Jak wymóg mądrego podejścia do świadczeń pracowniczych może poluzować kontrolę PBM nad cenami leków

Jak wymóg mądrego podejścia do świadczeń pracowniczych może poluzować kontrolę PBM nad cenami leków

Ann Lewandowski wie wszystko o Pharmacy Benefit Managers (PBM), firmach, które kształtują amerykański rynek leków. Jako rzeczniczka polityki w firmie farmaceutycznej Johnson & Johnson jej zadaniem było edukowanie grup pacjentów i lekarzy na temat roli PBM w wysokich cenach leków.

Wiedząc o tym, Lewandowski złożył w lutym potencjalnie przełomowy pozew. Zamiast jednak skupić się na PBM, zwróciła się do dużej firmy korzystającej z PBM – jej własnego pracodawcy, Johnson & Johnson.

Lewandowska zarzuca w swoim pozwie, że Johnson & Johnson nie dopełniła swojego obowiązku zapewnienia uczciwych cen leków dla ponad 50 000 pracowników w USA na mocy umowy z PBM Express Scripts, jednostką giganta ubezpieczeniowego Cigna, która zwolniła ją w kwietniu.

Twierdziła, że ​​wybierając plan Express Scripts, firma J&J kosztowała pracowników „miliony dolarów w postaci wyższych opłat za leki na receptę, wyższych składek, wyższych odliczeń, wyższych współubezpieczeń, wyższych dopłat i niższych wynagrodzeń lub ograniczonego wzrostu płac”.

Lewandowski, lat 40, z Madison w stanie Wisconsin zażywa drogi lek na stwardnienie rozsiane. Złożyła pozew, jak stwierdziła, ponieważ „miała trudności w pogodzeniu stanowiska politycznego”, które zgłaszała jako pracownica J&J, „z działaniami, których doświadczyłam jako osoba korzystająca z planu zdrowotnego”.

W ostatnich latach dużą uwagę przykuły podejrzane praktyki biznesowe PBM. Federalna Komisja Handlu prowadzi długotrwałe dochodzenie w sprawie trzech największych firm i we wrześniu pozwała je, twierdząc, że podwyższają ceny insuliny. Dwupartyjne ustawy w Kongresie by ich powstrzymały. A firmy takie jak Cost Plus Drugs Marka Cubana i mniejsze, „przejrzyste PBM” próbowały oddzielić firmy farmaceutyczne i plany zdrowotne od ich zależności od dużych PBM.

Jednak pozew Lewandowskiego dotyka drażliwej kwestii, która do niedawna była pomijana: sformułowań w ustawie budżetowej na rok 2021, która nowelizowała ustawę o zabezpieczeniu dochodów emerytalnych pracowników z 1974 r., znaną jako ERISA. Pierwotne prawo skupiało się na powstrzymywaniu fałszywych planów emerytalnych.

Ich pozew opiera się na sformułowaniu Kongresu, zgodnie z którym wymóg prawny dotyczący ostrożnego ładu korporacyjnego obejmuje zarówno świadczenia zdrowotne, jak i emerytalne. Oferując swoim pracownikom plan ubezpieczenia zdrowotnego, pracodawcy „nie wyświadczają ci przysługi. Zatrzymują Twoje pieniądze i inwestują je w Twoje zdrowie” – powiedział Barak Richman, profesor prawa zdrowotnego na Uniwersytecie George'a Washingtona.

Podobny pozew został złożony w lipcu przeciwko Wells Fargo, a kolejne są w przygotowaniu.

PBM żądają rabatów i rabatów od producentów leków, co powoduje, że producenci pobierają wyższe ceny katalogowe, co może podnieść cenę płaconą przez pacjentów w aptece. Jednocześnie apteki detaliczne twierdzą, że PBM wypychają je z rynku, płacąc im mniej niż pobierane przez PBM plany zdrowotne – jest to praktyka zwana cenami spreadowymi. Pacjenci zazwyczaj nie mają pojęcia, ile zapłacą za lek, podobnie jak ich pracodawcy, ponieważ wiele umów PBM zawiera klauzule poufności.

Niezadowolenie ze status quo i obawa przed odpowiedzialnością skłaniają pracodawców do odchodzenia od PBM „wielkiej trójki” na rzecz „przejrzystych PBM”, które nie przesłaniają ich decyzji dotyczących cen i wyboru leków.

„W tym roku zatrudniliśmy dziewięć firm z listy Fortune 500 i 1,2 miliona pacjentów” – powiedział AJ Loiacono, dyrektor generalny Capital Rx z siedzibą w Nowym Jorku, PBM założonej w 2017 roku. Według niedawnego badania nawet połowa amerykańskich pracodawców rozważa tę zmianę.

Kubańczyk powiedział w wywiadzie dla KFF Health News, że podczas spotkań indywidualnych i grupowych powiedział setkom dyrektorów z listy Fortune 500, że przepłacają za plany świadczeń lekowych, które trafiają do kasy dużych PBM.

„Zostaliście oszukani” – mówi im Cuban. „Tak naprawdę nie rozumiesz żywiołów, a to kosztuje cię pieniądze i dobre samopoczucie. A teraz zostałeś pozwany. Nie chodzi o to, czy, ale kiedy”.

Wywieranie presji na kartel zakupowy

Miliarder, który w 2022 roku wprowadził na rynek Mark Cuban Cost Plus Drugs, aby wywrócić do góry nogami bizantyjski rynek narkotykowy w USA o wartości 500 miliardów dolarów, jest przekonany, że pozew Lewandowskiego i inni położą kres dominacji dużych PBM, które kontrolują 80% biznesu.

Firma Cost Plus Drugs pobiera bezpośrednią marżę w wysokości 15% z niewielkimi opłatami manipulacyjnymi za 2500 sprzedawanych leków, w większości leków generycznych, powiedział współzałożyciel Alex Oshmyansky. Prawie 3 miliony klientów – osoby fizyczne, plany zdrowotne i przejrzyste PBM – wydaje się w wielu przypadkach oszczędzać pieniądze.

Duże PBM twierdzą, że ich siła nabywcza i wyłączny dostęp do informacji pozwalają im oszczędzać pieniądze ubezpieczycielom, pracodawcom i pacjentom. Według Oshmyansky’ego krytycy twierdzą, że pochłaniają one do 25% rynku narkotyków, być może 100 miliardów dolarów rocznie. Krytycy twierdzą, że nieprzejrzysta polityka i konflikty interesów często powodują, że najbiedniejsi i najbardziej chorzy pacjenci płacą najwięcej za leki.

Te trzy PBM to „kartel zakupowy” – powiedział Oshmyansky w wywiadzie udzielonym w siedzibie Cost Plus w Dallas, niegdyś siedzibie Broadcast.com, firmy radia internetowego, która zarobiła Kubańczykowi pierwszy miliard dolarów, sprzedając ją Yahoo w 1999 r. „Kupują wszystkie leki, podnoszą ceny, a następnie je odsprzedają”.

Richman i Amy Monahan z University of Minnesota argumentowali w tegorocznym artykule w czasopiśmie, że Departament Pracy, który wcześniej skupiał swój nadzór ERISA na świadczeniach emerytalnych, powinien ustalić standardy prawne dotyczące wykorzystania funduszy opieki zdrowotnej.

Jeśli firmy „podpisują głupie umowy z ubezpieczycielami lub PBM, mogą naruszać ERISA” – powiedział Richman. „Jeśli poważnie potraktuje się prawo, pracodawcy, którzy wydają połowę środków przeznaczanych na opiekę zdrowotną w kraju, będą musieli wydać te pieniądze na zupełnie inne sposoby”.

Jednak niektórzy eksperci rynku narkotykowego wątpią, czy pozwy ERISA odniosą sukces. Złożone kanały pieniężne PBM „komplikują argument” – stwierdziła Stacie Dusetzina, profesor polityki zdrowotnej w Szkole Medycznej Uniwersytetu Vanderbilt. „Możesz pomyśleć, że Twoja firma płaci za dużo, ale w stosunku do czego?”

Komisja Przemysłowa ERISA, która lobbuje w Kongresie na rzecz niektórych z największych amerykańskich firm, zwraca się do Kongresu o nadanie PBM specjalnego obowiązku reprezentowania interesów finansowych swoich klientów, powiedziała Melissa Bartlett, starsza wiceprezes grupy ds. polityki zdrowotnej. Może to prowadzić do tego, że pacjenci będą pozywać PBM, a nie swoich pracodawców.

Niektórzy duzi pracodawcy już zmieniają swoje plany lekowe.

W 2019 r. Connecticut zostało pierwszym klientem PBM CVS, który wynegocjował przejrzystą strukturę opłat. W umowie przewidziano przeniesienie 100% rabatów na leki na państwo i wyeliminowanie przedziału cenowego.

Państwo zdecydowało się pójść o krok dalej, starając się w tym roku o nowy kontrakt dla swoich 214 000 pracowników, powiedział Joshua Wójcik, dyrektor ds. polityki zdrowotnej i usług społecznych w biurze audytora państwowego. Zamiast rabatów i rabatów wymagany był najniższy koszt netto na pracownika.

Z trzech głównych PBM o kontrakt ubiega się jedynie CVS. Wypchnęło to niektóre „przejrzyste PBM” – zdaniem Wójcika jest to znak, że CVS przynajmniej nie chce zostać pominięty, gdy coraz więcej klientów porzuci obecny model biznesowy PBM.

Wójcik szacuje, że zmiana pozwoli państwu zaoszczędzić nawet 70 mln dolarów rocznie.

13,40 dolarów w porównaniu z 2500 dolarów

Zmiana polityki dotowania leków w dużych firmach wymaga czasu, powiedział Oshmyansky z Cost Plus. Ich kontrakty z PBM obowiązują od trzech do pięciu lat, więc „musisz ich wygrać w ciągu roku, w którym rozważają inne opcje” – powiedział. PBM płacą konsultantom i brokerom zajmującym się planami świadczeń, którzy zatrudniają duże firmy do prowadzenia biznesu po swojemu.

„Mamy tę dziwną strukturę, w której pacjenci ze stwardnieniem rozsianym i rakiem dofinansowują leki wszystkich innych” – powiedział Oshmyansky. Zamiast tworzyć pulę, która rozdziela koszty pomiędzy wszystkich ubezpieczonych, istnieje „nieproporcjonalne obciążenie dla najbardziej chorych członków”.

Cost Plus generuje największe oszczędności dla swoich klientów w przypadku około 50 niezwykle drogich leków generycznych. Sztandarowym produktem jest imatynib, generyczna pigułka przeciwnowotworowa, którą Cost Plus sprzedaje za 13,40 dolarów za 30-dniową dawkę w porównaniu z 2500 dolarów, które kosztuje w aptekach. Badanie przeprowadzone przez Dusetzinę i współpracowników wykazało, że Medicare mogłoby zaoszczędzić 662 miliony dolarów rocznie po prostu kupując imatinib i sześć innych generycznych leków przeciwnowotworowych od Cost Plus, a nie za pośrednictwem dużego PBM.

Jak na ironię, większość leków generycznych jest tańsza w Stanach Zjednoczonych niż w Europie czy Kanadzie – tak naprawdę tak tania, że ​​powodują niedobory, gdy firmy wycofują się z działalności lub przestają wprowadzać niezbędne ulepszenia swoich linii produkcyjnych.

W odpowiedzi Cost Plus otworzył aptekę, w której będą produkowane popularne leki generyczne, i ma nadzieję, że wkrótce będzie dysponował czymś w rodzaju „prywatnej rezerwy” składającej się z 70 do 80 produktów, które będzie można wyprodukować w krótkim czasie w przypadku wystąpienia niedoborów, powiedział Oshmyansky.

Chociaż firma nie sfinalizowała jeszcze umów zakupu większości markowych leków, Oshmyansky i Cuban są pewni. Producenci leków przez ostatnie dwa lata mocno lobbowali, aby powstrzymać PBM za pośrednictwem swojej grupy handlowej Pharmaceutical Research i Producers of America.

Podczas przesłuchania, które odbyło się 24 września, podczas którego senator Bernie Sanders (I-Vt.) skrytykował dyrektora generalnego Novo Nordisk Larsa Fruergaarda Jørgensena w związku z wysokimi cenami leków na cukrzycę i leków odchudzających Ozempic i Wegovy, zarząd wyraził poparcie dla bardziej przejrzystego modelu cenowego.

„Średnio dajemy PBM 74% zniżki na nasze produkty” za każdego dolara pobranego przez firmę, powiedział. Gdybyśmy zamiast tego „po prostu zapłacili PBM niewielką opłatę za ograniczone ryzyko i wkład, jaki wnoszą, myślę, że pacjenci byliby w znacznie lepszej sytuacji”.

Źródła: