Evolocumab muestra un claro beneficio en la prevención de ataques cardíacos primarios y accidentes cerebrovasculares.

Evolocumab muestra un claro beneficio en la prevención de ataques cardíacos primarios y accidentes cerebrovasculares.

Un importante estudio global muestra que comenzar con evolocumab temprano, antes de que ocurra un primer ataque cardíaco o accidente cerebrovascular, reduce el riesgo cardiovascular y refuerza los argumentos a favor de una reducción agresiva del colesterol LDL para la prevención primaria.

En un estudio reciente realizado enRevista de medicina de Nueva Inglaterrapublicado, los investigadores examinaron si agregar el inhibidor de PCSK9 evolocumab a la terapia estándar reducía el riesgo de primeros eventos cardiovasculares importantes (MACE) en comparación con el placebo en adultos con aterosclerosis o diabetes de alto riesgo sin infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previo.

Aumento del riesgo cardiovascular antes del primer evento

Uno de cada tres adultos sufrirá una enfermedad cardíaca, pero muchos nunca han sufrido un ataque cardíaco o un derrame cerebral. Esto plantea una pregunta importante: ¿podría una reducción más temprana y más completa del colesterol LDL ayudar a prevenir la primera crisis cardiovascular? Los inhibidores de PCSK9 reducen los niveles de LDL de manera mucho más efectiva que las estatinas, pero la mayoría de los datos que lo respaldan provienen de pacientes con enfermedades cardíacas preexistentes. Por lo tanto, los investigadores investigaron si la terapia temprana podría mejorar los resultados, reducir la necesidad de procedimientos invasivos y reducir las cargas de salud a largo plazo.

Implicaciones más amplias para la salud pública y los sistemas de salud

La reducción temprana de los lípidos no sólo podría prevenir eventos agudos sino también reducir las tasas de hospitalización y admisiones a unidades de cuidados intensivos. Los médicos, las familias y los responsables de la formulación de políticas están cada vez más interesados ​​en saber si el uso temprano de inhibidores de PCSK9 podría ayudar a mantener la salud de los pacientes, reducir la demanda de procedimientos y preservar la calidad de vida. Las investigaciones futuras deben definir mejor la seguridad, la equidad y la rentabilidad a largo plazo de las intervenciones tempranas basadas en PCSK9.

Diseño del estudio: estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo.

Este estudio internacional, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo incluyó a adultos con alto riesgo cardiovascular sin infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previo. Los participantes elegibles tenían aterosclerosis o diabetes de alto riesgo, estaban recibiendo una terapia hipolipemiante estable y tenían un colesterol LDL de al menos 90 mg/dl o umbrales equivalentes de no HDL o de apolipoproteína B. Los participantes fueron asignados en una proporción de 1:1 a 140 mg de evolocumab subcutáneo cada dos semanas o a un placebo equivalente, estratificados por región y colesterol LDL basal.

Métodos y evaluación de puntos finales.

Los investigadores y participantes no tenían clara la asignación. Se predeterminaron dos criterios de valoración principales:

1. MACE de tres puntos: muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio o ictus isquémico

2. MACE de cuatro puntos, lo mismo, más revascularización arterial impulsada por isquemia

Un comité independiente de revisión de eventos clínicos revisó todos los resultados. Los estudios de subgrupos de lípidos midieron los efectos bioquímicos y los modelos de regresión de Cox estimaron los índices de riesgo (HR) con intervalos de confianza (IC) del 95 %. El estudio incluyó a 12.257 participantes, de los cuales 44 fueron excluidos debido a irregularidades en el lugar. La mediana del período de seguimiento fue de 4,5 años. El estudio fue financiado por Amgen (ClinicalTrials.gov NCT03872401).

Resultados de eficacia: Reducción de eventos cardiovasculares.

De los 12.257 participantes aleatorizados (edad media 66 años, 43% mujeres), 6.129 recibieron evolocumab y 6.128 recibieron placebo. Aproximadamente dos tercios tenían aterosclerosis calificada sin eventos previos y el 59 por ciento tenía diabetes. La mediana del colesterol LDL inicial fue de 122 mg/dl y la mayoría de los participantes recibieron estatinas, y el 68% recibió terapia de alta intensidad. Evolocumab redujo el colesterol LDL en un 55% en comparación con el placebo después de 48 semanas, lo que resultó en una mediana de LDL de 45 mg/dL.

Evolocumab redujo significativamente el riesgo de primeros eventos cardiovasculares. Hubo 336 casos de MACE de tres puntos en pacientes que recibieron evolocumab frente a 443 en el grupo de placebo, con una estimación de Kaplan-Meier a 5 años de 6,2 % frente a 8,0 % (HR, 0,75; IC del 95 %, 0,65-0,86; P <0,001). El criterio de valoración MACE de cuatro puntos se produjo en 747 versus 907 pacientes (13,4% versus 16,2%; HR, 0,81; IC del 95%, 0,73-0,89; P <0,001). Los resultados adversos clave, incluido el infarto de miocardio solo (HR 0,64; IC 95 % 0,52-0,79), también estuvieron a favor de evolocumab. Los criterios de valoración de mortalidad fueron exploratorios pero numéricamente más bajos en el grupo de evolocumab.

Resultados del subgrupo y evaluación de seguridad.

El eficacia fue consistente en edad, género, raza, geografía, cuartiles iniciales de colesterol LDL y uso previo de estatinas o ezetimiba. Los análisis de Fine-Gray confirmaron la solidez de los resultados primarios. Aunque la mayoría de los participantes eran blancos (93%), el beneficio del tratamiento pareció constante. Los perfiles de seguridad fueron comparables entre los grupos, sin eventos adversos graves excesivos ni interrupciones del tratamiento. El beneficio reflejó las predicciones de la Colaboración de Ensayistas de Tratamiento del Colesterol (CTTC) que vinculan la disminución del LDL con el riesgo de eventos.

Interpretación clínica e implicaciones preventivas.

La adición de evolocumab a la terapia de base optimizada redujo significativamente el riesgo de un primer MACE en adultos con aterosclerosis o diabetes de alto riesgo que no habían sufrido previamente un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Los beneficios fueron consistentes en todos los subgrupos clínicos clave y se lograron sin nuevos problemas de seguridad.

Estos resultados refuerzan el concepto de una reducción más temprana e intensiva del colesterol LDL para prevenir crisis cardiovasculares iniciales, reducir la necesidad de procedimientos invasivos y mantener la independencia funcional de los pacientes al tiempo que reducen la carga sobre los sistemas sanitarios.

Fuentes: