Jak by požadavek na chytrost ohledně zaměstnaneckých výhod mohl uvolnit sevření PBM na cenách léků

Jak by požadavek na chytrost ohledně zaměstnaneckých výhod mohl uvolnit sevření PBM na cenách léků

Ann Lewandowski ví vše o Pharmacy Benefit Managers (PBM), společnostech, které utvářejí americký trh s léky. Jako obhájkyně politik ve společnosti Johnson & Johnson měla za úkol vzdělávat skupiny pacientů a lékařů o úloze PBM při vysokých cenách léků.

Lewandowski to věděl a v únoru podal potenciálně průlomovou žalobu. Místo toho, aby se zaměřila na PBM, se však obrátila na velkou společnost, která používá PBM - svého vlastního zaměstnavatele, Johnson & Johnson.

Lewandowski ve své žalobě tvrdí, že Johnson & Johnson nesplnil svůj závazek zajistit spravedlivé ceny léků pro svých více než 50 000 zaměstnanců v USA prostřednictvím smlouvy s PBM Express Scripts, jednotkou pojišťovacího gigantu Cigna, který ji v dubnu propustil.

Tvrdila, že výběrem plánu Express Scripts stála J&J zaměstnance „miliony dolarů ve vyšších platbách za léky na předpis, vyšším pojistném, vyšší spoluúčasti, vyšším spolupojištění, vyšším spoluúčasti a nižších mzdách nebo omezeném růstu mezd“.

Lewandowski (40) z oblasti Madison ve Wisconsinu spoléhá na drahý lék na roztroušenou sklerózu. Žalobu podala, řekla, protože měla „problémy sladit politické pozice“, které uvedla jako zaměstnanec J&J, „s akcemi, které jsem zažil jako uživatel zdravotního plánu“.

V posledních letech přitahují stinné obchodní praktiky PBM značnou pozornost. Federální obchodní komise provádí zdlouhavé vyšetřování tří největších společností a v září je zažalovala s tím, že zvyšují ceny inzulínu. Návrhy dvoustranných zákonů v Kongresu by je zastavily. A společnosti jako Cost Plus Drugs Marka Cubana a menší, „transparentní PBM“ se snažily zbavit farmaceutické společnosti a zdravotní plány jejich závislosti na velkých PBM.

Lewandowského žaloba se ale dotýká ožehavého problému, který byl donedávna přehlížen: jazyk v zákoně o rozpočtu na rok 2021, který přepracoval zákon o zabezpečení příjmu v důchodu zaměstnanců z roku 1974, známý jako ERISA. Původní zákon se zaměřoval na zastavení podvodných penzijních plánů.

Jejich žaloba se opírá o jazyk Kongresu, že zákonný požadavek na obezřetnou správu a řízení společností zahrnuje jak zdravotní, tak důchodové výhody. Tím, že zaměstnavatelé nabízejí svým zaměstnancům plán zdravotního pojištění, "nedělají vám laskavost. Nechávají si vaše peníze a investují je do vašeho zdraví," řekl Barak Richman, profesor zdravotnického práva na George Washington University.

Podobná žaloba byla na Wells Fargo podána v červenci a další žaloby se chystají.

PBM požadují od výrobců léků slevy a rabaty, což způsobuje, že výrobci účtují vyšší ceníkové ceny, což může zvýšit cenu, kterou pacienti platí v lékárně. Maloobchodní lékárny zároveň tvrdí, že PBM je vytlačují z podnikání tím, že jim platí méně, než si PBM účtují zdravotní plány – praktika známá jako rozpětí cen. Pacienti obvykle netuší, kolik za lék zaplatí, a ani jejich zaměstnavatelé, protože smlouvy mnoha PBM obsahují doložky o mlčenlivosti.

Nespokojenost se status quo a strach z odpovědnosti vedou zaměstnavatele k přechodu od „velké trojky“ PBM k „transparentním PBM“, která nezatemňují jejich rozhodnutí o cenách a výběru léků.

„Letos jsme najali devět společností z žebříčku Fortune 500 a 1,2 milionu pacientů,“ řekl AJ Loiacono, generální ředitel newyorské Capital Rx, PBM založené v roce 2017. Podle nedávného průzkumu o tomto přechodu uvažuje až polovina zaměstnavatelů v USA.

Kubán v rozhovoru pro KFF Health News řekl, že stovkám vedoucích pracovníků z Fortune 500 na schůzích jeden na jednoho a ve skupinách řekl, že přeplácejí plány protidrogových dávek, aby obložili pokladny velkých PBM.

"Jste podváděni," říká jim Kubán. "Ve skutečnosti nerozumíte elementům a stojí vás to peníze a vaše blaho. A teď jste žalován. Není otázka jestli, ale kdy."

Vyvíjení tlaku na nákupní kartel

Miliardář, který v roce 2022 spustil Mark Cuban Cost Plus Drugs, aby zvrátil byzantský trh s drogami v USA v hodnotě 500 miliard dolarů, je přesvědčen, že soudní spor s Lewandowským a dalšími ukončí dominanci velkých PBM, které ovládají 80 % byznysu.

Cost Plus Drugs si účtuje přímou přirážku 15 % s malými poplatky za zpracování za 2 500 léků, které prodává, většinou generika, řekl spoluzakladatel Alex Oshmyansky. Zdá se, že její téměř 3 miliony zákazníků – jednotlivci, zdravotní plány a transparentní PBM – v mnoha případech šetří peníze.

Velcí PBM tvrdí, že jejich kupní síla a exkluzivní přístup k informacím jim umožňují ušetřit peníze pojišťovnám, zaměstnavatelům a pacientům. Kritici říkají, že podle Oshmjanského odčerpávají až 25 % drogového trhu, možná 100 miliard dolarů ročně. Kritici tvrdí, že neprůhledné politiky a střety zájmů často vedou k tomu, že nejchudší a nejchudší pacienti platí za léky nejvíce.

Tyto tři PBM představují „nákupní kartel“, řekl Oshmjanskij v rozhovoru v dallaském ústředí Cost Plus, kdysi domovu Broadcast.com, internetové rozhlasové společnosti, která Kubánci vydělala jeho první miliardu dolarů, když ji prodal Yahoo v roce 1999. „Nakupují všechny drogy, zvyšují ceny a pak je prodávají dál.“

Richman a Amy Monahanovi z University of Minnesota v letošním článku v časopise argumentovali tím, že ministerstvo práce, které dříve zaměřilo svůj dohled ERISA na důchodové dávky, by mělo stanovit zákonné standardy pro využívání fondů zdravotní péče.

Pokud společnosti „podepisují hloupé smlouvy s pojistiteli nebo PBM, mohou porušovat ERISA,“ řekl Richman. "Pokud berete zákon vážně, zaměstnavatelé, kteří utrácejí polovinu dolarů na zdravotní péči v zemi, by museli tyto peníze utratit velmi odlišnými způsoby."

Někteří experti na drogový trh ale pochybují, že by žaloby ERISA uspěly. Komplexní peněžní kanály PBM „komplikují argument,“ řekla Stacie Dusetzina, profesorka zdravotní politiky na lékařské fakultě Vanderbilt University. "Možná si myslíte, že vaše společnost platí příliš mnoho, ale v poměru k čemu?"

Průmyslový výbor ERISA, který lobbuje v Kongresu jménem některých největších amerických společností, žádá Kongres, aby dal PBMs zvláštní povinnost zastupovat finanční zájmy svých zákazníků, řekla Melissa Bartlett, senior viceprezidentka skupiny pro zdravotní politiku. To by mohlo vést k tomu, že pacienti budou žalovat spíše PBM než jejich zaměstnavatele.

Někteří velcí zaměstnavatelé už své drogové plány mění.

V roce 2019 se Connecticut stal prvním zákazníkem CVS PBM, který vyjednal transparentní strukturu poplatků. Smlouva požadovala převedení 100% slev na léky na stát a cenové pásmo bylo zrušeno.

Stát se rozhodl jít ještě o krok dál, když letos hledal novou zakázku pro svých 214 000 zaměstnanců, řekl Joshua Wojcik, ředitel zdravotní politiky a lidských služeb v úřadu státního auditora. Místo rabatů a rabatů byly požadovány nejnižší čisté náklady na zaměstnance.

Ze tří hlavních PBM se o zakázku ucházelo pouze CVS. Vytlačilo některé „transparentní PBM“ – podle Wojcikova názoru je to znamení, že CVS přinejmenším nechce zůstat stranou, protože stále více zákazníků opouští současný obchodní model PBM.

Wojcik odhaduje, že změna státu ušetří až 70 milionů dolarů ročně.

13,40 USD oproti 2 500 USD

Změnit politiku dotací na léky ve velkých společnostech nějakou dobu trvá, řekl Oshmyansky z Cost Plus. Jejich smlouvy o PBM trvají tři až pět let, takže „je musíte vyhrát během jednoho roku, kdy zvažují jiné možnosti,“ řekl. PBM platí konzultanty a makléře v oblasti benefitů, kteří si najímají velké společnosti, aby řídily své podnikání.

"Máme tu zvláštní strukturu, kde pacienti s roztroušenou sklerózou a rakovinou dotují léky všech ostatních," řekl Oshmyansky. Namísto vytvoření poolu, který rozděluje náklady mezi všechny pojištěnce, dochází k „neúměrnému zatížení nejnemocnějších členů“.

Cost Plus generuje svým zákazníkům největší úspory u přibližně 50 extrémně drahých generik. Vlajkovou lodí je imatinib, generická pilulka proti rakovině, kterou Cost Plus prodává za 13,40 USD za 30denní dodávku, ve srovnání s 2 500 USD, které stojí v lékárnách. Studie provedená Dusetzinou a kolegy zjistila, že Medicare by mohl ušetřit 662 milionů dolarů ročně pouhým nákupem imatinibu a šesti dalších generických léků proti rakovině od Cost Plus, spíše než prostřednictvím velkého PBM.

Je však ironií, že většina generických léků je ve Spojených státech levnější než v Evropě nebo Kanadě – ve skutečnosti jsou tak levné, že způsobují nedostatek, když společnosti přestanou fungovat nebo přestanou provádět nezbytná vylepšení svých výrobních linek.

V reakci na to Cost Plus otevřela lékárnu pro výrobu běžných generických léků a doufá, že brzy bude mít jakousi "soukromou rezervu" 70 až 80 produktů, které lze vyrobit v krátké době, pokud dojde k nedostatku, řekl Oshmyansky.

Zatímco společnost ještě neuzavřela kupní smlouvy na většinu značkových léků, Oshmyansky a Cuban jsou sebevědomí. Výrobci léčiv v posledních dvou letech tvrdě lobovali, aby ovládli PBM prostřednictvím své obchodní skupiny Pharmaceutical Research and Manufacturers of America.

Na slyšení 24. září, kde senátor Bernie Sanders (I-Vt.) kritizoval generálního ředitele Novo Nordisk Larse Fruergaarda Jørgensena za vysoké ceny léků na cukrovku a hubnutí Ozempic a Wegovy, správní rada vyjádřila podporu transparentnějšímu cenovému modelu.

"V průměru poskytujeme PBM 74% slevu na naše produkty" za každý 1 dolar, který si společnost účtuje, řekl. Kdybychom místo toho „prostě zaplatili PBM malý poplatek za omezené riziko a příspěvek, který přinášejí, myslím, že pacienti by na tom byli výrazně lépe.“

Zdroje: