Как едно изискване за интелигентност по отношение на доходите на служителите може да разхлаби хватката на PBM върху цените на лекарствата

Как едно изискване за интелигентност по отношение на доходите на служителите може да разхлаби хватката на PBM върху цените на лекарствата

Ан Левандовски знае всичко за Pharmacy Benefit Managers (PBMs), компаниите, които оформят пазара на лекарства в САЩ. Като защитник на политиките в производителя на лекарства Johnson & Johnson, нейната работа беше да обучава групи пациенти и лекари за ролята на PBM за високите цени на лекарствата.

Знаейки това, Левандовски заведе потенциално новаторски съдебен процес през февруари. Вместо да се насочи към PBM обаче, тя се обърна към голяма компания, която използва PBM - собствения й работодател Johnson & Johnson.

В делото си Левандовски твърди, че Johnson & Johnson не е изпълнила задължението си да осигури справедливи цени на лекарствата за своите над 50 000 служители в САЩ чрез договора си с PBM Express Scripts, звено на застрахователния гигант Cigna, което я уволни през април.

Избирайки план Express Scripts, твърди тя, J&J струва на служителите си "милиони долари в по-високи плащания за лекарства, отпускани с рецепта, по-високи премии, по-високи самоучастие, по-високо съзастраховане, по-високи доплащания и по-ниски заплати или ограничен растеж на заплатите."

40-годишният Левандовски от Мадисън, Уисконсин, разчита на скъпо лекарство за множествена склероза. Тя е завела делото, каза тя, защото е имала „трудности при съвместяването на политическите позиции“, които е докладвала като служител на J&J, „с действията, които преживях като потребител на здравен план“.

През последните години сенчестите бизнес практики на PBMs привлякоха значително внимание. Федералната търговска комисия провежда продължително разследване на трите най-големи компании и ги съди през септември, заявявайки, че повишават цените на инсулина. Двупартийните законопроекти в Конгреса биха ги спрели. И компании като Cost Plus Drugs на Mark Cuban и по-малки, „прозрачни PBMs“ се стремят да откажат фармацевтичните компании и здравните планове от зависимостта им от големите PBMs.

Но делото на Левандовски засяга трънлив въпрос, който беше пренебрегван доскоро: формулировката в закона за бюджета за 2021 г., който преразгледа Закона за сигурността на доходите при пенсиониране на служителите от 1974 г., известен като ERISA. Първоначалният закон се фокусира върху спирането на измамни пенсионни планове.

Техният иск се основава на езика на Конгреса, че законовото изискване за разумно корпоративно управление обхваща както здравните, така и пенсионните обезщетения. Като предлагат на служителите си здравноосигурителен план, работодателите "не ви правят услуга. Те пазят парите ви и ги инвестират във вашето здраве", каза Барак Ричман, професор по здравно право в университета Джордж Вашингтон.

Подобно дело беше заведено срещу Wells Fargo през юли, като се подготвят и допълнителни дела.

PBM изискват отстъпки и отстъпки от производителите на лекарства, което кара производителите да налагат по-високи каталожни цени, което може да увеличи цената, която пациентите плащат в аптеката. В същото време аптеките на дребно казват, че PBM ги изтласкват от бизнеса, като им плащат по-малко, отколкото PBM таксуват за здравни планове – практика, известна като спред ценообразуване. Обикновено пациентите нямат представа какво ще платят за дадено лекарство, както и техните работодатели, тъй като много договори на PBM съдържат клаузи за поверителност.

Недоволството от статуквото и страхът от отговорност карат работодателите да се отклонят от „големите три“ PBM към „прозрачни PBM“, които не замъгляват техните решения за ценообразуване и избор на лекарства.

„Наехме девет компании от Fortune 500 и 1,2 милиона пациенти тази година“, каза AJ Loiacono, главен изпълнителен директор на базираната в Ню Йорк Capital Rx, PBM, основана през 2017 г. Според скорошно проучване до половината от работодателите в САЩ обмислят тази смяна.

Кюбан каза в интервю за KFF Health News, че е казал на стотици ръководители от Fortune 500 на срещи един на един и в групи, че плащат надплащане за планове за обезщетения за лекарства, за да напълнят хазните на големи PBM.

„Излъгани сте“, казва им Кюбан. „Вие наистина не разбирате елементите и това ви струва пари и вашето благополучие. И сега ви съдят. Въпросът не е дали, а кога.“

Оказване на натиск върху картел за покупки

Милиардерът, който стартира Mark Cuban Cost Plus Drugs през 2022 г., за да преобърне византийския пазар на лекарства в САЩ на стойност 500 милиарда долара, е убеден, че съдебният процес срещу Левандовски и други ще сложат край на господството на големите PBM, които контролират 80% от бизнеса.

Cost Plus Drugs начислява директна надценка от 15% с малки такси за обработка за 2500 лекарства, които продава, повечето от които генерични, каза съоснователят Алекс Ошмянски. Неговите близо 3 милиона клиенти – физически лица, здравни планове и прозрачни PBM – изглежда спестяват пари в много случаи.

Големите PBM казват, че тяхната покупателна способност и изключителният достъп до информация им позволяват да спестят пари на застрахователи, работодатели и пациенти. Критиците казват, че те изсмукват до 25% от пазара на наркотици, може би 100 милиарда долара годишно, според Ошмянски. Критиците казват, че непрозрачните политики и конфликтите на интереси често водят до най-бедните и най-болните пациенти, които плащат най-много за лекарства.

Трите PBM представляват „картел за покупки“, каза Ошмянски в интервю в централата на Cost Plus в Далас, някога дом на Broadcast.com, интернет радиокомпанията, която спечели първия милиард долара на Кюбан, когато я продаде на Yahoo през 1999 г. „Те купуват всички лекарства, повишават цените и след това ги препродават“.

Ричман и Ейми Монахан от Университета на Минесота твърдят в статия в списание тази година, че Министерството на труда, което преди това е съсредоточило своя надзор на ERISA върху пенсионните обезщетения, трябва да определи правни стандарти за използването на средства за здравеопазване.

Ако компаниите „подпишат глупави договори със застрахователи или PBM, те може да нарушават ERISA“, каза Ричман. „Ако приемете закона сериозно, работодателите, които харчат половината от доларите за здравеопазване в страната, ще трябва да харчат тези пари по много различни начини.“

Но някои експерти на пазара на лекарства се съмняват, че съдебните дела на ERISA ще успеят. Сложните парични канали на PBM „усложняват аргумента“, каза Стейси Дузецина, професор по здравна политика в Медицинския факултет на университета Вандербилт. „Може да мислите, че вашата компания плаща твърде много, но спрямо какво?“

Индустриалният комитет на ERISA, който лобира в Конгреса от името на някои от най-големите американски компании, иска от Конгреса да даде на PBM специално задължение да представляват финансовите интереси на своите клиенти, каза Мелиса Бартлет, старши вицепрезидент на групата по здравна политика. Това може да доведе до това пациентите да съдят PBM, а не своите работодатели.

Някои големи работодатели вече променят плановете си за лекарства.

През 2019 г. Кънектикът стана първият PBM клиент на CVS, договорил прозрачна структура на таксите. Договорът предвиждаше 100% от намаленията на лекарствата да бъдат прехвърлени на държавата и ценовият диапазон беше премахнат.

Държавата реши да отиде още по-далеч, когато потърси нов договор за своите 214 000 служители тази година, каза Джошуа Войчик, директор на здравната политика и човешките услуги в офиса на държавния одитор. Вместо рабати и отстъпки се изискваше най-ниският нетен разход на служител.

От трите основни PBM само CVS наддава за договора. Той изтласка някои "прозрачни PBM" - знак, според Wojcik, че CVS поне не иска да бъде изоставен, тъй като все повече клиенти изоставят настоящия бизнес модел на PBM.

Wojcik schätzt, dass der Staat durch die Änderung bis zu 70 Millionen US-Dollar pro Jahr einsparen wird.

$13,40 срещу $2500

Отнема време за промяна на политиките за субсидиране на лекарства в големите компании, каза Ошмянски от Cost Plus. Техните PBM договори продължават от три до пет години, така че „трябва да ги спечелите през едната година, когато търсят други опции“, каза той. PBM плащат на консултанти и брокери на планове за доходи, които наемат големи компании, за да управляват бизнеса по техния начин.

„Имаме тази странна структура, при която пациентите с множествена склероза и рак субсидират лекарствата на всички останали“, каза Ошмянски. Вместо да се създаде пул, който разпределя разходите между всички осигурени хора, има „непропорционална тежест върху най-болните членове“.

Cost Plus генерира най-големите спестявания за своите клиенти от около 50 генерични лекарства на изключително високи цени. Водещият продукт е иматиниб, генерично хапче за рак, което Cost Plus продава за 13,40 долара за 30-дневна доставка, в сравнение с 2500 долара, което струва в аптеките. Проучване, проведено от Dusetzina и колеги, установи, че Medicare може да спести 662 милиона долара годишно само чрез закупуване на иматиниб и шест други генерични лекарства за рак от Cost Plus, а не чрез голям PBM.

По ирония на съдбата обаче повечето генерични лекарства са по-евтини в Съединените щати, отколкото в Европа или Канада - всъщност толкова евтини, че причиняват недостиг, когато компаниите излязат от бизнеса или спрат да правят необходимите подобрения на производствените си линии.

В отговор Cost Plus отвори аптека за производство на обикновени генерични лекарства и се надява скоро да има нещо като "частен резерв" от 70 до 80 продукта, които могат да бъдат произведени в кратки срокове, ако възникне недостиг, каза Ошмянски.

Въпреки че компанията все още не е финализирала споразумения за покупка на повечето от марковите лекарства, Oshmyansky и Cuban са уверени. Производителите на лекарства лобираха силно през последните две години, за да овладеят PBM чрез своята търговска група Pharmaceutical Research and Manufacturers of America.

На изслушване от 24 септември, където сенатор Бърни Сандърс (I-Vt.) критикува главния изпълнителен директор на Novo Nordisk Ларс Фруергаард Йоргенсен за високите цени на лекарствата за диабет и отслабване Ozempic и Wegovy, бордът изрази подкрепа за по-прозрачен модел на ценообразуване.

„Средно ние даваме на PBM 74% отстъпка за нашите продукти“ за всеки $1, който компанията таксува, каза той. Ако вместо това „просто платихме на PBM малка такса за ограничения риск и принос, който правят, мисля, че пациентите ще бъдат значително по-добре.“

източници: