Kaip reikalavimas būti protingam dėl išmokų darbuotojams gali sumažinti PBM sukibimą su vaistų kainomis

Kaip reikalavimas būti protingam dėl išmokų darbuotojams gali sumažinti PBM sukibimą su vaistų kainomis

Ann Lewandowski žino viską apie Pharmacy Benefit Managers (PBM), įmones, kurios formuoja JAV vaistų rinką. Kaip vaistų gamintojo „Johnson & Johnson“ politikos advokatė, jos darbas buvo šviesti pacientų ir gydytojų grupes apie PBM vaidmenį didelėse vaistų kainose.

Tai žinodamas, Lewandowskis vasario mėnesį pateikė galimai novatorišką ieškinį. Tačiau užuot nusitaikusi į PBM, ji kreipėsi į didelę bendrovę, kuri naudoja PBM – savo darbdavį „Johnson & Johnson“.

Lewandowski savo ieškinyje tvirtina, kad Johnson & Johnson neįvykdė įsipareigojimo užtikrinti sąžiningas vaistų kainas savo daugiau nei 50 000 JAV darbuotojų pagal sutartį su PBM Express Scripts, draudimo milžinės Cigna padaliniu, kuris ją atleido balandį.

Ji teigė, kad pasirinkusi „Express Scripts“ planą „J&J“ darbuotojams kainavo „milijonus dolerių didesnių mokėjimų už receptinius vaistus, didesnes įmokas, didesnes atskaitas, didesnį bendrą draudimą, didesnį įmoką ir mažesnius atlyginimus arba ribotą atlyginimų augimą“.

40 metų Lewandowskis iš Madisono, Viskonsino valstijoje, priklauso nuo brangaus vaisto nuo išsėtinės sklerozės. Ji padavė ieškinį, pasak jos, nes jai buvo „sunku suderinti politines pozicijas“, apie kurias ji pranešė kaip J&J darbuotoja, „su veiksmais, kuriuos patyriau kaip sveikatos plano naudotoja“.

Pastaraisiais metais šešėlinė PBM verslo praktika sulaukė didelio dėmesio. Federalinė prekybos komisija atlieka ilgą trijų didžiausių įmonių tyrimą ir rugsėjį padavė jas į teismą, teigdama, kad jos didina insulino kainas. Dviejų partijų įstatymo projektai Kongrese juos sustabdytų. O tokios kompanijos kaip Marko Cubano Cost Plus Drugs ir mažesnės, „skaidrios PBM“ siekė atpratinti vaistų įmones ir sveikatos planus nuo priklausomybės nuo didelių PBM.

Tačiau Lewandowskio ieškinys paliečia keblią problemą, kuri iki šiol buvo nepastebėta: kalba 2021 m. biudžeto įstatyme, kuriame buvo peržiūrėtas 1974 m. Darbuotojų išėjimo į pensiją apsaugos įstatymas, žinomas kaip ERISA. Pradiniame įstatyme pagrindinis dėmesys buvo skiriamas nesąžiningų pensijų planų sustabdymui.

Jų ieškinys grindžiamas Kongreso kalba, kad teisinis apdairaus įmonės valdymo reikalavimas apima ir sveikatos, ir išėjimo į pensiją išmokas. Siūlydami savo darbuotojams sveikatos draudimo planą, darbdaviai „nedaro jums paslaugos. Jie pasilieka jūsų pinigus ir investuoja juos į jūsų sveikatą“, – sakė Džordžo Vašingtono universiteto sveikatos teisės profesorius Barakas Richmanas.

Panašus ieškinys buvo iškeltas prieš Wells Fargo liepą, o papildomi ieškiniai yra ruošiami.

PBM reikalauja iš vaistų gamintojų nuolaidų ir nuolaidų, todėl gamintojai taiko didesnes kainas, o tai gali padidinti pacientų mokamą kainą vaistinėje. Tuo pačiu metu mažmeninės vaistinės teigia, kad PBM išstumia jas iš verslo, nes moka mažiau nei už PBM ima mokestį už sveikatos planus – tokia praktika vadinama kainų skirtumu. Pacientai, kaip ir jų darbdaviai, paprastai neįsivaizduoja, kiek mokės už vaistą, nes daugelyje PBM sutartyse yra konfidencialumo sąlygų.

Nepasitenkinimas status quo ir atsakomybės baimė skatina darbdavius ​​atsisakyti „didžiųjų trijų“ PBM prie „skaidrių PBM“, kurie neužgožia jų kainų nustatymo ir vaistų pasirinkimo sprendimų.

„Šiemet pasamdėme devynias „Fortune 500“ įmones ir 1,2 mln. pacientų“, – sakė AJ Loiacono, Niujorke įsikūrusios „Capital Rx“, PBM, įkurtos 2017 m., generalinis direktorius. Neseniai atliktos apklausos duomenimis, iki pusės JAV darbdavių svarsto apie šį pakeitimą.

Kubanas interviu KFF Health News sakė, kad šimtams Fortune 500 vadovų individualiuose susitikimuose ir grupėse pasakė, kad jie permoka už vaistų išmokų planus, skirtus didelių PBM iždams.

„Jūs esate apgaudinėjami“, – sako jiems Kubietis. "Jūs tikrai nesuprantate elementų, o tai kainuoja jums pinigus ir jūsų gerovę. O dabar esate paduotas į teismą. Tai ne klausimas, ar, o kada."

Daryti spaudimą pirkimo karteliui

Milijardierius, 2022 m. paleidęs „Mark Cuban Cost Plus Drugs“, siekdamas apversti 500 milijardų dolerių vertės Bizantijos JAV narkotikų rinką, yra įsitikinęs, kad Lewandowskio ieškinys ir kiti panaikins didžiųjų PBM, kontroliuojančių 80 % verslo, dominavimą.

„Cost Plus Drugs“ taiko tiesioginį 15% antkainį su nedideliais apdorojimo mokesčiais už 2500 parduodamų vaistų, kurių dauguma yra generiniai, sakė vienas iš įkūrėjų Alex Oshmyansky. Beveik 3 milijonai klientų – asmenų, sveikatos planų ir skaidrių PBM – daugeliu atvejų taupo pinigus.

Didieji PBM teigia, kad jų perkamoji galia ir išskirtinė prieiga prie informacijos leidžia sutaupyti pinigų draudikams, darbdaviams ir pacientams. Anot Oshmyansky, kritikai teigia, kad jie sunaudoja iki 25% narkotikų rinkos, galbūt 100 milijardų dolerių per metus. Kritikai teigia, kad dėl neskaidrios politikos ir interesų konfliktų dažniausiai už vaistus daugiausiai moka patys skurdžiausi ir sergantys pacientai.

Trys PBM prilygsta „pirkimo karteliui“, – sakė Oshmyansky interviu Dalaso būstinėje „Cost Plus“, kurioje kadaise veikė interneto radijo kompanija Broadcast.com, kuri Kubiečiui uždirbo pirmąjį milijardą dolerių, kai 1999 m. pardavė jį „Yahoo“. „Jie perka visus vaistus, pakelia kainas ir perparduoda juos“.

Richmanas ir Amy Monahan iš Minesotos universiteto šiais metais žurnalo straipsnyje teigė, kad Darbo departamentas, kuris anksčiau savo ERISA priežiūrą skyrė pensijų išmokoms, turėtų nustatyti sveikatos priežiūros lėšų naudojimo teisinius standartus.

Jei įmonės „pasirašo kvailas sutartis su draudikais ar PBM, jos gali pažeisti ERISA“, sakė Richmanas. „Jei į įstatymus žiūrėsite rimtai, darbdaviai, išleidžiantys pusę šalies sveikatos priežiūros dolerių, tuos pinigus turėtų išleisti labai skirtingais būdais.

Tačiau kai kurie narkotikų rinkos ekspertai abejoja, kad ERISA ieškiniai bus sėkmingi. Sudėtingi PBM pinigų kanalai „apsunkina ginčą“, sakė Stacie Dusetzina, Vanderbilto universiteto medicinos mokyklos sveikatos politikos profesorė. „Galite manyti, kad jūsų įmonė moka per daug, bet palyginti su kuo?

ERISA pramonės komitetas, kuris lobizuoja Kongresą kai kurių didžiausių JAV įmonių vardu, prašo Kongreso suteikti PBM specialią pareigą atstovauti savo klientų finansiniams interesams, sakė Melissa Bartlett, grupės vyresnioji viceprezidentė sveikatos politikai. Dėl to pacientai gali pareikšti ieškinį PBM, o ne savo darbdaviams.

Kai kurie stambūs darbdaviai jau keičia narkotikų vartojimo planus.

2019 m. Konektikutas tapo pirmuoju CVS PBM klientu, kuris derėjosi dėl skaidrios mokesčių struktūros. Sutartyje buvo numatyta 100% vaistų nuolaidų perleisti valstybei ir panaikinta kainų juosta.

Valstybė nusprendė žengti žingsnį toliau, kai šiais metais siekė sudaryti naują sutartį su savo 214 000 darbuotojų, sakė Joshua Wojcik, Valstybės audito tarnybos sveikatos politikos ir žmogiškųjų paslaugų direktorius. Vietoj nuolaidų ir nuolaidų buvo reikalaujama mažiausių grynųjų išlaidų vienam darbuotojui.

Iš trijų pagrindinių PBM tik CVS pateikė pasiūlymą dėl sutarties. Ji išstūmė kai kuriuos „skaidrius PBM“ – tai ženklas, Wojcik nuomone, kad CVS bent jau nenori likti nuošalyje, nes vis daugiau klientų atsisako dabartinio PBM verslo modelio.

Wojcik apskaičiavo, kad pakeitimas sutaupys valstiją iki 70 mln.

13,40 USD, palyginti su 2500 USD

„Cost Plus“ atstovas Oshmyansky sakė, kad reikia laiko, kad būtų pakeista vaistų subsidijų politika didelėse įmonėse. Jų PBM sutartys galioja nuo trejų iki penkerių metų, todėl „jūs turite jas laimėti per vienerius metus, kai jie ieško kitų galimybių“, - sakė jis. PBM moka išmokų plano konsultantus ir brokerius, kurie samdo dideles įmones, kad galėtų vykdyti savo verslą.

„Turime tokią keistą struktūrą, kurioje išsėtine skleroze ir vėžiu sergantys pacientai subsidijuoja visų kitų vaistus“, – sakė Oshmyansky. Vietoj to, kad būtų sukurtas fondas, paskirstantis išlaidas visiems apdraustiesiems, „neproporcinga našta labiausiai sergantiems nariams“.

„Cost Plus“ leidžia klientams sutaupyti daugiausiai 50 itin brangių generinių vaistų. Pagrindinis produktas yra imatinibas, generinės tabletės nuo vėžio, kurias Cost Plus parduoda už 13,40 USD už 30 dienų tiekimą, palyginti su 2500 USD vaistinėse. Dusetzinos ir kolegų atliktas tyrimas parodė, kad Medicare galėtų sutaupyti 662 mln. USD per metus vien pirkdama imatinibą ir šešis kitus generinius vaistus nuo vėžio iš „Cost Plus“, o ne per didelį PBM.

Ironiška, tačiau dauguma generinių vaistų Jungtinėse Valstijose yra pigesni nei Europoje ar Kanadoje – iš tikrųjų tokie pigūs, kad jų pritrūksta, kai įmonės baigia veiklą arba nustoja tobulinti savo gamybos linijas.

Reaguodama į tai, „Cost Plus“ atidarė vaistinę, kurioje gaminami įprasti generiniai vaistai, ir tikisi, kad netrukus turės savotišką „privatų rezervą“ iš 70–80 produktų, kuriuos būtų galima greitai pagaminti, jei atsiras trūkumas, sakė Oshmyansky.

Nors bendrovė dar nėra užbaigusi pirkimo sutarčių dėl daugumos firminių vaistų, Oshmyansky ir Cuban yra įsitikinę. Vaistų gamintojai per pastaruosius dvejus metus labai stengėsi suvaldyti PBM per savo prekybos grupę Pharmaceutical Research and Manufacturers of America.

Rugsėjo 24 d. posėdyje, kuriame senatorius Bernie Sandersas (I-Vt.) kritikavo Novo Nordisk generalinį direktorių Larsą Fruergaardą Jørgenseną dėl didelių diabeto ir svorio mažinimo vaistų Ozempic ir Wegovy kainų, valdyba išreiškė paramą skaidresniam kainodaros modeliui.

„Vidutiniškai PBM suteikiame 74 % nuolaidą savo produktams“ už kiekvieną įmonės imamą 1 USD, sakė jis. Jei vietoj to „mes tiesiog sumokėtume PBM nedidelį mokestį už ribotą riziką ir jų įnašą, manau, kad pacientams būtų daug geriau“.

Šaltiniai: