Hoe een vereiste om slim om te gaan met personeelsbeloningen de greep van PBM's op de medicijnprijzen zou kunnen verminderen

Hoe een vereiste om slim om te gaan met personeelsbeloningen de greep van PBM's op de medicijnprijzen zou kunnen verminderen

Ann Lewandowski weet alles over Pharmacy Benefit Managers (PBM's), de bedrijven die de Amerikaanse geneesmiddelenmarkt vormgeven. Als beleidsadvocaat bij medicijnfabrikant Johnson & Johnson was het haar taak om patiënten- en artsengroepen voor te lichten over de rol van PBM's in de hoge medicijnprijzen.

Dit wetende, spande Lewandowski in februari een potentieel baanbrekende rechtszaak aan. In plaats van zich echter op de PBM's te richten, wendde ze zich tot een groot bedrijf dat PBM's gebruikt: haar eigen werkgever, Johnson & Johnson.

Lewandowski beweert in haar rechtszaak dat Johnson & Johnson heeft gefaald in zijn verplichting om eerlijke geneesmiddelenprijzen te garanderen voor zijn ruim 50.000 Amerikaanse werknemers via zijn contract met PBM Express Scripts, een onderdeel van verzekeringsgigant Cigna dat haar in april heeft ontslagen.

Door te kiezen voor een Express Scripts-plan, zo beweerde ze, kostte J&J werknemers "miljoenen dollars aan hogere betalingen voor geneesmiddelen op recept, hogere premies, hogere eigen risico's, hogere co-assurantie, hogere copays en lagere lonen of beperkte loongroei."

Lewandowski, 40, uit de regio Madison, Wisconsin, vertrouwt op een duur medicijn voor multiple sclerose. Ze spande de rechtszaak aan, zei ze, omdat ze 'moeite had met het in overeenstemming brengen van de beleidsstandpunten' die ze als medewerker van J&J rapporteerde 'met de acties die ik heb meegemaakt als gebruiker van een zorgverzekering'.

De afgelopen jaren hebben de duistere bedrijfspraktijken van PBM's veel aandacht getrokken. De Federal Trade Commission voert een langdurig onderzoek uit naar de drie grootste bedrijven en klaagde hen in september aan omdat ze de insulineprijzen opdreven. Tweeledige wetsvoorstellen in het Congres zouden hen tegenhouden. En bedrijven als Mark Cuban's Cost Plus Drugs en kleinere, 'transparante PBM's' hebben geprobeerd farmaceutische bedrijven en gezondheidszorgplannen te ontdoen van hun afhankelijkheid van de grote PBM's.

Maar de rechtszaak van Lewandowski raakt een netelige kwestie die tot voor kort over het hoofd werd gezien: de taal in de begrotingswet van 2021 die de Employee Retirement Income Security Act van 1974, bekend als ERISA, herzag. De oorspronkelijke wet was gericht op het stoppen van frauduleuze pensioenplannen.

Hun rechtszaak is gebaseerd op de uitspraak van het Congres dat de wettelijke vereiste voor prudent ondernemingsbestuur zowel gezondheids- als pensioenuitkeringen omvat. Door hun werknemers een ziektekostenverzekering aan te bieden, "doen werkgevers u geen plezier. Ze houden uw geld en investeren het in uw gezondheid", zegt Barak Richman, hoogleraar gezondheidsrecht aan de George Washington University.

Een soortgelijke rechtszaak werd in juli aangespannen tegen Wells Fargo en er staan ​​nog meer rechtszaken op stapel.

PBM's eisen kortingen en kortingen van geneesmiddelenfabrikanten, waardoor de fabrikanten hogere catalogusprijzen in rekening brengen, wat de prijs die patiënten bij de apotheek betalen kan opdrijven. Tegelijkertijd zeggen apotheken in de detailhandel dat PBM's hen failliet laten gaan door hen minder te betalen dan PBM's gezondheidszorgplannen vragen - een praktijk die bekend staat als spread pricing. Patiënten hebben doorgaans geen idee wat ze voor een medicijn zullen betalen, en hun werkgevers ook niet, aangezien de contracten van veel PBM's vertrouwelijkheidsclausules bevatten.

Ontevredenheid over de status quo en angst voor aansprakelijkheid drijven werkgevers ertoe om van de “grote drie” PBM’s over te stappen naar “transparante PBM’s” die hun beslissingen over prijzen en geneesmiddelenkeuze niet vertroebelen.

“We hebben dit jaar negen Fortune 500-bedrijven en 1,2 miljoen patiënten aangenomen”, zegt AJ Loiacono, CEO van het in New York City gevestigde Capital Rx, een PBM opgericht in 2017. Volgens een recent onderzoek overweegt tot de helft van de Amerikaanse werkgevers deze overstap.

Cuban zei in een interview met KFF Health News dat hij honderden Fortune 500-managers in één-op-één-gesprekken en in groepen heeft verteld dat zij te veel betalen voor plannen voor geneesmiddelenvoordelen om de schatkist van grote PBM's te vullen.

‘Jullie worden bedrogen,’ zegt Cuban tegen hen. 'Je begrijpt de elementen niet echt, en het kost je geld en je welzijn. En nu wordt je aangeklaagd. Het is niet de vraag of, maar wanneer.'

Druk uitoefenen op een inkoopkartel

De miljardair die in 2022 Mark Cuban Cost Plus Drugs lanceerde om de Amerikaanse drugsmarkt van 500 miljard dollar op zijn kop te zetten, is ervan overtuigd dat de Lewandowski-rechtszaak en anderen een einde zullen maken aan de dominantie van de grote PBM’s, die 80% van de handel controleren.

Cost Plus Drugs berekent een directe opslag van 15% met kleine verwerkingskosten voor de 2.500 geneesmiddelen die het verkoopt, waarvan de meeste generieke geneesmiddelen, aldus medeoprichter Alex Oshmyansky. De bijna 3 miljoen klanten – particulieren, zorgverzekeringen en transparante PBM’s – lijken in veel gevallen geld te besparen.

De grote PBM's zeggen dat hun koopkracht en exclusieve toegang tot informatie hen in staat stellen geld te besparen voor verzekeraars, werkgevers en patiënten. Critici zeggen dat ze tot 25% van de drugsmarkt overhevelen, misschien wel 100 miljard dollar per jaar, aldus Oshmyansky. Critici zeggen dat het ondoorzichtige beleid en de belangenconflicten er vaak toe leiden dat de armste en ziekste patiënten het meeste betalen voor medicijnen.

De drie PBM's vormen een 'aankoopkartel', zei Oshmyansky in een interview op het hoofdkantoor van Cost Plus in Dallas, ooit de thuisbasis van Broadcast.com, het internetradiobedrijf dat Cuban zijn eerste miljard dollar verdiende toen hij het in 1999 aan Yahoo verkocht. 'Ze kopen alle medicijnen, verhogen de prijzen en verkopen ze vervolgens door.'

Richman en Amy Monahan van de Universiteit van Minnesota betoogden dit jaar in een tijdschriftartikel dat het Ministerie van Arbeid, dat eerder zijn ERISA-toezicht op pensioenuitkeringen heeft gericht, wettelijke normen moet vaststellen voor het gebruik van gezondheidszorgfondsen.

Als bedrijven “domme contracten ondertekenen met verzekeraars of PBM’s, overtreden ze mogelijk ERISA”, zei Richman. “Als je de wet serieus neemt, zouden de werkgevers die de helft van de gezondheidszorgdollars van het land uitgeven, dat geld op heel verschillende manieren moeten uitgeven.”

Maar sommige deskundigen op de drugsmarkt betwijfelen of de ERISA-rechtszaken zullen slagen. Complexe PBM-geldkanalen “compliceren het argument”, zegt Stacie Dusetzina, hoogleraar gezondheidsbeleid aan de Vanderbilt University School of Medicine. “Misschien vindt u dat uw bedrijf te veel betaalt, maar in verhouding tot wat?”

De ERISA Industry Committee, die namens enkele van de grootste Amerikaanse bedrijven lobbyt bij het Congres, vraagt ​​het Congres om PBM’s een speciale plicht te geven om de financiële belangen van hun klanten te vertegenwoordigen, zei Melissa Bartlett, senior vice-president voor gezondheidsbeleid van de groep. Dat zou ertoe kunnen leiden dat patiënten de PBM’s aanklagen in plaats van hun werkgevers.

Sommige grote werkgevers zijn hun medicijnplannen al aan het wijzigen.

In 2019 werd Connecticut de eerste PBM-klant van CVS die onderhandelde over een transparante vergoedingsstructuur. Het contract vereiste dat 100% van de medicijnkortingen aan de staat zou worden doorgegeven en dat de prijsklasse werd geëlimineerd.

De staat besloot nog een stap verder te gaan toen het dit jaar een nieuw contract zocht voor zijn 214.000 werknemers, zegt Joshua Wojcik, directeur van gezondheidsbeleid en menselijke diensten bij de staatsauditor. In plaats van kortingen en kortingen waren de laagste nettokosten per werknemer vereist.

Van de drie grote PBM's bood alleen CVS op het contract. Het heeft een aantal ‘transparante PBM’s’ op de markt gebracht – een teken, volgens Wojcik, dat CVS in ieder geval niet buitengesloten wil worden nu steeds meer klanten het huidige PBM-bedrijfsmodel verlaten.

Wojcik schat dat de verandering de staat tot 70 miljoen dollar per jaar zal besparen.

$ 13,40 versus $ 2.500

Het kost tijd om het subsidiebeleid voor medicijnen bij grote bedrijven te veranderen, zegt Oshmyansky van Cost Plus. Hun PBM-contracten hebben een looptijd van drie tot vijf jaar, dus "je moet ze winnen in het ene jaar dat ze naar andere opties kijken", zei hij. PBM's betalen adviseurs en makelaars voor pensioenregelingen die grote bedrijven inhuren om het bedrijf op hun manier te runnen.

“We hebben een vreemde structuur waarbij multiple sclerose- en kankerpatiënten de medicijnen van iedereen subsidiëren,” zei Oshmyansky. In plaats van een pool te creëren die de kosten onder alle verzekerden verdeelt, ontstaat er een “onevenredige last voor de ziekste deelnemers”.

Cost Plus genereert de grootste besparingen voor zijn klanten op ongeveer 50 extreem dure generieke geneesmiddelen. Het vlaggenschipproduct is imatinib, een generieke kankerpil die Cost Plus voor $ 13,40 verkoopt voor een voorraad van 30 dagen, vergeleken met de $ 2.500 die het kost bij apotheken. Uit een onderzoek van Dusetzina en collega's bleek dat Medicare $662 miljoen per jaar zou kunnen besparen door alleen maar imatinib en zes andere generieke kankermedicijnen van Cost Plus te kopen, in plaats van via een grote PBM.

Ironisch genoeg zijn de meeste generieke geneesmiddelen echter goedkoper in de Verenigde Staten dan in Europa of Canada - zo goedkoop zelfs dat ze tekorten veroorzaken wanneer bedrijven failliet gaan of stoppen met het doorvoeren van noodzakelijke verbeteringen aan hun productielijnen.

Als reactie hierop heeft Cost Plus een bereidingsapotheek geopend om algemene generieke geneesmiddelen te produceren en hoopt binnenkort een soort ‘privéreserve’ te hebben van 70 tot 80 producten die op korte termijn kunnen worden vervaardigd als er tekorten ontstaan, zei Oshmyansky.

Hoewel het bedrijf nog geen koopovereenkomsten heeft gesloten voor de meeste merkgeneesmiddelen, hebben Oshmyansky en Cuban er vertrouwen in. Geneesmiddelenfabrikanten hebben de afgelopen twee jaar hard gelobbyd om PBM’s in toom te houden via hun handelsgroep Pharmaceutical Research en Manufacturers of America.

Tijdens een hoorzitting op 24 september, waar senator Bernie Sanders (I-Vt.) Lars Fruergaard Jørgensen, CEO van Novo Nordisk, bekritiseerde vanwege de hoge prijzen van diabetes- en afslankmedicijnen Ozempic en Wegovy, sprak het bestuur zijn steun uit voor een transparanter prijsmodel.

“Gemiddeld geven we PBM’s 74% korting op onze producten” voor elke $ 1 die het bedrijf in rekening brengt, zei hij. Als we in plaats daarvan “PBM’s eenvoudigweg een kleine vergoeding zouden betalen voor het beperkte risico en de beperkte bijdrage die ze leveren, denk ik dat patiënten aanzienlijk beter af zouden zijn.”

Bronnen: