Ein personalisierter „Präzisions“-Testansatz führt zu effizienten Brustschmerzbewertungen für das Risiko von Herzerkrankungen
Für Menschen mit stabilen Brustschmerzen führte ein personalisierter „Präzisions“-Testansatz zu effizienteren Bewertungen des Herzkrankheitsrisikos und einer verbesserten Diagnose und Behandlung von koronarer Herzkrankheit im Vergleich zur üblichen Behandlung, so neueste Erkenntnisse, die heute auf der American Heart vorgestellt wurden Association’s Scientific Sessions 2022. Das Treffen, das vom 5. bis 7. November 2022 persönlich in Chicago und virtuell abgehalten wird, ist ein erstklassiger globaler Austausch über die neuesten wissenschaftlichen Fortschritte, Forschungen und evidenzbasierten Aktualisierungen der klinischen Praxis in der Herz-Kreislauf-Wissenschaft.
Brustschmerzen sind ein häufiger Grund für Arztbesuche, und obwohl die meisten Episoden von Brustschmerzen nicht herzbedingt sind, sind sie das häufigste Anzeichen für mögliche Herzprobleme. „Stabiler“ Brustschmerz bedeutet, dass bei jemandem keine Herzkrankheit diagnostiziert wurde, aber Brustschmerzen bei körperlicher oder emotionaler Anstrengung auftreten. Richtlinien der American Heart Association und des American College of Cardiology zur Bewertung von Brustschmerzen weisen darauf hin, wie wichtig es ist, Personen mit geringem Risiko für Herzerkrankungen zu identifizieren, damit sie unnötige Tests vermeiden können, die mit erhöhten Kosten und potenziellen Risiken oder Komplikationen verbunden sein können. Es gibt jedoch keine randomisierte Studie, die speziell die am besten geeigneten Tests und Screenings für Menschen mit stabilen Brustschmerzen beschreibt, um festzustellen, ob sie eine Herzerkrankung haben.
Ziel dieser Studie war es festzustellen, ob ein präziser Ansatz zur Bewertung von Menschen mit stabilen Brustschmerzen die Effizienz gegenüber üblichen Bewertungen verbesserte und ob unnötige Tests vermieden wurden und die Versorgung verbessert wurde, ohne die Patienten dem Risiko einer übersehenen Herzkrankheitsdiagnose auszusetzen.
Die PRECISE-Studie liefert den ersten randomisierten Nachweis für eine risikobasierte Teststrategie, um zusätzliche Tests zu reduzieren und die Effizienz der Versorgung zu verbessern, während gleichzeitig hervorragende Patientenergebnisse aufrechterhalten werden, z krankheitsbedingte Todesfälle.“
Pamela S. Douglas, MD, FAHA, Hauptautorin der Studie, Ursula-Geller-Professorin für Forschung zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen an der Duke University School of Medicine und Mitglied des Duke Clinical Research Institute in Durham, North Carolina
Die Studie umfasste 2.103 Erwachsene in 65 ambulanten Zentren in den USA, Kanada und Europa. Alle Teilnehmer hatten Symptome, die auf eine mögliche koronare Herzkrankheit hindeuteten, wobei 83 % Brustschmerzen als Hauptsymptom angaben, 10 % Kurzatmigkeit bei körperlicher Anstrengung und ein kleiner Prozentsatz der Personen berichteten von anderen Symptomen wie Übelkeit oder Schwindel. Die Hälfte der Studienteilnehmer war weiblich, das Durchschnittsalter der Gruppe betrug 58 Jahre. Die Teilnehmer wurden in eine von zwei Gruppen randomisiert: entweder eine Präzisionsbewertungsstrategie (1.057 Personen) oder übliche Tests (1.046 Personen).
Die Präzisionsbewertungsstrategie begann mit einer Bewertung namens PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain Minimal-Risk Score (PROMISE MRS oder PMRS), die entwickelt wurde, um Personen mit geringem Risiko zu identifizieren, die möglicherweise nicht von weiteren Tests profitieren. Der PMRS basiert auf den kardiovaskulären Risikofaktoren einer Person wie Rauchen, Diabetes, abnorme Cholesterinwerte, familiäre Vorgeschichte von Herzkrankheiten und Bluthochdruck sowie dem Geschlecht des Patienten. Ein hohes PMRS deutete auf ein geringes Risiko für einen zukünftigen Herzinfarkt hin, daher, so die Hypothese der Studie, könnten Tests verschoben werden, sofern die Symptome nicht anhielten oder sich verschlimmerten.
Teilnehmer an der Präzisionsstrategie, die niedrigere Werte erzielten, was ein höheres Risiko für Herzerkrankungen bedeutete, wurden zur koronaren Computertomographie (CT)-Angiographie mit selektiver Fraktionsflussreserve-CT (FFRCT) überwiesen. Die Koronar-CT-Angiographie ist ein nicht-invasiver diagnostischer Test, der dreidimensionale Bilder der Arterien im Herzen erstellt, um festzustellen, ob Verstopfungen vorliegen, die auf eine koronare Herzkrankheit hinweisen können. FFRCT bewertet den Blutfluss detaillierter, wenn Koronararterien verengt sind. Alle Teilnehmer, unabhängig von Randomisierung oder anfänglichen Tests, wurden ermutigt, die von den Leitlinien empfohlene Behandlung zu erhalten, einschließlich vorbeugender Medikamente wie cholesterinsenkende Medikamente und Thrombozytenaggregationshemmer.
Teilnehmer, die zu den üblichen Tests randomisiert wurden, erhielten beides Belastbarkeitstest oder Herzkatheterisierung, wie vom behandelnden Krankenhaus und dem Ärzteteam festgelegt. Während eines Stresstests wird eine Person an ein Gerät angeschlossen, um das Herz zu überwachen, während sie auf einem Laufband geht oder ein Medikament erhält, das die Herzfrequenz oder den Blutfluss erhöht. Gemessen werden Herzfrequenz, Atmung, Blutdruck, elektrische Aktivität des Herzens und Schmerzpegel. Bei der Herzkatheterisierung wird ein dünner Schlauch, der als Katheter bezeichnet wird, in ein großes Blutgefäß eingeführt, das zum Herzen führt. Farbstoff wird durch den Katheter injiziert, um auf einem Röntgenbild zu zeigen, ob Arterien blockiert sind. Auch während der Herzkatheteruntersuchung können der Druck und der Blutfluss in der Arterie gemessen werden.
Die Studie verfolgte die Teilnehmer ein Jahr lang nach den Auswertungen und verfolgte die Anzahl der Todesfälle (aus beliebigen Gründen), nicht tödliche Herzinfarkte und ob invasive Tests eine koronare Herzkrankheit aufdeckten. Die Forscher überwachten auch die Häufigkeit und Schwere von Brustschmerzen und ob die Teilnehmer Medikamente zur Vorbeugung von Herzerkrankungen einnahmen.
Die Analyse ergab:
- Etwa 20 % der Teilnehmer (224) in der Präzisionsstrategiegruppe wurden als minimales Risiko eingestuft, von denen fast zwei Drittel während der Nachsorge keine Tests erforderten.
- Etwa 20 % (219) in der üblichen Testgruppe wiesen ebenfalls ein minimales Risiko für eine koronare Herzkrankheit auf, jedoch waren die Studienzentren für diese Feststellung verblindet und diese Teilnehmer wurden den üblichen Tests unterzogen.
- Von den Teilnehmern, die mit der Präzisionsstrategie bewertet wurden, wurden 84 % getestet, hauptsächlich unter Verwendung von CCTA mit selektiver FFRCT. In der üblichen Testgruppe unterzogen sich 93 % Tests und 32 % einem nuklearen Stresstest; 30 % hatten ein Stress-Echokardiogramm; 11 % hatten ein Belastungs-Elektrokardiogramm; 10 % erhielten ein Herz-MRT; und 10 % erhielten als ersten Test eine invasive Katheterisierung.
- In der Präzisions-Screening-Gruppe wurden 135 Teilnehmer einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen, die bei 108 von ihnen eine obstruktive koronare Herzkrankheit identifizierte. In der üblichen Testgruppe hatten 177 Personen eine Herzkatheteruntersuchung, bei 70 wurde eine obstruktive koronare Herzkrankheit festgestellt.
- 18 Personen in der Precision Care-Gruppe (1,7 %) und 12 Teilnehmer (1,1 %) in der üblichen Testgruppe starben oder erlitten einen Herzinfarkt; dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant.
- Nach einem Jahr war die Verwendung von Cholesterin-Medikamenten und Thrombozytenaggregationshemmern bei den Teilnehmern der Präzisionsstrategiegruppe höher als in der üblichen Testgruppe: 50 % vs. 42 % bei Cholesterin-Medikamenten bzw. 36 % vs. 27 bei Thrombozytenaggregationshemmern.
- Häufige Brustschmerzen wurden in beiden Gruppen erheblich reduziert, von 66 % auf 16 %.
„Wir waren angenehm überrascht von der geringeren Verwendung von Tests in der Precision Care-Gruppe, der effizienteren Verwendung von Herzkatheteruntersuchungen und der verbesserten Verwendung von präventiven Medikamenten, die alle auf langfristige Vorteile für die Gesundheit der Patienten hinweisen“, sagte Douglas. „Unsere Ergebnisse können bei der Bewertung der Millionen von Menschen weltweit helfen, die jedes Jahr ihren Arzt mit stabilen Brustschmerzen aufsuchen, indem sie diejenigen mit geringem Risiko für klinische Ereignisse genau identifizieren, die diagnostische Tests sicher verzögern können.“
Zu den Einschränkungen der Studie gehört, dass die Präzisionsstrategie mehrere Maßnahmen umfasste, die die Entscheidungsfindung in der realen Welt widerspiegeln: Risikostratifizierung, verzögerte Tests und Verwendung von CCTA mit selektivem FFRCT als Anfangstest. Die einzelnen Auswirkungen jeder Aktion können nicht bestimmt werden. Darüber hinaus ist ungewiss, ob die Kontrolle der medizinischen Versorgung nach den ersten Bewertungen, anstatt sie den Aufnahmestellen zu überlassen, die Behandlungsergebnisse der Patienten verändern könnte. Da das Follow-up auf ein Jahr begrenzt war, ist eine Forschung mit längerem Follow-up erforderlich.
Quelle:
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