Kako bi lahko zahteva, da je treba biti pameten glede prejemkov zaposlenih, zrahljala nadzor nad cenami zdravil

Kako bi lahko zahteva, da je treba biti pameten glede prejemkov zaposlenih, zrahljala nadzor nad cenami zdravil

Ann Lewandowski ve vse o Pharmacy Benefit Managers (PBM), podjetjih, ki oblikujejo trg zdravil v ZDA. Kot zagovornica politike pri proizvajalcu zdravil Johnson & Johnson je bila njena naloga izobraževati skupine bolnikov in zdravnikov o vlogi PBM pri visokih cenah zdravil.

Ker je to vedel, je Lewandowski februarja vložil potencialno prelomno tožbo. Namesto da bi se usmerila na PBM, se je obrnila na veliko podjetje, ki uporablja PBM – svojega delodajalca Johnson & Johnson.

Lewandowskijeva v svoji tožbi navaja, da Johnson & Johnson ni izpolnil svoje obveznosti zagotavljanja poštenih cen zdravil za svojih več kot 50.000 zaposlenih v ZDA prek pogodbe s PBM Express Scripts, enoto zavarovalniškega velikana Cigna, ki jo je aprila odpustila.

Trdila je, da je J&J z izbiro načrta Express Scripts zaposlene stala "milijone dolarjev v višjih plačilih za zdravila na recept, višjih premijah, višjih odbitkih, višjem sozavarovanju, višjih doplačilih in nižjih plačah ali omejeni rasti plač."

Lewandowski, 40, iz območja Madisona v Wisconsinu se zanaša na drago zdravilo za multiplo sklerozo. Tožbo je vložila, je dejala, ker je imela "težave pri usklajevanju političnih stališč", o katerih je poročala kot uslužbenka J&J, "z dejanji, ki sem jih doživela kot uporabnica zdravstvenega načrta."

V zadnjih letih so sumljive poslovne prakse PBM pritegnile veliko pozornosti. Zvezna komisija za trgovino izvaja dolgotrajno preiskavo treh največjih podjetij in jih je septembra tožila, češ da zvišujejo cene insulina. Dvostranski predlogi zakonov v kongresu bi jih ustavili. Podjetja, kot je Cost Plus Drugs Marka Cubana, in manjši, "pregledni PBM-ji" so skušali farmacevtska podjetja in zdravstvene načrte odvaditi odvisnosti od velikih PBM-jev.

Toda tožba Lewandowskega se dotika kočljivega vprašanja, ki je bilo do nedavnega spregledano: jezik v zakonu o proračunu za leto 2021, ki je preoblikoval Zakon o pokojninskem dohodku zaposlenih iz leta 1974, znan kot ERISA. Prvotni zakon se je osredotočal na zaustavitev goljufivih pokojninskih načrtov.

Njihova tožba temelji na izrazu kongresa, da pravna zahteva za preudarno korporativno upravljanje zajema tako zdravstvene kot pokojninske ugodnosti. S tem, ko svojim zaposlenim ponudijo načrt zdravstvenega zavarovanja, vam delodajalci "ne delajo usluge. Zadržijo vaš denar in ga vlagajo v vaše zdravje," je dejal Barak Richman, profesor zdravstvenega prava na univerzi George Washington.

Podobna tožba je bila julija vložena proti Wells Fargu, v pripravi pa so še dodatne tožbe.

PBM od proizvajalcev zdravil zahtevajo popuste in rabate, zaradi česar proizvajalci zaračunavajo višje cene po ceniku, kar lahko zviša ceno, ki jo bolniki plačajo v lekarni. Hkrati maloprodajne lekarne pravijo, da jih PBM izrivajo iz posla, ker jim plačujejo manj, kot PBM zaračunavajo zdravstvenim načrtom – praksa, znana kot razpršene cene. Pacienti običajno nimajo pojma, koliko bodo plačali za zdravilo, prav tako ne njihovi delodajalci, saj številne pogodbe PBM vsebujejo klavzule o zaupnosti.

Nezadovoljstvo s statusom quo in strah pred odgovornostjo ženeta delodajalce, da se odmaknejo od »velikih treh« PBM k »preglednim PBM«, ki ne zakrivajo njihovih odločitev o cenah in izbiri zdravil.

»Letos smo zaposlili devet podjetij s seznama Fortune 500 in 1,2 milijona pacientov,« je povedal AJ Loiacono, izvršni direktor družbe Capital Rx s sedežem v New Yorku, PBM, ustanovljene leta 2017. Glede na nedavno raziskavo do polovica delodajalcev v ZDA razmišlja o tem prehodu.

Cuban je v intervjuju za KFF Health News povedal, da je na sestankih ena na ena in v skupinah povedal več sto vodstvenim delavcem s seznama Fortune 500, da preplačujejo za načrte ugodnosti za zdravila, ki polnijo blagajne velikih PBM.

"Ogoljufani ste," jim reče Cuban. "V resnici ne razumete elementov in to vas stane denarja in vašega dobrega počutja. In zdaj ste toženi. Ni vprašanje, če, ampak kdaj."

Pritisk na nabavni kartel

Milijarder, ki je leta 2022 lansiral Mark Cuban Cost Plus Drugs, da bi obrnil bizantinski trg z drogami v ZDA, vreden 500 milijard dolarjev, je prepričan, da bo tožba Lewandowskega in drugih končala prevlado velikih PBM, ki nadzorujejo 80 % poslovanja.

Cost Plus Drugs zaračunava neposredni pribitek v višini 15 % z majhnimi stroški obdelave za 2500 zdravil, ki jih prodaja, večinoma generičnih, je povedal soustanovitelj Alex Oshmyansky. Zdi se, da njegovi skoraj 3 milijoni strank – posamezniki, zdravstveni načrti in pregledni PBM – v mnogih primerih prihranijo denar.

Veliki PBM pravijo, da jim njihova kupna moč in ekskluzivni dostop do informacij omogočata, da prihranijo denar za zavarovalnice, delodajalce in bolnike. Kritiki pravijo, da potegnejo do 25 % trga mamil, kar je morda 100 milijard dolarjev na leto, pravi Oshmyansky. Kritiki pravijo, da nepregledne politike in navzkrižja interesov pogosto povzročijo, da najrevnejši in najbolj bolni bolniki plačajo največ za zdravila.

Trije PBM pomenijo "nakupovalni kartel," je dejal Oshmyansky v intervjuju na sedežu družbe Cost Plus v Dallasu, nekoč doma Broadcast.com, internetne radijske družbe, ki je Cubanu prinesla prvo milijardo dolarjev, ko jo je leta 1999 prodal Yahooju. "Kupijo vsa zdravila, dvignejo cene in jih nato preprodajo."

Richman in Amy Monahan z Univerze v Minnesoti sta letos v revijalnem članku trdila, da bi moralo Ministrstvo za delo, ki se je pred tem osredotočalo na nadzor ERISA na pokojnine, določiti pravne standarde za uporabo sredstev zdravstvenega varstva.

Če podjetja "podpišejo neumne pogodbe z zavarovalnicami ali PBM, morda kršijo ERISA," je dejal Richman. "Če zakon jemljete resno, bi morali delodajalci, ki porabijo polovico državnih dolarjev za zdravstveno varstvo, ta denar porabiti na zelo različne načine."

Toda nekateri strokovnjaki za trg zdravil dvomijo, da bodo tožbe ERISA uspele. Zapleteni denarni kanali PBM "zapletajo argument," je dejala Stacie Dusetzina, profesorica zdravstvene politike na Medicinski fakulteti univerze Vanderbilt. "Morda mislite, da vaše podjetje plačuje preveč, toda glede na kaj?"

Odbor za industrijo ERISA, ki lobira v kongresu v imenu nekaterih največjih ameriških podjetij, zahteva od kongresa, da PBM-jem podeli posebno dolžnost, da zastopajo finančne interese svojih strank, je dejala Melissa Bartlett, višja podpredsednica skupine za zdravstveno politiko. To bi lahko vodilo do tega, da bi pacienti tožili PBM in ne svojih delodajalcev.

Nekateri veliki delodajalci že spreminjajo svoje načrte za zdravila.

Leta 2019 je Connecticut postal prva stranka CVS PBM, ki se je pogajala o pregledni strukturi nadomestil. Pogodba je zahtevala, da se 100-odstotni popusti na zdravila prenesejo na državo, cenovni razpon pa je bil odpravljen.

Država se je odločila narediti korak dlje, ko je letos iskala novo pogodbo za svojih 214.000 zaposlenih, je povedal Joshua Wojcik, direktor zdravstvene politike in človeških storitev v uradu državnega revizorja. Namesto regresa in regresa so zahtevali najnižji neto strošek na zaposlenega.

Od treh večjih PBM je samo CVS sodeloval pri pogodbi. Izrinil je nekaj "transparentnih PBM" - po Wojcikovem mnenju znak, da CVS vsaj ne želi biti izpuščen, saj vse več strank opušča trenutni poslovni model PBM.

Wojcik ocenjuje, da bo sprememba državi prihranila do 70 milijonov dolarjev na leto.

13,40 $ proti 2500 $

Za spremembo politik subvencioniranja zdravil v velikih podjetjih je potreben čas, je dejal Oshmyansky iz Cost Plus. Njihove PBM pogodbe trajajo od tri do pet let, zato "jih morate pridobiti v enem letu, ko iščejo druge možnosti," je dejal. PBM plačujejo svetovalce za načrte zaslužkov in posrednike, ki najemajo velika podjetja, da vodijo posel na njihov način.

"Imamo to čudno strukturo, kjer bolniki z multiplo sklerozo in bolniki z rakom subvencionirajo zdravila vsem ostalim," je dejal Oshmyansky. Namesto oblikovanja sklada, ki bi porazdelil stroške med vse zavarovance, prihaja do »nesorazmerne obremenitve najbolj bolnih članov«.

Cost Plus ustvarja največje prihranke za svoje stranke pri približno 50 izjemno dragih generičnih izdelkih. Vodilni izdelek je imatinib, generična tableta proti raku, ki jo Cost Plus prodaja za 13,40 USD za 30-dnevno dobavo, v primerjavi z 2500 USD, kolikor stane v lekarnah. Študija, ki so jo izvedli Dusetzina in sodelavci, je pokazala, da bi lahko Medicare prihranil 662 milijonov dolarjev na leto samo z nakupom imatiniba in šestih drugih generičnih zdravil proti raku pri Cost Plus, namesto z velikim PBM.

Ironično pa je, da je večina generičnih zdravil cenejših v Združenih državah kot v Evropi ali Kanadi – tako poceni, da povzročajo pomanjkanje, ko podjetja prenehajo poslovati ali prenehajo izvajati potrebne izboljšave svojih proizvodnih linij.

Kot odgovor je Cost Plus odprl lekarno za proizvodnjo običajnih generičnih zdravil in upa, da bo kmalu imel nekakšno "zasebno rezervo" 70 do 80 izdelkov, ki jih je mogoče proizvesti v kratkem času, če pride do pomanjkanja, je dejal Oshmyansky.

Medtem ko podjetje še ni dokončalo nakupnih pogodb za večino zdravil z blagovnimi znamkami, sta Oshmyansky in Cuban prepričana. Proizvajalci zdravil so v zadnjih dveh letih močno lobirali, da bi zajezili PBM prek svoje trgovske skupine Pharmaceutical Research and Manufacturers of America.

Na zaslišanju 24. septembra, kjer je senator Bernie Sanders (I-Vt.) kritiziral izvršnega direktorja družbe Novo Nordisk Larsa Fruergaarda Jørgensena zaradi visokih cen zdravil za sladkorno bolezen in hujšanje Ozempic in Wegovy, je upravni odbor izrazil podporo preglednejšemu cenovnemu modelu.

"V povprečju dajemo PBM 74-odstotni popust na naše izdelke" za vsak dolar, ki ga podjetje zaračuna, je dejal. Če bi namesto tega "preprosto plačali PBM majhno pristojbino za omejeno tveganje in prispevek, ki ga prispevajo, mislim, da bi bili bolniki bistveno boljši."

Viri: