Die Patientin kam 2017 erstmals zu Mark Supiano, weil ihre Familie über ihren Verlust des Kurzzeitgedächtnisses besorgt war.
Bei der Erhebung ihrer Anamnese und ihrer Vitalfunktionen bemerkte Supiano, eine Geriaterin an der Universität von Utah, ein beunruhigendes Signal: Ihr Blutdruck lag mit 148/86 über dem Normalwert, obwohl sie zwei Medikamente zur Senkung einnahm. „Das war eindeutig zu hoch“, sagte er kürzlich.
Mehrere Faktoren könnten zu dem hohen Wert beigetragen haben, darunter das entzündungshemmende Medikament, das die 78-jährige Frau gegen Arthritis-Schmerzen einnahm, eine natriumreiche Ernährung und ein Mangel an regelmäßiger Bewegung. Sie hatte Supiano auch erzählt, dass sie normalerweise jeden Abend ein paar Gläser Wein trank.
Nachdem Supiano Möglichkeiten besprochen hatte, ihr Risiko zu senken, gingen die Frau und ihr Mann in ein Fitnessstudio. Sie brach die Einnahme des entzündungshemmenden Mittels ab und reduzierte den Salz- und Alkoholkonsum, wodurch ihre systolischen Blutdruckwerte in den Bereich von 130 bis 140 stiegen – immer noch Bluthochdruck, gemäß den später in diesem Jahr von der American Heart Association und dem American College of Cardiology herausgegebenen Richtlinien, aber akzeptabler. (Systolisch ist die höchste Zahl im Blutdruckverhältnis und die klinisch wichtigere Zahl.)
Im Jahr 2019 wurde bei dem Patienten jedoch eine leichte kognitive Beeinträchtigung diagnostiziert, und es gab medizinische Beweise für einen Zusammenhang zwischen Bluthochdruck (der medizinische Begriff für Bluthochdruck) und Demenz. „Ich war nicht so aggressiv, wie ich hätte sein sollen“, erinnert sich Supiano. Er fügte der Behandlung der Frau ein drittes Medikament gegen Bluthochdruck hinzu, und ihre Werte fielen auf 120 oder weniger.
Die sich ändernden Richtlinien zur Blutdruckkontrolle erinnern Menschen im fortgeschrittenen Alter möglicherweise an eine Tanzmode aus ihrer Jugend, den Limbo. Wie Chubby Checker einmal sagte: „Wie tief kannst du gehen?“
Mehr als 25 Jahre lang galt ein Wert von 140/90 oder weniger gemäß den AHA/ACC-Richtlinien als normal. Mit der Aktualisierung von 2017 wurden jedoch wesentliche Änderungen eingeführt, die durch Ergebnisse der bahnbrechenden SPRINT-Studie gestützt werden, an der Erwachsene über 50 Jahre teilnahmen, die einem hohen kardiovaskulären Risiko ausgesetzt waren.
Die SPRINT-Studie ergab, dass eine intensive Behandlung, die darauf abzielte, den systolischen Wert unter 120 zu senken, das Risiko für Herzinfarkte, Schlaganfälle und andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie die Gesamtmortalität so erheblich reduzierte, dass die Forscher die Studie vorzeitig abbrachen.
Sie entschieden, dass es unethisch sei, der Hälfte der Studienteilnehmer die Vorteile einer Intensivbehandlung zu verweigern. Die Leitlinien von 2017 empfehlen daher Medikamente für Personen mit einem systolischen Blutdruck über 130.
Die jüngsten Revisionen, die letztes Jahr herausgegeben wurden, ermutigen zu noch strengeren Kontrollen. Sie fordern Patienten mit kardiovaskulärem Risiko auf, systolische Werte unter 120 anzustreben, und sie bezeichnen diesen Zielwert auch für diejenigen als „angemessen“, die kein hohes Risiko haben. Werte, die vor nicht allzu langer Zeit als normal galten, werden heute als Bluthochdruck definiert.
Normalerweise steigt der Blutdruck mit zunehmendem Alter, weil „das Herz mit der Versteifung der Arterien stärker pumpen muss“, sagte Erica Spatz, Direktorin des Programms zur präventiven Herz-Kreislauf-Gesundheit an der Yale School of Medicine. Von 2021 bis 2023 litten etwa zwei Drittel der Erwachsenen über 65 Jahre an Bluthochdruck, so die damalige operative Definition.
Jüngste Überarbeitungen könnten jedoch dazu führen, dass „viel mehr Menschen Bluthochdruck haben“, sagte Rita Redberg, Kardiologin an der University of California-San Francisco.
Für Supiano haben aktuelle Studien in den Vereinigten Staaten und in China, die einen kognitiven Nutzen bei niedrigeren Lesewerten belegen, für ältere Erwachsene „den Ausschlag gegeben“. „Was gut für das Herz ist, ist gut für das Gehirn“, sagte er und nannte diese Erkenntnisse „einen Hebel, um die Menschen dazu zu bringen, mehr auf ihren Blutdruck zu achten. Sie wollen vielleicht nicht länger leben, aber sie wollen ihre Erkenntnisse länger behalten.“
Nahezu alle großen medizinischen Vereinigungen, darunter auch die American Geriatrics Society (Supiano ist Vorstandsvorsitzender der Organisation), haben die neuesten Leitlinien befürwortet.
„Ich war gegenüber vielen meiner älteren Patienten nachsichtig“, sagte John Dodson, Kardiologe und Forscher am NYU Langone Health. „Wenn ich den Bluthochdruck überbehandelte, würden schlimme Dinge passieren.“
Ein zu niedriger Blutdruck – Hypotonie – kann Schwindel und Ohnmacht oder Verletzungen durch Stürze verursachen.
Jetzt sagte Dodson: „Ich gehe aggressiver mit meinen älteren Patienten um.“ Studien haben gezeigt, dass die Behandlung von Bluthochdruck auch gebrechlichen älteren Erwachsenen zugute kommt. Und während ältere Erwachsene in der SPRINT-Studie häufiger Sturzverletzungen hatten, war die Rate bei denen, die eine Intensivbehandlung erhielten, nicht höher als bei denen, die sich einer Standardbehandlung unterzogen. Bei den über 75-Jährigen waren es in beiden Gruppen etwa 5 %.
Eine weitere wesentliche Änderung: Die neuen Richtlinien empfehlen die Überwachung zu Hause.
„Der Blutdruck ist schwierig“, betonte Spatz. „Es variiert im Laufe des Tages, je nachdem, ob jemand gerade aufwacht oder gerade isst oder es draußen heiß ist.“ Die systolischen Werte können an einem einzigen Tag um 30 Punkte oder mehr schwanken.
Und in einer Arztpraxis sind sie fast immer höher. „Ich möchte nicht zu viel Wert auf eine Lesart legen“, sagte Spatz.
„Vielleicht hat der Patient das Weißkittelsyndrom“, fügte sie hinzu und bezog sich dabei auf die Angst vor Ärzten und Tests, „oder sie hatten einen Streit mit dem Parkwächter“ auf dem Weg dorthin.
Sie bittet die Patienten, vor ihren Terminen ein bis zwei Wochen lang zweimal täglich ihren Blutdruck zu messen. Einige Ärzte verschreiben einen 24-Stunden-Heimmonitor.
Werden Patienten die Überwachung zu Hause und eine aggressivere Behandlung übernehmen? Kardiologen argumentieren, dass Bluthochdruck, der fast immer asymptomatisch ist, trotz neuerer Leitlinien weiterhin unterbehandelt wird.
Der Preis dürfte kein Hindernis darstellen. Die meisten Patienten benötigen zwei oder drei Medikamente, um den Blutdruck zu senken, aber als Generika sind sie „spottgünstig, etwa 5 Dollar pro Monat“ und interagieren selten mit den anderen Medikamenten, die älteren Menschen oft verschrieben werden, sagte Supiano. Ein Blutdruckmessgerät für den Heimgebrauch kostet 35 US-Dollar, für diejenigen, die Daten digital übertragen, sogar mehr.
Obwohl einige Nebenwirkungen schwerwiegend sind – ein Sturz kann lebensverändernd sein –, sind die meisten Komplikationen „zum Glück vorübergehend und reversibel und eher mild“, sagte er.
Doch die Richtlinien haben auch Skeptiker. Redberg beispielsweise berät ältere Patienten zu Ernährung, Bewegung und Gewichtsabnahme, drängt sie jedoch nicht dazu, mit Medikamenten zu beginnen, um einen systolischen Wert von 135 auf unter 120 zu senken.
Sie scheinen bereits übermäßig besorgt wegen ihres Blutdrucks zu sein, sagte sie und fügte hinzu: „Ich ermutige sie, rauszugehen und sich zu amüsieren.“
„Nehmen Sie an einem Kurs teil! Gehen Sie in ein Museum!“ sagte sie. „Das geht nicht, wenn man zu Hause fünfmal am Tag den Blutdruck misst.“
Während Studien und Leitlinien auf den Nutzen für die Bevölkerung als Ganzes abzielen – selbst eine geringe Reduzierung der Demenz hätte enorme Auswirkungen –, sind sie für die Vorhersage individueller Ergebnisse nicht hilfreich. Der PREVENT-Rechner, der verwendet wird, um abzuschätzen, ob jemand einen kardiovaskulären Nutzen aus einer Bluthochdruckbehandlung ziehen würde, wurde für Menschen über 79 nicht validiert und berücksichtigt keine kognitiven Vorteile, stellte Supiano fest.
Für Menschen mit anderen schweren Erkrankungen – zum Beispiel Krebspatienten oder gebrechliche Pflegeheimbewohner mit Demenz – könnte die Kontrolle des Blutdrucks weit unten auf der Liste der Bedenken stehen.
Zeit ist auch ein Faktor bei der Abwägung von Risiken und Nutzen. Eine Metaanalyse älterer Patienten von Sei Lee, einem Geriater an der UCSF, und Kollegen ergab, dass es bei 200 Patienten in intensiver Behandlung gegen Bluthochdruck 1,7 Jahre dauern würde, um einen einzigen Schlaganfall zu verhindern.
Die Senkung eines sehr hohen Blutdrucks sei einfacher und wichtiger als der Versuch, einen Wert von 130 auf unter 120 zu senken, fügte Lee hinzu. „Man müsste viel härter arbeiten, ein drittes oder viertes Medikament hinzufügen und das Risiko von Nebenwirkungen ist höher.“
Supianos 78-jähriger Patient erreichte dieses Ziel und es ging ihm sechs oder sieben Jahre lang gut. Dann, wie es bei vielen Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung der Fall ist, begann es bei ihr abzunehmen und sie erhielt schließlich die Diagnose Alzheimer.
Angesichts dessen, was Forscher über die kognitiven Vorteile der Behandlung von Bluthochdruck berichten, „hat es ihr vielleicht noch ein paar gute Jahre beschert“, überlegte er. „Vielleicht hat es den Fortschritt verzögert.“ Oder vielleicht, fügte er hinzu, hätte er früher mit der Intensivbehandlung beginnen sollen.
„The New Old Age“ wird in Zusammenarbeit mit der New York Times produziert.
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