Ako by požiadavka inteligentného prístupu k zamestnaneckým výhodám mohla uvoľniť priľnavosť PBM k cenám liekov

Ako by požiadavka inteligentného prístupu k zamestnaneckým výhodám mohla uvoľniť priľnavosť PBM k cenám liekov

Ann Lewandowski vie všetko o Pharmacy Benefit Managers (PBM), spoločnostiach, ktoré formujú americký trh s liekmi. Ako obhajkyňa politiky v spoločnosti Johnson & Johnson bola jej úlohou vzdelávať skupiny pacientov a lekárov o úlohe PBM pri vysokých cenách liekov.

Lewandowski to vedel a vo februári podal potenciálne prelomovú žalobu. Namiesto toho, aby sa zamerala na PBM, sa však obrátila na veľkú spoločnosť, ktorá používa PBM – svojho vlastného zamestnávateľa Johnson & Johnson.

Lewandowski vo svojej žalobe tvrdí, že spoločnosť Johnson & Johnson nesplnila svoju povinnosť zabezpečiť spravodlivé ceny liekov pre svojich viac ako 50 000 zamestnancov v USA prostredníctvom zmluvy s PBM Express Scripts, jednotkou poisťovacieho gigantu Cigna, ktorý ju v apríli prepustil.

Tvrdila, že výber plánu Express Scripts stál zamestnancov J&J „milióny dolárov vo vyšších platbách za lieky na predpis, vyššie poistné, vyššie spoluúčasti, vyššie spolupoistenie, vyššie doplatky a nižšie mzdy alebo obmedzený rast miezd“.

40-ročný Lewandowski z oblasti Madison vo Wisconsine sa spolieha na drahý liek na sklerózu multiplex. Žalobu podala, povedala, pretože mala „ťažkosti zosúladiť politické pozície“, o ktorých informovala ako zamestnankyňa J&J, „s konaním, ktoré som zažil ako používateľ zdravotného plánu“.

V posledných rokoch pritiahli značnú pozornosť temné obchodné praktiky PBM. Federálna obchodná komisia vedie zdĺhavé vyšetrovanie troch najväčších spoločností a v septembri ich zažalovala s tvrdením, že zvyšujú ceny inzulínu. Dvojstranné návrhy zákonov v Kongrese by ich zastavili. A spoločnosti ako Cost Plus Drugs od Marka Cubana a menšie, „transparentné PBM“ sa snažili zbaviť farmaceutické spoločnosti a zdravotné plány ich závislosti od veľkých PBM.

Lewandowského žaloba sa však dotýka chúlostivej otázky, ktorá bola donedávna prehliadaná: jazyk v zákone o rozpočte na rok 2021, ktorý prepracoval zákon o zabezpečení dôchodkového zabezpečenia zamestnancov z roku 1974, známy ako ERISA. Pôvodný zákon sa zameriaval na zastavenie podvodných dôchodkových plánov.

Ich žaloba je založená na jazyku Kongresu, že zákonná požiadavka na obozretné riadenie spoločností zahŕňa zdravotné aj dôchodkové výhody. Zamestnávatelia tým, že ponúkajú svojim zamestnancom plán zdravotného poistenia, vám "nerobia láskavosť. Vaše peniaze si nechávajú a investujú ich do vášho zdravia," povedal Barak Richman, profesor zdravotného práva na Univerzite Georgea Washingtona.

Podobná žaloba bola na Wells Fargo podaná v júli a ďalšie žaloby sa chystajú.

PBM požadujú od výrobcov liekov zľavy a rabaty, čo spôsobuje, že výrobcovia účtujú vyššie katalógové ceny, čo môže zvýšiť cenu, ktorú pacienti platia v lekárni. Maloobchodné lekárne zároveň tvrdia, že PBM ich vytláčajú z podnikania tým, že im platia menej, ako si PBM účtujú za zdravotné plány – postup známy ako spread. Pacienti zvyčajne netušia, čo za liek zaplatia, a ani ich zamestnávatelia to nevedia, keďže zmluvy mnohých PBM obsahujú doložky o dôvernosti.

Nespokojnosť so súčasným stavom a strach zo zodpovednosti vedú zamestnávateľov k tomu, aby prešli od „veľkej trojky“ PBM k „transparentným PBM“, ktoré nezatemňujú ich rozhodnutia o cenách a výbere liekov.

„Tento rok sme najali deväť spoločností z rebríčka Fortune 500 a 1,2 milióna pacientov,“ povedal AJ Loiacono, generálny riaditeľ spoločnosti Capital Rx so sídlom v New Yorku, PBM založenej v roku 2017. Podľa nedávneho prieskumu až polovica zamestnávateľov v USA zvažuje túto zmenu.

Cuban v rozhovore pre KFF Health News povedal, že stovkám vedúcich pracovníkov z rebríčka Fortune 500 na individuálnych stretnutiach a v skupinách povedal, že preplácajú plány na dávkovanie liekov, aby obložili pokladnice veľkých PBM.

„Podvádzajú vás,“ hovorí im Kubán. "V skutočnosti nerozumieš elementom a stojí ťa to peniaze a tvoje blaho. A teraz ťa žalujú. Nie je to otázka či, ale kedy."

Vyvíjanie tlaku na nákupný kartel

Miliardár, ktorý v roku 2022 spustil Mark Cuban Cost Plus Drugs, aby zvrátil byzantský trh s drogami v hodnote 500 miliárd dolárov, je presvedčený, že Lewandowského súdny spor a ďalšie ukončia dominanciu veľkých PBM, ktoré kontrolujú 80 % biznisu.

Cost Plus Drugs si účtuje priamu prirážku 15 % s malými poplatkami za spracovanie za 2 500 liekov, ktoré predáva, väčšinou generík, povedal spoluzakladateľ Alex Oshmyansky. Zdá sa, že jeho takmer 3 milióny zákazníkov – jednotlivcov, zdravotné plány a transparentné PBM – v mnohých prípadoch šetria peniaze.

Veľkí PBM tvrdia, že ich kúpna sila a exkluzívny prístup k informáciám im umožňujú ušetriť peniaze poisťovniam, zamestnávateľom a pacientom. Kritici hovoria, že podľa Osmjanského odčerpávajú až 25 % drogového trhu, možno 100 miliárd dolárov ročne. Kritici tvrdia, že neprehľadné politiky a konflikty záujmov často vedú k tomu, že najchudobnejší a najchorľavejší pacienti doplácajú za lieky najviac.

Tieto tri PBM predstavujú „nákupný kartel“, povedal Oshmjanskij v rozhovore v centrále Cost Plus v Dallase, kedysi domovskej spoločnosti Broadcast.com, internetovej rozhlasovej spoločnosti, ktorá Kubáncovi zarobila prvú miliardu dolárov, keď ju predal Yahoo v roku 1999. „Nakupujú všetky lieky, zvyšujú ceny a potom ich ďalej predávajú.“

Richman a Amy Monahan z University of Minnesota v tomto roku v časopise tvrdili, že ministerstvo práce, ktoré predtým zameralo svoj dohľad ERISA na dôchodkové dávky, by malo stanoviť právne normy pre využívanie fondov zdravotnej starostlivosti.

Ak spoločnosti „podpíšu hlúpe zmluvy s poisťovateľmi alebo PBM, môžu porušovať ERISA,“ povedal Richman. "Ak beriete zákon vážne, zamestnávatelia, ktorí míňajú polovicu dolárov na zdravotnú starostlivosť v krajine, by museli minúť tieto peniaze veľmi odlišným spôsobom."

Niektorí experti na drogový trh však pochybujú, že súdne spory ERISA budú úspešné. Komplexné peňažné kanály PBM „komplikujú argument,“ povedala Stacie Dusetzina, profesorka zdravotnej politiky na lekárskej fakulte Vanderbilt University. "Možno si myslíte, že vaša spoločnosť platí príliš veľa, ale v pomere k čomu?"

Priemyselný výbor ERISA, ktorý lobuje v Kongrese v mene niektorých z najväčších amerických spoločností, žiada Kongres, aby udelil spoločnostiam PBM špeciálnu povinnosť zastupovať finančné záujmy svojich zákazníkov, povedala Melissa Bartlett, senior viceprezidentka skupiny pre zdravotnú politiku. To by mohlo viesť k tomu, že pacienti budú žalovať PBM a nie ich zamestnávateľov.

Niektorí veľkí zamestnávatelia už menia svoje drogové plány.

V roku 2019 sa Connecticut stal prvým zákazníkom PBM spoločnosti CVS, ktorý vyjednal transparentnú štruktúru poplatkov. Zmluva požadovala, aby sa 100 % zliav na lieky prenieslo na štát a cenové pásmo bolo zrušené.

Štát sa rozhodol ísť ešte o krok ďalej, keď tento rok hľadal novú zmluvu pre svojich 214 000 zamestnancov, povedal Joshua Wojcik, riaditeľ pre zdravotnú politiku a ľudské služby v kancelárii štátneho audítora. Namiesto zliav a rabatov boli požadované najnižšie čisté náklady na zamestnanca.

Z troch hlavných PBM sa o zákazku uchádzala len CVS. Vytlačilo niekoľko „transparentných PBM“ – podľa Wojcikova znamenia, že CVS prinajmenšom nechce zostať bokom, keďže stále viac zákazníkov opúšťa súčasný obchodný model PBM.

Wojcik odhaduje, že zmena ušetrí štátu až 70 miliónov dolárov ročne.

13,40 USD oproti 2 500 USD

Zmeniť politiku dotácií liekov vo veľkých spoločnostiach si vyžaduje čas, povedal Oshmyansky z Cost Plus. Ich zmluvy o PBM trvajú tri až päť rokov, takže ich „musíte vyhrať v priebehu jedného roka, keď sa budú pozerať na iné možnosti,“ povedal. PBM platia konzultanti a makléri v rámci plánu benefitov, ktorí si najímajú veľké spoločnosti, aby podnikali po svojom.

„Máme takú zvláštnu štruktúru, kde pacienti so sklerózou multiplex a rakovinou dotujú lieky všetkých ostatných,“ povedal Oshmyansky. Namiesto vytvorenia fondu, ktorý rozdeľuje náklady medzi všetkých poistencov, dochádza k „neúmernému zaťaženiu najchorľavejších členov“.

Cost Plus generuje najväčšie úspory pre svojich zákazníkov na približne 50 extrémne drahých generikách. Hlavným produktom je imatinib, generická tabletka proti rakovine, ktorú Cost Plus predáva za 13,40 USD na 30-dňovú dodávku v porovnaní s 2 500 USD, ktoré stojí v lekárňach. Štúdia vykonaná Dusetzinou a kolegami zistila, že Medicare môže ušetriť 662 miliónov dolárov ročne len nákupom imatinibu a šiestich ďalších generických liekov proti rakovine od Cost Plus, a nie prostredníctvom veľkého PBM.

Je však iróniou, že väčšina generických liekov je v Spojených štátoch lacnejšia ako v Európe alebo Kanade – v skutočnosti tak lacná, že spôsobujú nedostatok, keď spoločnosti prestanú fungovať alebo prestanú robiť potrebné vylepšenia svojich výrobných liniek.

V reakcii na to spoločnosť Cost Plus otvorila zmiešanú lekáreň na výrobu bežných generických liekov a dúfa, že čoskoro bude mať akúsi "súkromnú rezervu" 70 až 80 produktov, ktoré sa dajú vyrobiť v krátkom čase, ak dôjde k nedostatku, povedal Oshmyansky.

Zatiaľ čo spoločnosť ešte nedokončila kúpne zmluvy pre väčšinu značkových liekov, Oshmyansky a Cuban sú si istí. Výrobcovia liekov za posledné dva roky tvrdo lobovali, aby ovládli PBM prostredníctvom svojej obchodnej skupiny Pharmaceutical Research and Manufacturers of America.

Na vypočutí 24. septembra, kde senátor Bernie Sanders (I-Vt.) kritizoval generálneho riaditeľa spoločnosti Novo Nordisk Larsa Fruergaarda Jørgensena za vysoké ceny liekov na cukrovku a chudnutie Ozempic a Wegovy, predstavenstvo vyjadrilo podporu transparentnejšiemu cenovému modelu.

"V priemere dávame PBM 74% zľavu na naše produkty" za každý 1 dolár, ktorý si spoločnosť účtuje, povedal. Ak by sme namiesto toho „jednoducho zaplatili PBM malý poplatok za obmedzené riziko a príspevok, ktorý predstavujú, myslím si, že pacienti by sa mali výrazne lepšie“.

Zdroje: