Kako bi zahtjev za pametnim pristupom zaposlenicima mogao olabaviti stisak PBM-ova na cijene lijekova

Kako bi zahtjev za pametnim pristupom zaposlenicima mogao olabaviti stisak PBM-ova na cijene lijekova

Ann Lewandowski zna sve o Pharmacy Benefit Managers (PBMs), tvrtkama koje oblikuju tržište lijekova u SAD-u. Kao zagovornica politike u proizvođaču lijekova Johnson & Johnson, njezin je posao bio educirati skupine pacijenata i liječnika o ulozi PBM-a u visokim cijenama lijekova.

Znajući to, Lewandowski je u veljači podnio potencijalno revolucionarnu tužbu. Međutim, umjesto da cilja na PBM-ove, obratila se velikoj tvrtki koja koristi PBM-ove - svom poslodavcu, Johnson & Johnson.

Lewandowski u svojoj tužbi navodi da Johnson & Johnson nije ispunio svoju obvezu da osigura poštene cijene lijekova za svojih više od 50.000 zaposlenika u SAD-u kroz ugovor s PBM Express Scripts, jedinicom osiguravajućeg diva Cigna koji ju je otpustio u travnju.

Odabirom plana Express Scripts, tvrdila je, J&J je zaposlenike koštao "milijune dolara u većim plaćanjima za lijekove na recept, višim premijama, višim odbitcima, višim suosiguranjem, višim doplatama i nižim plaćama ili ograničenim rastom plaća."

Lewandowski, 40, iz područja Madisona, Wisconsin, oslanja se na skup lijek za multiplu sklerozu. Podnijela je tužbu, rekla je, jer je imala "poteškoće u pomirenju političkih pozicija" koje je prijavila kao zaposlenica J&J-a "s postupcima koje sam iskusila kao korisnica zdravstvenog plana".

Posljednjih godina sumnjiva poslovna praksa PBM-ova privukla je značajnu pozornost. Savezna komisija za trgovinu provodi dugotrajnu istragu protiv tri najveće kompanije i tužila ih je u rujnu, rekavši da podižu cijene inzulina. Dvostranački prijedlozi zakona u Kongresu bi ih zaustavili. A tvrtke poput Cost Plus Drugs Marka Cubana i manji, "transparentni PBM-ovi" nastojali su odviknuti farmaceutske kompanije i zdravstvene planove od njihove ovisnosti o velikim PBM-ovima.

Ali tužba Lewandowskog dotiče se škakljivog pitanja koje je donedavno bilo zanemareno: formulacija u zakonu o proračunu za 2021. koji je revidirao Zakon o osiguranju mirovinskog dohotka zaposlenika iz 1974., poznat kao ERISA. Izvorni zakon bio je usmjeren na zaustavljanje lažnih mirovinskih planova.

Njihova se tužba temelji na jeziku Kongresa da pravni zahtjev za razboritim korporativnim upravljanjem obuhvaća i zdravstvene i mirovinske beneficije. Nudeći svojim zaposlenicima plan zdravstvenog osiguranja, poslodavci vam "ne čine uslugu. Oni čuvaju vaš novac i ulažu ga u vaše zdravlje", rekao je Barak Richman, profesor zdravstvenog prava na Sveučilištu George Washington.

Slična tužba je podignuta protiv Wells Farga u srpnju, au pripremi su i dodatne tužbe.

PBM-ovi zahtijevaju popuste i rabate od proizvođača lijekova, zbog čega proizvođači naplaćuju više cijene, što može povećati cijenu koju pacijenti plaćaju u ljekarni. U isto vrijeme, maloprodajne ljekarne kažu da ih PBM-ovi tjeraju iz posla plaćajući im manje nego što PBM-ovi naplaćuju zdravstvenim planovima - praksa poznata kao širenje cijena. Pacijenti obično nemaju pojma koliko će platiti za lijek, a nemaju ni njihovi poslodavci, jer mnogi ugovori PBM-a sadrže klauzule o povjerljivosti.

Nezadovoljstvo statusom quo i strah od odgovornosti tjeraju poslodavce da se udalje od "velike tri" PBM-a na "transparentne PBM-ove" koji ne zamagljuju njihove odluke o cijenama i odabiru lijekova.

"Unajmili smo devet kompanija s liste Fortune 500 i 1,2 milijuna pacijenata ove godine", rekao je AJ Loiacono, izvršni direktor Capital Rx-a sa sjedištem u New Yorku, PBM-a osnovanog 2017. Prema nedavnom istraživanju, do polovice poslodavaca u SAD-u razmatra ovaj prelazak.

Cuban je u intervjuu za KFF Health News rekao da je rekao stotinama rukovoditelja s liste Fortune 500 na sastancima jedan na jedan i u grupama da preplaćuju za planove za povlastice za lijekove koji pune blagajne velikih PBM-ova.

"Vareni ste", kaže im Cuban. "Vi zapravo ne razumijete elemente i to vas košta novca i vaše dobrobiti. A sada vas tuže. Nije pitanje hoće li, nego kada."

Vršenje pritiska na kartel nabave

Milijarder koji je pokrenuo Mark Cuban Cost Plus Drugs 2022. kako bi preokrenuo bizantinsko američko tržište lijekova vrijedno 500 milijardi dolara uvjeren je da će tužba protiv Lewandowskog i ostalih okončati dominaciju velikih PBM-ova, koji kontroliraju 80% poslovanja.

Cost Plus Drugs naplaćuje izravnu maržu od 15% s malim naknadama za obradu za 2500 lijekova koje prodaje, od kojih su većina generički, rekao je suosnivač Alex Oshmyansky. Njegovih gotovo 3 milijuna klijenata – pojedinaca, zdravstvenih planova i transparentnih PBM-ova – čini se da u mnogim slučajevima štede novac.

Veliki PBM-ovi kažu da im njihova kupovna moć i ekskluzivni pristup informacijama omogućuju uštedu novca osiguravateljima, poslodavcima i pacijentima. Kritičari kažu da oni crpe do 25% tržišta droge, možda 100 milijardi dolara godišnje, prema Oshmyanskyju. Kritičari kažu da neprozirna politika i sukobi interesa često rezultiraju time da najsiromašniji i najbolesniji pacijenti plaćaju skuplje lijekove.

Tri PBM-a predstavljaju "nabavni kartel", rekao je Oshmyansky u intervjuu u sjedištu Cost Plusa u Dallasu, nekoć domu Broadcast.com, internetske radijske tvrtke koja je Kubanu zaradila njegovu prvu milijardu dolara kad ju je prodao Yahoou 1999. "Oni kupuju sve lijekove, podižu cijene i onda ih preprodaju."

Richman i Amy Monahan sa Sveučilišta u Minnesoti tvrdili su u članku u časopisu ove godine da bi Ministarstvo rada, koje je prethodno usredotočilo svoj nadzor ERISA-e na mirovine, trebalo postaviti zakonske standarde za korištenje sredstava za zdravstvenu skrb.

Ako tvrtke "potpišu glupe ugovore s osiguravateljima ili PBM-ovima, možda krše ERISA-u", rekao je Richman. "Ako zakon shvatite ozbiljno, poslodavci koji troše pola dolara u zdravstvu u zemlji morali bi potrošiti taj novac na vrlo različite načine."

No neki stručnjaci za tržište lijekova sumnjaju da će tužbe ERISA-e uspjeti. Složeni PBM kanali novca "kompliciraju argument", rekla je Stacie Dusetzina, profesorica zdravstvene politike na Medicinskom fakultetu Sveučilišta Vanderbilt. "Možda mislite da vaša tvrtka plaća previše, ali u odnosu na što?"

Odbor za industriju ERISA-e, koji lobira u Kongresu u ime nekih od najvećih američkih kompanija, traži od Kongresa da PBM-ovima da posebnu dužnost da zastupaju financijske interese svojih kupaca, rekla je Melissa Bartlett, viša potpredsjednica grupe za zdravstvenu politiku. To bi moglo dovesti do toga da pacijenti tuže PBM-ove umjesto svojih poslodavaca.

Neki veliki poslodavci već mijenjaju svoje planove za lijekove.

U 2019. Connecticut je postao prvi CVS-ov PBM korisnik koji je pregovarao o transparentnoj strukturi naknada. Ugovorom je bilo predviđeno da se 100% popusta na lijekove prebaci na državu, a raspon cijena je ukinut.

Država je odlučila otići korak dalje kada je ove godine tražila novi ugovor za svojih 214.000 zaposlenika, rekao je Joshua Wojcik, direktor zdravstvene politike i ljudskih usluga u uredu državnog revizora. Umjesto rabata i regresa tražio se najmanji neto trošak po zaposleniku.

Od tri glavna PBM-a, samo je CVS dao ponudu za ugovor. Izbacio je neke "transparentne PBM-ove" - ​​znak, po Wojcikovu mišljenju, da CVS barem ne želi biti izostavljen jer sve više kupaca napušta trenutni PBM poslovni model.

Wojcik procjenjuje da će promjena državi uštedjeti do 70 milijuna dolara godišnje.

13,40 USD naspram 2500 USD

Potrebno je vrijeme da se promijeni politika subvencioniranja lijekova u velikim tvrtkama, rekao je Oshmyansky iz Cost Plusa. Njihovi PBM ugovori traju tri do pet godina, tako da ih "morate pridobiti u jednoj godini kada traže druge opcije", rekao je. PBM-ovi plaćaju konzultante i brokere iz planova beneficija koji angažiraju velike tvrtke da vode posao na njihov način.

"Imamo tu čudnu strukturu u kojoj pacijenti s multiplom sklerozom i rakom subvencioniraju tuđe lijekove", rekao je Oshmyansky. Umjesto stvaranja fonda koji raspoređuje troškove na sve osiguranike, dolazi do “nerazmjernog opterećenja najbolesnijih članova”.

Cost Plus ostvaruje najveće uštede za svoje kupce na oko 50 generičkih lijekova iznimno visoke cijene. Vodeći proizvod je imatinib, generička tableta protiv raka koju Cost Plus prodaje po cijeni od 13,40 dolara za 30-dnevnu opskrbu, u usporedbi s 2500 dolara koliko košta u ljekarnama. Studija koju su proveli Dusetzina i kolege otkrila je da bi Medicare mogao uštedjeti 662 milijuna dolara godišnje samo kupnjom imatiniba i šest drugih generičkih lijekova protiv raka od Cost Plusa, umjesto putem velikog PBM-a.

Ironično, međutim, većina generičkih lijekova jeftinija je u Sjedinjenim Državama nego u Europi ili Kanadi - toliko jeftina, zapravo, da uzrokuju nestašice kada tvrtke prestanu raditi ili prestanu raditi potrebna poboljšanja na svojim proizvodnim linijama.

Kao odgovor na to, Cost Plus je otvorio ljekarnu za proizvodnju uobičajenih generičkih lijekova i nada se da će uskoro imati neku vrstu "privatne rezerve" od 70 do 80 proizvoda koji se mogu proizvesti u kratkom roku ako dođe do nestašica, rekao je Oshmyansky.

Iako tvrtka još nije finalizirala kupoprodajne ugovore za većinu brendiranih lijekova, Oshmyansky i Cuban su uvjereni. Proizvođači lijekova žestoko su lobirali tijekom posljednje dvije godine kako bi obuzdali PBM-ove kroz svoju trgovačku grupu Pharmaceutical Research and Manufacturers of America.

Na saslušanju 24. rujna na kojem je senator Bernie Sanders (I-Vt.) kritizirao izvršnog direktora Novo Nordiska Larsa Fruergaarda Jørgensena zbog visokih cijena lijekova za dijabetes i mršavljenje Ozempic i Wegovy, odbor je izrazio podršku transparentnijem modelu određivanja cijena.

"U prosjeku, PBM-ovima dajemo 74% popusta na naše proizvode" za svaki 1 dolar koji tvrtka naplati, rekao je. Kad bismo umjesto toga "jednostavno platili PBM-ovima malu naknadu za ograničeni rizik i doprinos koji daju, mislim da bi pacijentima bilo znatno bolje."

Izvori: