war so wütend darüber, dass ihm mehr als 400 US-Dollar in Rechnung gestellt wurden, um seinem Kind den Splitter aus der Hand zu ziehen, dass er einen Kreuzzug unternahm, in die Praxis des Hautarztes zurückkehrte, als seine Anrufe ignoriert wurden, ihm Betrug vorwarf und drohte, sich bei seiner Versicherung zu beschweren. Erst dann, sagte er, erließ die Arztpraxis die Kosten für den chirurgischen Eingriff – und warf ihn und seine Familie aus der Praxis.

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