Pharmazeutik

Wie eine Pflicht, klug mit Sozialleistungen für Arbeitnehmer umzugehen, den Einfluss der PBMs auf die Arzneimittelpreise lockern könnte

Ann Lewandowski weiß alles über Pharmacy Benefit Managers (PBMs), die Unternehmen, die den US-Arzneimittelmarkt prägen. Als politische Fürsprecherin beim Arzneimittelhersteller Johnson & Johnson bestand ihre Aufgabe darin, Patienten- und Ärztegruppen über die Rolle der PBMs bei hohen Arzneimittelpreisen aufzuklären.

Mit diesem Wissen reichte Lewandowski im Februar eine möglicherweise bahnbrechende Klage ein. Anstatt die PBMs ins Visier zu nehmen, wandte sie sich jedoch an ein großes Unternehmen, das PBMs einsetzt – ihren eigenen Arbeitgeber, Johnson & Johnson.

Lewandowski wirft in ihrer Klage vor, dass Johnson & Johnson durch den Vertrag mit PBM Express Scripts, einem Unternehmen des Versicherungsgiganten Cigna, das sie im April entlassen hatte, seiner Pflicht nicht nachgekommen sei, seinen mehr als 50.000 US-Mitarbeitern angemessene Arzneimittelpreise zu gewährleisten.

Durch die Wahl eines Express Scripts-Plans, so behauptete sie, kostete J&J die Mitarbeiter „Millionen Dollar in Form höherer Zahlungen für verschreibungspflichtige Medikamente, höherer Prämien, höherer Selbstbehalte, höherer Mitversicherung, höherer Zuzahlungen und niedrigerer Löhne oder eines begrenzten Lohnwachstums“.

Lewandowski, 40, aus der Gegend von Madison, Wisconsin, ist auf ein teures Medikament gegen Multiple Sklerose angewiesen. Sie habe die Klage eingereicht, sagte sie, weil sie „Schwierigkeiten gehabt habe, die politischen Positionen“, über die sie als J&J-Mitarbeiterin berichtete, „mit den Handlungen in Einklang zu bringen, die ich als Nutzerin von Krankenversicherungsplänen erlebt habe“.

In den letzten Jahren haben die undurchsichtigen Geschäftspraktiken von PBMs großes Aufsehen erregt. Die Federal Trade Commission führt eine langwierige Untersuchung der drei größten Unternehmen durch und verklagte sie im September mit der Begründung, sie würden die Insulinpreise in die Höhe treiben. Überparteiliche Gesetzentwürfe im Kongress würden ihnen Einhalt gebieten. Und Unternehmen wie Mark Cubans Cost Plus Drugs und kleinere, „transparente PBMs“ haben versucht, Pharmaunternehmen und Gesundheitspläne von ihrer Abhängigkeit von den großen PBMs zu entwöhnen.

Aber Lewandowskis Klage berührt einen heiklen Punkt, der bis vor kurzem übersehen wurde: die Formulierung im Haushaltsgesetz für 2021, mit dem der Employee Retirement Income Security Act von 1974, bekannt als ERISA, überarbeitet wurde. Das ursprüngliche Gesetz konzentrierte sich darauf, betrügerische Altersvorsorgepläne zu stoppen.

Ihre Klage basiert auf der Formulierung des Kongresses, dass die gesetzliche Anforderung einer umsichtigen Unternehmensführung sowohl Gesundheits- als auch Altersvorsorgeleistungen abdeckt. Indem Arbeitgeber ihren Arbeitnehmern einen Krankenversicherungsplan anbieten, „tun sie Ihnen keinen Gefallen. Sie behalten Ihr Geld und investieren es in Ihre Gesundheit“, sagte Barak Richman, Professor für Gesundheitsrecht an der George Washington University.

Im Juli wurde eine ähnliche Klage gegen Wells Fargo eingereicht, weitere Klagen sind in Vorbereitung.

PBMs verlangen von Arzneimittelherstellern Preisnachlässe und Rabatte, was dazu führt, dass die Hersteller höhere Listenpreise verlangen, was den Preis, den Patienten in der Apotheke zahlen, in die Höhe treiben kann. Gleichzeitig geben Einzelhandelsapotheken an, dass PBMs sie aus dem Geschäft drängen, indem sie ihnen weniger zahlen, als die PBMs für Krankenkassen verlangen – eine Praxis, die als Spread Pricing bekannt ist. Patienten haben in der Regel keine Ahnung, was sie für ein Medikament bezahlen werden, und ihre Arbeitgeber auch nicht, da die Verträge vieler PBMs Geheimhaltungsklauseln enthalten.

Unzufriedenheit mit dem Status quo und Angst vor Haftung veranlassen Arbeitgeber dazu, von den „großen drei“ PBMs auf „transparente PBMs“ umzusteigen, die ihre Preis- und Arzneimittelauswahlentscheidungen nicht verschleiern.

„Wir haben dieses Jahr neun Fortune 500-Unternehmen und 1,2 Millionen Patienten eingestellt“, sagte AJ Loiacono, CEO von Capital Rx mit Sitz in New York City, einem 2017 gegründeten PBM. Einer aktuellen Umfrage zufolge erwägen bis zu die Hälfte der US-Arbeitgeber dies schalten.

Cuban sagte in einem Interview mit KFF Health News, er habe Hunderten von Fortune-500-Führungskräften in Einzelgesprächen und in Gruppen erzählt, dass sie für Arzneimittelzuschusspläne zu viel bezahlen, um die Geldbeutel großer PBMs zu füllen.

„Ihr werdet betrogen“, sagt Cuban zu ihnen. „Sie verstehen die Elemente nicht wirklich, und das kostet Sie Geld und Ihr Wohlbefinden. Und jetzt werden Sie verklagt. Es ist keine Frage des Ob, sondern des Wann.“

Druck auf ein Einkaufskartell ausüben

Der Milliardär, der 2022 Mark Cuban Cost Plus Drugs ins Leben gerufen hat, um den byzantinischen 500-Milliarden-Dollar-Arzneimittelmarkt in den USA auf den Kopf zu stellen, ist überzeugt, dass die Lewandowski-Klage und andere die Dominanz der großen PBMs beenden werden, die 80 % des Geschäfts kontrollieren.

Cost Plus Drugs erhebt für die 2.500 verkauften Medikamente, die meisten davon Generika, einen direkten Aufschlag von 15 % mit geringen Bearbeitungsgebühren, sagte Mitbegründer Alex Oshmyansky. Seine fast 3 Millionen Kunden – Privatpersonen, Krankenkassen und transparente PBMs – scheinen in vielen Fällen Geld zu sparen.

Die großen PBMs geben an, dass ihre Kaufkraft und ihr exklusiver Zugang zu Informationen es ihnen ermöglichen, Geld für Versicherer, Arbeitgeber und Patienten zu sparen. Kritiker sagen, dass sie laut Oshmyansky bis zu 25 % des Drogenmarktes abschöpfen, vielleicht 100 Milliarden US-Dollar pro Jahr. Kritiker sagen, dass die undurchsichtigen Strategien und Interessenkonflikte oft dazu führen, dass die ärmsten und kränksten Patienten am meisten für Medikamente bezahlen.

Die drei PBMs kämen einem „Einkaufskartell“ gleich, sagte Oshmyansky in einem Interview in der Zentrale von Cost Plus in Dallas, einst Sitz von Broadcast.com, dem Internetradiounternehmen, das Cuban seine erste Milliarde Dollar einbrachte, als er es 1999 an Yahoo verkaufte „Sie kaufen alle Medikamente, erhöhen die Preise und verkaufen sie dann weiter.“

Richman und Amy Monahan von der University of Minnesota argumentierten dieses Jahr in einem Zeitschriftenartikel, dass das Arbeitsministerium, das seine ERISA-Aufsicht bisher auf Altersvorsorgeleistungen konzentrierte, gesetzliche Standards für die Verwendung von Gesundheitsgeldern erlassen sollte.

Wenn Unternehmen „dumme Verträge mit Versicherern oder PBMs abschließen, verstoßen sie möglicherweise gegen ERISA“, sagte Richman. „Wenn man das Gesetz ernst nimmt, müssten die Arbeitgeber, die die Hälfte der Gesundheitsausgaben des Landes ausgeben, dieses Geld auf ganz unterschiedliche Weise ausgeben.“

Einige Drogenmarktexperten bezweifeln jedoch, dass die ERISA-Klagen Erfolg haben werden. Komplexe PBM-Geldkanäle „erschweren die Argumentation“, sagte Stacie Dusetzina, Professorin für Gesundheitspolitik an der Vanderbilt University School of Medicine. „Sie denken vielleicht, Ihr Unternehmen zahlt zu viel, aber im Verhältnis zu was?“

Das ERISA Industry Committee, das sich beim Kongress für einige der größten US-Unternehmen einsetzt, bittet den Kongress, PBMs die besondere Pflicht zu übertragen, die finanziellen Interessen ihrer Kunden zu vertreten, sagte Melissa Bartlett, Senior Vice President für Gesundheitspolitik der Gruppe. Das könnte dazu führen, dass Patienten die PBMs und nicht ihre Arbeitgeber verklagen.

Einige große Arbeitgeber ändern bereits ihre Arzneimittelpläne.

Im Jahr 2019 war Connecticut der erste PBM-Kunde von CVS, der eine transparente Gebührenstruktur aushandelte. Der Vertrag sah vor, dass 100 % der Medikamentenrabatte an den Staat weitergegeben werden und die Preisspanne abgeschafft wurde.

Der Staat beschloss, noch einen Schritt weiter zu gehen, als er in diesem Jahr einen neuen Vertrag für seine 214.000 Mitarbeiter anstrebte, sagte Joshua Wojcik, Direktor für Gesundheitspolitik und Sozialleistungen im Büro des staatlichen Rechnungsprüfers. Anstelle von Rabatten und Rabatten wurden die niedrigsten Nettokosten pro Mitarbeiter gefordert.

Von den drei großen PBMs bot nur CVS auf den Vertrag. Es hat einige „transparente PBMs“ verdrängt – ein Zeichen, nach Ansicht von Wojcik, dass CVS zumindest nicht außen vor bleiben möchte, da immer mehr Kunden das aktuelle PBM-Geschäftsmodell aufgeben.

Wojcik schätzt, dass der Staat durch die Änderung bis zu 70 Millionen US-Dollar pro Jahr einsparen wird.

13,40 $ gegenüber 2.500 $

Es brauche Zeit, die Richtlinien für Arzneimittelzuschüsse bei großen Unternehmen zu ändern, sagte Oshmyansky von Cost Plus. Ihre PBM-Verträge haben eine Laufzeit von drei bis fünf Jahren, daher „muss man sie in dem einen Jahr gewinnen, in dem sie andere Optionen prüfen“, sagte er. PBMs bezahlen Berater für Leistungspläne und Makler, die große Unternehmen damit beauftragen, das Geschäft nach ihren Vorstellungen zu steuern.

„Wir haben diese seltsame Struktur, in der Multiple-Sklerose- und Krebspatienten die Medikamente aller anderen subventionieren“, sagte Oshmyansky. Anstatt einen Pool zu schaffen, der die Kosten auf alle Versicherten verteilt, kommt es zu einer „unverhältnismäßigen Belastung der kranksten Mitglieder“.

Die größten Ersparnisse für seine Kunden generiert Cost Plus bei etwa 50 außerordentlich hochpreisigen Generika. Das Aushängeschild ist Imatinib, eine generische Krebspille, die Cost Plus für 13,40 US-Dollar für eine 30-Tage-Versorgung verkauft, verglichen mit den 2.500 US-Dollar, die sie in Apotheken kostet. Eine von Dusetzina und Kollegen durchgeführte Studie ergab, dass Medicare allein durch den Kauf von Imatinib und sechs anderen generischen Krebsmedikamenten von Cost Plus 662 Millionen US-Dollar pro Jahr einsparen könnte, anstatt über ein großes PBM.

Ironischerweise sind die meisten Generika in den USA jedoch billiger als in Europa oder Kanada – sogar so billig, dass es zu Engpässen kommt, wenn Unternehmen aus dem Geschäft ausscheiden oder die notwendigen Verbesserungen an ihren Produktionslinien nicht mehr vornehmen.

Als Reaktion darauf hat Cost Plus eine Compounding-Apotheke zur Herstellung gängiger Generika eröffnet und hofft, bald über eine Art „private Reserve“ von 70 bis 80 Produkten zu verfügen, die kurzfristig hergestellt werden können, wenn es zu Engpässen kommt, sagte Oshmyansky.

Während das Unternehmen für die meisten Markenmedikamente noch keine Kaufverträge abgeschlossen hat, sind Oshmyansky und Cuban zuversichtlich. Arzneimittelhersteller haben sich in den letzten zwei Jahren über ihre Handelsgruppe Pharmaceutical Research and Manufacturers of America vehement dafür eingesetzt, PBMs einzudämmen.

Bei einer Anhörung am 24. September, bei der Senator Bernie Sanders (I-Vt.) den CEO von Novo Nordisk, Lars Fruergaard Jørgensen, wegen der hohen Preise für die Diabetes- und Gewichtsverlustmedikamente Ozempic und Wegovy kritisierte, äußerte der Vorstand seine Unterstützung für ein transparenteres Preismodell.

„Im Durchschnitt gewähren wir PBMs für unsere Produkte 74 % Rabatt“ für jeden US-Dollar, den das Unternehmen verlangt, sagte er. Wenn wir stattdessen „den PBMs einfach eine kleine Gebühr für das begrenzte Risiko und den begrenzten Beitrag, den sie leisten, zahlen würden, wären die Patienten meiner Meinung nach deutlich besser dran.“


Quellen:

Daniel Wom

Daniel Wom ist ein renommierter Webentwickler und SEO-Experte, der in der digitalen Welt eine beeindruckende Karriere aufgebaut hat. Als Betreiber mehrerer Blogs und Online-Magazine erreicht er jeden Monat mehr als 1 Million begeisterte Leser. Sein unermüdlicher Einsatz für Qualität im Web und seine Fähigkeit, die neuesten Trends und Entwicklungen im Webdesign und in der digitalen Kommunikation vorherzusehen und sich daran anzupassen, haben ihn zu einer angesehenen Persönlichkeit in der Branche gemacht.

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