Comment l’exigence d’être intelligent en matière d’avantages sociaux pourrait relâcher l’emprise des PBM sur les prix des médicaments

Comment l’exigence d’être intelligent en matière d’avantages sociaux pourrait relâcher l’emprise des PBM sur les prix des médicaments

Ann Lewandowski sait tout sur les Pharmacy Benefit Managers (PBM), les sociétés qui façonnent le marché américain des médicaments. En tant que défenseure des politiques chez le fabricant de médicaments Johnson & Johnson, son travail consistait à éduquer les groupes de patients et de médecins sur le rôle des PBM dans la hausse des prix des médicaments.

Sachant cela, Lewandowski a déposé une plainte potentiellement révolutionnaire en février. Cependant, au lieu de cibler les PBM, elle s’est tournée vers une grande entreprise qui utilise des PBM – son propre employeur, Johnson & Johnson.

Lewandowski allègue dans son procès que Johnson & Johnson a manqué à son obligation de garantir des prix équitables pour ses médicaments pour ses plus de 50 000 employés américains par le biais de son contrat avec PBM Express Scripts, une unité du géant de l'assurance Cigna qui l'a licenciée en avril.

En choisissant un plan Express Scripts, a-t-elle affirmé, J&J a coûté aux employés « des millions de dollars en paiements de médicaments sur ordonnance plus élevés, en primes plus élevées, en franchises plus élevées, en coassurance plus élevée, en quote-part plus élevées et en salaires inférieurs ou en croissance limitée des salaires ».

Lewandowski, 40 ans, de la région de Madison, dans le Wisconsin, dépend d'un médicament coûteux contre la sclérose en plaques. Elle a déposé plainte, a-t-elle déclaré, parce qu'elle avait « des difficultés à concilier les positions politiques » qu'elle a signalées en tant qu'employée de J&J « avec les actions que j'ai vécues en tant qu'utilisatrice d'un plan de santé ».

Ces dernières années, les pratiques commerciales douteuses des PBM ont attiré une attention considérable. La Federal Trade Commission mène une longue enquête sur les trois plus grandes sociétés et les a poursuivies en justice en septembre, affirmant qu'elles faisaient monter les prix de l'insuline. Des projets de loi bipartites au Congrès les arrêteraient. Et des sociétés comme Cost Plus Drugs de Mark Cuban et des « PBM transparents » plus petits ont cherché à détourner les sociétés pharmaceutiques et les régimes de santé de leur dépendance à l’égard des grands PBM.

Mais le procès de Lewandowski touche à une question épineuse qui a été négligée jusqu'à récemment : le libellé de la loi budgétaire 2021 qui a révisé la loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés de 1974, connue sous le nom d'ERISA. La loi originale visait à mettre un terme aux plans de retraite frauduleux.

Leur procès est basé sur la formulation du Congrès selon laquelle l'exigence légale d'une gouvernance d'entreprise prudente couvre à la fois les prestations de santé et de retraite. En proposant à leurs employés un plan d'assurance maladie, les employeurs "ne vous rendent pas service. Ils gardent votre argent et l'investissent dans votre santé", a déclaré Barak Richman, professeur de droit de la santé à l'université George Washington.

Une action en justice similaire a été déposée contre Wells Fargo en juillet, et d'autres poursuites sont en préparation.

Les PBM exigent des remises et des rabais de la part des fabricants de médicaments, ce qui les amène à facturer des prix catalogue plus élevés, ce qui peut faire augmenter le prix que les patients paient à la pharmacie. Dans le même temps, les pharmacies de détail affirment que les PBM les poussent à la faillite en les payant moins que ce que les PBM facturent aux régimes de santé – une pratique connue sous le nom de tarification étalée. Les patients n'ont généralement aucune idée de ce qu'ils vont payer pour un médicament, et leurs employeurs non plus, car de nombreux contrats de PBM contiennent des clauses de confidentialité.

Le mécontentement face au statu quo et la peur de toute responsabilité poussent les employeurs à abandonner les « trois grands » PBM pour se tourner vers des « PBM transparents » qui n’obscurcissent pas leurs décisions en matière de prix et de sélection des médicaments.

«Nous avons embauché neuf sociétés Fortune 500 et 1,2 million de patients cette année», a déclaré AJ Loiacono, PDG de Capital Rx, basé à New York, une PBM fondée en 2017. Selon une enquête récente, jusqu'à la moitié des employeurs américains envisagent ce changement.

Cuban a déclaré dans une interview avec KFF Health News qu'il avait dit à des centaines de dirigeants du Fortune 500 lors de réunions individuelles et en groupes qu'ils payaient trop cher pour les régimes d'assurance médicaments afin de remplir les coffres des grandes PBM.

«Vous êtes trompés», leur dit Cuban. "Vous ne comprenez pas vraiment les éléments, et cela vous coûte de l'argent et votre bien-être. Et maintenant vous êtes poursuivi en justice. La question n'est pas de savoir si, mais quand."

Faire pression sur un cartel d’achat

Le milliardaire qui a lancé Mark Cuban Cost Plus Drugs en 2022 pour bouleverser le marché byzantin de la drogue aux États-Unis, évalué à 500 milliards de dollars, est convaincu que le procès Lewandowski et d’autres mettront fin à la domination des grands PBM, qui contrôlent 80 % du secteur.

Cost Plus Drugs facture une majoration directe de 15 % avec de petits frais de traitement pour les 2 500 médicaments qu'elle vend, pour la plupart des génériques, a déclaré le co-fondateur Alex Oshmyansky. Ses près de 3 millions de clients – particuliers, régimes de santé et PBM transparents – semblent dans de nombreux cas économiser de l’argent.

Les grands PBM affirment que leur pouvoir d’achat et leur accès exclusif à l’information leur permettent de faire économiser de l’argent aux assureurs, aux employeurs et aux patients. Les critiques affirment qu’ils siphonnent jusqu’à 25 % du marché de la drogue, soit peut-être 100 milliards de dollars par an, selon Oshmyansky. Les critiques affirment que les politiques opaques et les conflits d’intérêts ont souvent pour conséquence que ce sont les patients les plus pauvres et les plus malades qui paient le plus pour leurs médicaments.

Les trois PBM constituent un "cartel d'achat", a déclaré Oshmyansky dans une interview au siège de Cost Plus à Dallas, où se trouvait autrefois Broadcast.com, la société de radio Internet qui a rapporté à Cuba son premier milliard de dollars lorsqu'il l'a vendu à Yahoo en 1999. "Ils achètent tous les médicaments, augmentent les prix et les revendent ensuite".

Richman et Amy Monahan de l'Université du Minnesota ont soutenu dans un article de journal cette année que le ministère du Travail, qui avait auparavant concentré sa surveillance de l'ERISA sur les prestations de retraite, devrait établir des normes juridiques pour l'utilisation des fonds de santé.

Si les entreprises « signent des contrats stupides avec des assureurs ou des PBM, elles pourraient violer l’ERISA », a déclaré Richman. « Si l’on prend la loi au sérieux, les employeurs qui dépensent la moitié de l’argent du pays en matière de santé devraient dépenser cet argent de manières très différentes. »

Mais certains experts du marché de la drogue doutent que les poursuites intentées par l’ERISA aboutissent. Les canaux financiers complexes du PBM « compliquent le débat », a déclaré Stacie Dusetzina, professeur de politique de santé à la faculté de médecine de l’université Vanderbilt. « Vous pensez peut-être que votre entreprise paie trop cher, mais par rapport à quoi ?

Le comité industriel de l'ERISA, qui fait pression sur le Congrès au nom de certaines des plus grandes entreprises américaines, demande au Congrès de confier aux PBM le devoir spécial de représenter les intérêts financiers de leurs clients, a déclaré Melissa Bartlett, vice-présidente principale de la politique de santé du groupe. Cela pourrait conduire les patients à poursuivre les PBM plutôt que leurs employeurs.

Certains grands employeurs modifient déjà leurs régimes d’assurance médicaments.

En 2019, le Connecticut est devenu le premier client PBM de CVS à négocier une structure tarifaire transparente. Le contrat prévoyait que 100 % des réductions sur les médicaments soient répercutées sur l’État et que la fourchette de prix soit supprimée.

L'État a décidé d'aller plus loin en recherchant cette année un nouveau contrat pour ses 214 000 employés, a déclaré Joshua Wojcik, directeur de la politique de santé et des services sociaux au bureau du commissaire aux comptes. Au lieu de rabais et de rabais, le coût net par employé le plus bas était exigé.

Parmi les trois principaux PBM, seul CVS a soumissionné pour le contrat. Il a lancé certains « PBM transparents » – un signe, selon Wojcik, que CVS ne veut au moins pas être laissé de côté alors que de plus en plus de clients abandonnent le modèle commercial PBM actuel.

Wojcik estime que ce changement permettra à l'État d'économiser jusqu'à 70 millions de dollars par an.

13,40 $ contre 2 500 $

Il faut du temps pour modifier les politiques de subvention des médicaments dans les grandes entreprises, a déclaré Oshmyansky de Cost Plus. Leurs contrats PBM durent de trois à cinq ans, donc « vous devez les gagner au cours de l'année où ils étudient d'autres options », a-t-il déclaré. Les PBM paient des consultants et des courtiers en régimes d’avantages sociaux qui embauchent de grandes entreprises pour gérer l’entreprise à leur manière.

"Nous avons cette structure étrange dans laquelle les patients atteints de sclérose en plaques et de cancer subventionnent les médicaments de tous les autres", a déclaré Oshmyansky. Au lieu de créer un pool qui répartisse les coûts entre tous les assurés, on impose une « charge disproportionnée aux assurés les plus malades ».

Cost Plus génère les plus grandes économies pour ses clients sur une cinquantaine de génériques extrêmement chers. Le produit phare est l'imatinib, une pilule anticancéreuse générique vendue 13,40 dollars pour un approvisionnement de 30 jours, contre 2 500 dollars en pharmacie. Une étude menée par Dusetzina et ses collègues a révélé que Medicare pourrait économiser 662 millions de dollars par an simplement en achetant de l'imatinib et six autres médicaments génériques contre le cancer auprès de Cost Plus, plutôt qu'en passant par un grand PBM.

Ironiquement, cependant, la plupart des médicaments génériques sont moins chers aux États-Unis qu’en Europe ou au Canada – si bon marché, en fait, qu’ils provoquent des pénuries lorsque les entreprises font faillite ou cessent d’apporter les améliorations nécessaires à leurs chaînes de production.

En réponse, Cost Plus a ouvert une pharmacie de préparation pour produire des médicaments génériques courants et espère disposer bientôt d'une sorte de « réserve privée » de 70 à 80 produits qui peuvent être fabriqués à court terme en cas de pénurie, a déclaré Oshmyansky.

Bien que la société n'ait pas encore finalisé les accords d'achat pour la plupart des médicaments de marque, Oshmyansky et Cuban sont confiants. Les fabricants de médicaments ont exercé de fortes pressions au cours des deux dernières années pour freiner les PBM par l’intermédiaire de leur groupe commercial Pharmaceutical Research and Manufacturers of America.

Lors d'une audience du 24 septembre au cours de laquelle le sénateur Bernie Sanders (I-Vt.) a critiqué le PDG de Novo Nordisk, Lars Fruergaard Jørgensen, à propos des prix élevés des médicaments contre le diabète et la perte de poids Ozempic et Wegovy, le conseil d'administration a exprimé son soutien à un modèle de tarification plus transparent.

"En moyenne, nous accordons aux PBM une réduction de 74 % sur nos produits" pour chaque dollar facturé par l'entreprise, a-t-il déclaré. Si, à la place, « nous payions simplement aux PBM une somme modique pour le risque et la contribution limités qu’ils apportent, je pense que les patients s’en porteraient nettement mieux ».

Sources :