Cómo el requisito de ser inteligente en cuanto a los beneficios para los empleados podría aflojar el control de los PBM sobre los precios de los medicamentos

Cómo el requisito de ser inteligente en cuanto a los beneficios para los empleados podría aflojar el control de los PBM sobre los precios de los medicamentos

Ann Lewandowski sabe todo sobre los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM), las empresas que dan forma al mercado de medicamentos de Estados Unidos. Como defensora de políticas en la farmacéutica Johnson & Johnson, su trabajo consistía en educar a grupos de pacientes y médicos sobre el papel de los PBM en los altos precios de los medicamentos.

Sabiendo esto, Lewandowski presentó una demanda potencialmente innovadora en febrero. Sin embargo, en lugar de centrarse en los PBM, recurrió a una gran empresa que los utiliza: su propio empleador, Johnson & Johnson.

Lewandowski alega en su demanda que Johnson & Johnson no cumplió con su obligación de garantizar precios justos de los medicamentos para sus más de 50.000 empleados estadounidenses a través de su contrato con PBM Express Scripts, una unidad del gigante de seguros Cigna que la despidió en abril.

Al elegir un plan Express Scripts, afirmó, J&J les costó a los empleados "millones de dólares en pagos más altos de medicamentos recetados, primas más altas, deducibles más altos, coseguros más altos, copagos más altos y salarios más bajos o crecimiento salarial limitado".

Lewandowski, de 40 años, del área de Madison, Wisconsin, depende de un medicamento costoso para la esclerosis múltiple. Ella presentó la demanda, dijo, porque tuvo "dificultades para conciliar las posiciones políticas" que informó como empleada de J&J "con las acciones que experimenté como usuario del plan de salud".

En los últimos años, las prácticas comerciales turbias de las PBM han atraído considerable atención. La Comisión Federal de Comercio está llevando a cabo una larga investigación sobre las tres empresas más grandes y las demandó en septiembre, alegando que estaban elevando los precios de la insulina. Los proyectos de ley bipartidistas en el Congreso los detendrían. Y compañías como Cost Plus Drugs de Mark Cuban y "PBM transparentes" más pequeñas han tratado de alejar a las compañías farmacéuticas y a los planes de salud de su dependencia de las grandes PBM.

Pero la demanda de Lewandowski toca un tema espinoso que se pasó por alto hasta hace poco: el lenguaje de la ley de presupuesto de 2021 que revisó la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974, conocida como ERISA. La ley original se centró en detener los planes de jubilación fraudulentos.

Su demanda se basa en el lenguaje del Congreso de que el requisito legal para un gobierno corporativo prudente cubre tanto los beneficios de salud como los de jubilación. Al ofrecer a sus empleados un plan de seguro médico, los empleadores "no les están haciendo un favor. Se quedan con su dinero y lo invierten en su salud", dijo Barak Richman, profesor de derecho sanitario en la Universidad George Washington.

En julio se presentó una demanda similar contra Wells Fargo y hay demandas adicionales en trámite.

Los PBM exigen descuentos y reembolsos a los fabricantes de medicamentos, lo que hace que los fabricantes cobren precios de lista más altos, lo que puede aumentar el precio que pagan los pacientes en la farmacia. Al mismo tiempo, las farmacias minoristas dicen que las PBM las están sacando del negocio al pagarles menos de lo que cobran a los planes de salud, una práctica conocida como fijación de precios diferenciales. Los pacientes normalmente no tienen idea de cuánto pagarán por un medicamento, ni tampoco sus empleadores, ya que los contratos de muchos PBM contienen cláusulas de confidencialidad.

La insatisfacción con el status quo y el miedo a la responsabilidad están llevando a los empleadores a alejarse de los “tres grandes” PBM y optar por “PBM transparentes” que no oscurezcan sus decisiones de fijación de precios y selección de medicamentos.

“Este año contratamos nueve empresas Fortune 500 y 1,2 millones de pacientes”, dijo AJ Loiacono, director ejecutivo de Capital Rx, con sede en la ciudad de Nueva York, una PBM fundada en 2017. Según una encuesta reciente, hasta la mitad de los empleadores estadounidenses están considerando este cambio.

Cuban dijo en una entrevista con KFF Health News que le ha dicho a cientos de ejecutivos de Fortune 500 en reuniones individuales y en grupos que están pagando de más por planes de beneficios de medicamentos para llenar las arcas de las grandes PBM.

“Están siendo engañados”, les dice Cuban. "No comprendes realmente los elementos y te está costando dinero y tu bienestar. Y ahora te están demandando. No es una cuestión de si, sino de cuándo".

Presionar a un cártel de compras

El multimillonario que lanzó Mark Cuban Cost Plus Drugs en 2022 para cambiar el bizantino mercado de drogas estadounidense de 500 mil millones de dólares está convencido de que la demanda de Lewandowski y otras pondrán fin al dominio de las grandes PBM, que controlan el 80% del negocio.

Cost Plus Drugs cobra un margen directo del 15% con pequeñas tarifas de procesamiento por los 2.500 medicamentos que vende, la mayoría de ellos genéricos, dijo el cofundador Alex Oshmyansky. Sus casi 3 millones de clientes (individuos, planes de salud y PBM transparentes) parecen estar ahorrando dinero en muchos casos.

Las grandes PBM dicen que su poder adquisitivo y su acceso exclusivo a la información les permiten ahorrar dinero para las aseguradoras, los empleadores y los pacientes. Los críticos dicen que desvían hasta el 25% del mercado de drogas, quizás 100 mil millones de dólares al año, según Oshmyansky. Los críticos dicen que las políticas opacas y los conflictos de intereses a menudo resultan en que los pacientes más pobres y enfermos paguen más por los medicamentos.

Los tres PBM constituyen un "cártel de compras", dijo Oshmyansky en una entrevista en la sede de Cost Plus en Dallas, una vez sede de Broadcast.com, la compañía de radio por Internet que le valió a Cuban sus primeros mil millones de dólares cuando la vendió a Yahoo en 1999. "Compran todas las drogas, suben los precios y luego las revenden".

Richman y Amy Monahan, de la Universidad de Minnesota, argumentaron en un artículo de revista este año que el Departamento de Trabajo, que anteriormente centró su supervisión de ERISA en los beneficios de jubilación, debería establecer estándares legales para el uso de los fondos de atención médica.

Si las empresas "firman contratos estúpidos con aseguradoras o PBM, pueden estar violando ERISA", dijo Richman. "Si se toma la ley en serio, los empleadores que gastan la mitad de los dólares del país en atención médica tendrían que gastar ese dinero de maneras muy diferentes".

Pero algunos expertos en el mercado de las drogas dudan que las demandas de ERISA tengan éxito. Los complejos canales de dinero de PBM “complican el argumento”, dijo Stacie Dusetzina, profesora de políticas de salud en la Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt. “Puede pensar que su empresa está pagando demasiado, pero ¿en relación con qué?”

El Comité de Industria de ERISA, que presiona al Congreso en nombre de algunas de las empresas más grandes de Estados Unidos, está pidiendo al Congreso que otorgue a los PBM el deber especial de representar los intereses financieros de sus clientes, dijo Melissa Bartlett, vicepresidenta senior de políticas de salud del grupo. Esto podría llevar a que los pacientes demanden a los PBM en lugar de a sus empleadores.

Algunos grandes empleadores ya están cambiando sus planes de medicamentos.

En 2019, Connecticut se convirtió en el primer cliente de PBM de CVS en negociar una estructura de tarifas transparente. El contrato exigía que el 100% de los descuentos en medicamentos se traspasaran al Estado y se eliminaba la banda de precios.

El estado decidió ir un paso más allá cuando buscó un nuevo contrato para sus 214.000 empleados este año, dijo Joshua Wojcik, director de políticas de salud y servicios humanos de la oficina del auditor estatal. En lugar de descuentos y rebajas, se exigía el coste neto más bajo por empleado.

De los tres principales PBM, sólo CVS presentó su oferta por el contrato. Ha lanzado algunos "PBM transparentes", una señal, en opinión de Wojcik, de que CVS al menos no quiere quedarse fuera a medida que más clientes abandonan el actual modelo de negocio PBM.

Wojcik estima que el cambio ahorrará al estado hasta 70 millones de dólares al año.

13,40 dólares frente a 2.500 dólares

Se necesita tiempo para cambiar las políticas de subsidio a los medicamentos en las grandes empresas, afirmó Oshmyansky de Cost Plus. Sus contratos con PBM duran de tres a cinco años, por lo que "hay que ganarlos en el año en que están buscando otras opciones", dijo. Los PBM pagan a consultores y corredores de planes de beneficios que contratan a grandes empresas para que administren el negocio a su manera.

"Tenemos esta extraña estructura en la que los pacientes con esclerosis múltiple y cáncer subsidian los medicamentos de los demás", dijo Oshmyansky. En lugar de crear un fondo común que distribuya los costes entre todos los asegurados, se produce una “carga desproporcionada sobre los afiliados más enfermos”.

Cost Plus genera los mayores ahorros para sus clientes en alrededor de 50 genéricos de precio extremadamente alto. El producto estrella es el imatinib, una pastilla genérica contra el cáncer que Cost Plus vende a 13,40 dólares por un suministro de 30 días, en comparación con los 2.500 dólares que cuesta en las farmacias. Un estudio realizado por Dusetzina y sus colegas encontró que Medicare podría ahorrar $662 millones por año simplemente comprando imatinib y otros seis medicamentos genéricos contra el cáncer de Cost Plus, en lugar de hacerlo a través de un gran PBM.

Irónicamente, sin embargo, la mayoría de los medicamentos genéricos son más baratos en Estados Unidos que en Europa o Canadá; de hecho, tan baratos que causan escasez cuando las empresas cierran o dejan de hacer las mejoras necesarias en sus líneas de producción.

En respuesta, Cost Plus ha abierto una farmacia de compuestos para producir medicamentos genéricos comunes y espera tener pronto una especie de "reserva privada" de 70 a 80 productos que puedan fabricarse en poco tiempo si surge escasez, dijo Oshmyansky.

Si bien la compañía aún no ha cerrado acuerdos de compra para la mayoría de los medicamentos de marca, Oshmyansky y Cuban tienen confianza. Los fabricantes de medicamentos han presionado intensamente durante los últimos dos años para controlar los PBM a través de su grupo comercial Pharmaceutical Research and Manufacturers of America.

En una audiencia del 24 de septiembre en la que el senador Bernie Sanders (I-Vt.) criticó al director ejecutivo de Novo Nordisk, Lars Fruergaard Jørgensen, por los altos precios de los medicamentos para la diabetes y la pérdida de peso Ozempic y Wegovy, la junta expresó su apoyo a un modelo de precios más transparente.

"En promedio, damos a los PBM un descuento del 74% en nuestros productos" por cada dólar que cobra la empresa, dijo. Si en cambio “simplemente pagáramos a los PBM una pequeña tarifa por el riesgo limitado y la contribución que hacen, creo que los pacientes estarían significativamente mejor”.

Fuentes: