Evolocumab vykazuje jasný prínos pri prevencii primárnych srdcových infarktov a mozgových príhod.

Evolocumab vykazuje jasný prínos pri prevencii primárnych srdcových infarktov a mozgových príhod.

Veľká globálna štúdia ukazuje, že začatie liečby evolokumabom včas, ešte predtým, ako dôjde k prvému srdcovému infarktu alebo mozgovej príhode, znižuje kardiovaskulárne riziko a posilňuje argumenty pre agresívne znižovanie LDL cholesterolu v rámci primárnej prevencie.

V nedávnej štúdii uskutočnenej vNew England Journal of Medicinevýskumníci skúmali, či pridanie inhibítora PCSK9 evolokumabu k štandardnej liečbe znížilo riziko prvých veľkých kardiovaskulárnych príhod (MACE) v porovnaní s placebom u dospelých s aterosklerózou alebo vysokorizikovým diabetom bez predchádzajúceho infarktu myokardu alebo cievnej mozgovej príhody.

Zvýšenie kardiovaskulárneho rizika pred prvou príhodou

Každý tretí dospelý bude trpieť srdcovým ochorením, no mnohí nikdy nedostali srdcový infarkt alebo mozgovú príhodu. To vyvoláva dôležitú otázku: Mohlo by skoršie, komplexnejšie zníženie LDL cholesterolu pomôcť zabrániť prvej kardiovaskulárnej kríze? Inhibítory PCSK9 znižujú hladiny LDL oveľa efektívnejšie ako statíny, ale väčšina podporných údajov pochádza od pacientov s už existujúcim srdcovým ochorením. Vedci preto skúmali, či včasná terapia môže zlepšiť výsledky, znížiť potrebu invazívnych postupov a znížiť dlhodobú zdravotnú záťaž.

Širšie dôsledky pre verejné zdravie a zdravotnícke systémy

Včasné zníženie lipidov by mohlo nielen zabrániť akútnym príhodám, ale aj znížiť počet hospitalizácií a hospitalizácií na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Lekári, rodiny a tvorcovia politík sa čoraz viac zaujímajú o to, či skoršie použitie inhibítorov PCSK9 môže pomôcť udržať zdravie pacientov, znížiť dopyt po procedúrach a zachovať kvalitu života. Budúci výskum musí ďalej definovať dlhodobú bezpečnosť, spravodlivosť a nákladovú efektívnosť skorých intervencií založených na PCSK9.

Návrh štúdie: Randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia

Táto medzinárodná, dvojito zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia zahŕňala dospelých s vysokým kardiovaskulárnym rizikom bez predchádzajúceho infarktu myokardu alebo cievnej mozgovej príhody. Oprávnení účastníci mali aterosklerózu alebo vysokorizikový diabetes, dostávali stabilnú terapiu znižujúcu lipidy a mali LDL cholesterol najmenej 90 mg/dl alebo ekvivalentné prahové hodnoty non-HDL alebo apolipoproteínu B. Účastníci boli priradení v pomere 1:1 buď k subkutánnemu evolokumabu 140 mg každé dva týždne alebo zodpovedajúcemu placebu, stratifikované podľa regiónu a bazálneho LDL cholesterolu.

Metódy a hodnotenie sledovaných parametrov

Vyšetrovatelia a účastníci zostali nejasní o pridelení. Vopred boli určené dva primárne koncové body:

1. Trojbodový MACE: smrť na ochorenie koronárnych artérií, infarkt myokardu alebo ischemickú cievnu mozgovú príhodu

2. Štvorbodový MACE, to isté, plus ischémiou riadená arteriálna revaskularizácia

Nezávislá komisia pre hodnotenie klinických udalostí preskúmala všetky výsledky. Štúdie lipidových podskupín merali biochemické účinky a Coxove regresné modely odhadovali pomery rizika (HR) s 95 % intervalom spoľahlivosti (CI). Štúdia zahŕňala 12 257 účastníkov, pričom 44 bolo vylúčených z dôvodu nezrovnalostí na mieste. Medián doby sledovania bol 4,5 roka. Štúdia bola financovaná spoločnosťou Amgen (ClinicalTrials.gov NCT03872401).

Výsledky účinnosti: Zníženie kardiovaskulárnych príhod

Z 12 257 randomizovaných účastníkov (medián veku 66 rokov, 43 % žien) dostalo 6 129 evolokumab a 6 128 placebo. Asi dve tretiny mali kvalifikovanú aterosklerózu bez predchádzajúcich príhod a 59 % malo cukrovku. Stredná východisková hodnota LDL cholesterolu bola 122 mg/dl a väčšina účastníkov dostávala statíny, pričom 68 % užívalo vysokointenzívnu liečbu. Evolocumab znížil LDL cholesterol o 55 % v porovnaní s placebom po 48 týždňoch, čo viedlo k mediánu LDL 45 mg/dl.

Evolokumab významne znížil riziko prvých kardiovaskulárnych príhod. U pacientov užívajúcich evolokumab bolo 336 prípadov trojbodového MACE oproti 443 v ramene s placebom, s 5-ročným Kaplanovým-Meierovým odhadom 6,2 % oproti 8,0 % (HR, 0,75; 95 % CI, 0,65-0,86; P<0,001). Štvorbodový koncový bod MACE sa vyskytol u 747 oproti 907 pacientom (13,4 % oproti 16,2 %; HR, 0,81; 95 % IS, 0,73-0,89; P < 0,001). Kľúčové nežiaduce výsledky, vrátane samotného infarktu myokardu (HR 0,64; 95 % CI 0,52 – 0,79), boli tiež v prospech evolokumabu. Koncové ukazovatele úmrtnosti boli exploratívne, ale numericky nižšie v skupine s evolokumabom.

Výsledky podskupiny a hodnotenie bezpečnosti

The efektívnosť bola konzistentná naprieč vekom, pohlavím, rasou, geografiou, východiskovými kvartilmi LDL-cholesterolu a základným užívaním statínov alebo ezetimibu. Analýzy Fine-Gray potvrdili robustnosť primárnych výsledkov. Hoci väčšina účastníkov bola biela (93 %), prínos liečby sa zdal byť konzistentný. Bezpečnostné profily boli medzi skupinami porovnateľné, bez nadmerných závažných nežiaducich udalostí alebo prerušení liečby. Prínos odrážal predpovede Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration (CTTC), ktoré spájajú pokles LDL s rizikom udalosti.

Klinická interpretácia a preventívne dôsledky

Pridanie evolokumabu k optimalizovanej základnej terapii významne znížilo riziko prvého MACE u dospelých s aterosklerózou alebo vysokorizikovým diabetom, ktorí predtým neprekonali infarkt myokardu alebo mozgovú príhodu. Prínosy boli konzistentné v kľúčových klinických podskupinách a dosiahli sa bez nových problémov s bezpečnosťou.

Tieto výsledky posilňujú koncepciu skoršieho, intenzívneho zníženia LDL cholesterolu, aby sa predišlo počiatočným kardiovaskulárnym krízam, znížila sa potreba invazívnych zákrokov a zachovala sa funkčná nezávislosť pacientov pri súčasnom znížení záťaže systémov zdravotnej starostlivosti.

Zdroje: