Ein neues, von Experten unterstütztes Rahmenwerk hilft Ärzten bei der Entscheidung, wer Antibiotika, Urintests oder dringende persönliche Betreuung bei Verdacht auf Harnwegsinfekte benötigt, oft ohne Untersuchung.

Studie: Ann Arbor-Leitfaden zur Triagierung von Erwachsenen mit Verdacht auf eine Harnwegsinfektion im persönlichen und telemedizinischen Umfeld. Bildnachweis: HenadziPechan/Shutterstock.com

In einer kürzlich veröffentlichten konsensbasierten klinischen Leitlinieninitiative, die in veröffentlicht wurde JAMA-Netzwerk geöffnetForscher entwickelten Angemessenheitskriterien und Triage-Algorithmen für die Behandlung erwachsener Patienten mit Verdacht auf eine Harnwegsinfektion (HWI) im Telemedizin- und Präsenzbereich.

Unnötige Antibiotika sind in der ambulanten Behandlung von Harnwegsinfekten nach wie vor weit verbreitet

Die Diagnose und Behandlung von Harnwegsinfekten erfolgt üblicherweise im ambulanten Bereich. Laut CDC sind etwa ein Drittel der Antibiotikabehandlungen, die bei Verdacht auf eine Harnwegsinfektion im ambulanten Bereich verschrieben werden, unnötig. Aktuelle Leitlinien verdeutlichen die Definitionen der Harnwegsinfektionskategorien und geben Empfehlungen für die optimale Auswahl von Antibiotika, Urintests und den Umgang mit Antibiotika.

Dennoch müssen Ärzte häufig Entscheidungen bezüglich Harnwegsinfektionstests, Triage und Behandlung in Telemedizin-Einrichtungen treffen, die in herkömmlichen Leitlinien nicht direkt behandelt werden. Mit der Ausweitung der Telemedizin erhalten viele Kliniker häufig virtuelle Anfragen zur Behandlung von vermuteten Harnwegsinfekten, oft ohne einen persönlichen Besuch.

Dies stellt eine Herausforderung für Ärzte dar, da sie ohne körperliche Untersuchung entscheiden müssen, ob die Symptome hinreichend mit Harnwegsinfekten für die Verschreibung von Antibiotika übereinstimmen oder alternative Diagnosen oder nichtinfektiöse Ursachen widerspiegeln können und ob eine Urinuntersuchung erforderlich ist.

Ein multidisziplinäres Gremium bewertete Tests, Behandlung und Besuchsart

In der vorliegenden Studie entwickelten die Forscher Eignungskriterien für den empirischen Antibiotikaeinsatz, Urintests und die Triage zur klinischen Beurteilung von Erwachsenen mit Verdacht auf Harnwegsinfekte. Sie nutzten die Angemessenheitsmethode der Research and Development Corporation/University of California, Los Angeles (RAND/UCLA), die eine Überprüfung aktueller Erkenntnisse mit der klinischen Beurteilung eines multidisziplinären Gremiums aus Ärzten, Anbietern fortgeschrittener Praxen und Krankenschwestern kombiniert, um Leitlinien zu entwickeln.

Die Forscher führten zunächst eine Scoping-Recherche der Literatur durch, um Leitlinien, Konsensdokumente von Experten sowie narrative und systematische Übersichten zu diagnostischen Tests und zur Betreuung bei Verdacht auf Harnwegsinfekte bei nicht schwangeren Erwachsenen in ambulanten und telemedizinischen Einrichtungen zu ermitteln. Studien zur Urinmikroskopie, Urinanalyse, diagnostischen Führung und Protokollen für Urinanalyse-Reflextests wurden ebenfalls einbezogen.

Als nächstes wurde ein Gremium aus 13 Experten aus den Bereichen Notfallversorgung, Grundversorgung, Geriatrie, Notfallmedizin, Urologie, Infektionskrankheiten, Urogynäkologie und Geburtshilfe-Gynäkologie rekrutiert. Den Diskussionsteilnehmern wurden die für die erste Runde benötigten Materialien zur Verfügung gestellt und sie wurden gebeten, die Angemessenheit der HWI-Managementstrategien für jedes klinische Szenario zu bewerten. Eine Therapiestrategie wurde als angemessen erachtet, wenn der erwartete Nutzen für die Gesundheit die nachteiligen Auswirkungen um ein ausreichend großes Maß (ohne Kosten) überstieg.

Zu den klinischen Szenarien gehörten Erwachsene mit Merkmalen, die das Risiko einer schweren Infektion oder einer Antibiotikaresistenz erhöhen könnten, Harnwegssymptome und urologische Vorgeschichte bei Männern, Harnwegssymptome und Urogenitalvorgeschichte bei nicht schwangeren Frauen, Symptome einer Blaseninfektion oder Symptome einer Niereninfektion. In der zweiten Runde wurde ein virtuelles Treffen abgehalten, um vorläufige Ergebnisse und Bewertungsunterschiede für jedes Szenario zu besprechen.

Jedes Szenario wurde nach der Podiumsdiskussion neu bewertet und anhand der Methode „Interperzentilbereich angepasst an Symmetrie“ auf Unstimmigkeiten beurteilt. Andere Szenarien, bei denen es keine Meinungsverschiedenheit gab, wurden auf der Grundlage des Medianwerts des Gremiums als angemessen oder unangemessen eingestuft. Anschließend wurden die Bewertungen verwendet, um zwei Triage-Algorithmen für Patienten mit vermuteten Harnwegsinfektionssymptomen zu entwickeln, einen für Männer und einen für nicht schwangere Frauen, die die Angemessenheitsbewertungen in praktische Triage-Pfade umsetzen.

Algorithmen kennzeichnen, wer eine persönliche Bewertung am selben Tag benötigt

Insgesamt ergaben die abschließenden Bewertungen für 136 Szenarien mit jeweils bis zu neun Managementstrategien 1.094 Hinweise. Die Algorithmen wurden zur Triage von Harnwegsinfektsymptomen bei Patienten entwickelt, die sich persönlich, telefonisch, per Portal-Messaging oder in virtuellen Umgebungen vorstellen. Zunächst sollten die Symptome überprüft werden, um Patienten mit Verdacht auf Harnwegsobstruktion, Pyelonephritis oder komplizierte Zystitis zu triagieren.

Personen mit diesen Symptomen sollten noch am selben Tag zu einem persönlichen Besuch eingeladen werden, um eine körperliche Untersuchung durchzuführen, Vitalfunktionen zu ermitteln, den Schweregrad der Erkrankung zu beurteilen, die Notwendigkeit zusätzlicher Tests festzustellen oder parenterale Therapien durchzuführen. Zweitens sollten die Symptome auf nicht-harnwegsinfektiöse Ursachen untersucht werden, um virtuelle oder persönliche Besuche zu ermöglichen. Dies spiegelt die Befürchtung wider, dass unspezifische oder extraharnbedingte Symptome auf alternative Diagnosen hinweisen könnten.

Drittens sollte bestätigt werden, dass die Patienten keine typischen Symptome einer Blasenentzündung haben, über nichtinfektiöse Ursachen für Uringeruch oder Farbveränderungen aufgeklärt werden und sichergestellt werden, dass keine Urintests oder Antibiotika erforderlich sind. Zu diesem Zeitpunkt unterscheiden sich die Algorithmen für Männer und Frauen. Frauen sollten auf Risikofaktoren für antimikrobielle Resistenzen untersucht werden; Bei Personen ohne diese Risikofaktoren sollte eine empirische Antibiotikagabe ohne Urintest in Betracht gezogen werden.

Darüber hinaus sollten alle anderen Frauen und alle Männer vor der ersten Antibiotikadosis, unabhängig davon, ob sie bei einem virtuellen oder persönlichen Besuch oder ohne Besuch verschrieben wird, einer Urinanalyse mit Kultur unterzogen werden, idealerweise mit Kulturreflexion. Eine alleinige Urinanalyse ohne Kulturmöglichkeit vor der Verschreibung von Antibiotika wurde vom Gremium angesichts der hohen Falsch-Positiv-Raten, die zu einem unnötigen Einsatz von Antibiotika führen können, als unangemessen eingestuft. Darüber hinaus könnten Frauen und Männer mit Hindernissen für Urintests oder persönliche Untersuchungen für eine empirische Antibiotikatherapie ohne Tests in Betracht gezogen werden.

Leitlinien unterstützen eine bessere Verwaltung von Antibiotika und Tests

Insgesamt ermittelte die Studie die Eignung empirischer Antibiotika, Urintests und klinischer Bewertungsoptionen für erwachsene Männer und nicht schwangere Frauen, die in gängigen ambulanten Triage-Einrichtungen, einschließlich Telemedizin, Bedenken hinsichtlich Harnwegsinfekten haben.

Insgesamt könnten diese Kriterien für die Triage vermuteter HWI-Symptome dazu beitragen, die Angemessenheit von Urintests, empirischer Antibiotika-Verschreibung und besuchsbasierter Triage zu standardisieren und zu verbessern. Die Autoren stellen fest, dass die Algorithmen noch nicht auf ihre Auswirkungen auf Patientenergebnisse oder die praktische Umsetzung untersucht wurden, und betonen, dass zukünftige Studien erforderlich sind, um die klinische Wirksamkeit und Akzeptanz zu bewerten.

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