明智地对待员工福利的要求如何放松 PBM 对药品价格的控制

明智地对待员工福利的要求如何放松 PBM 对药品价格的控制

安·莱万多夫斯基 (Ann Lewandowski) 了解药品福利管理公司 (PBM)，这些公司塑造了美国药品市场。作为制药商强生公司的政策倡导者，她的工作是向患者和医生团体宣传 PBM 在高药价中的作用。

知道这一点后，莱万多夫斯基在二月份提起了一项可能具有开创性的诉讼。然而，她并没有瞄准 PBM，而是转向了一家使用 PBM 的大公司——她自己的雇主强生公司。

莱万多夫斯基在诉讼中称，强生公司未能履行与 PBM Express Scripts 签订的合同，确保其 50,000 多名美国员工享有公平的药品价格。PBM Express Scripts 是保险巨头信诺 (Cigna) 的子公司，于 4 月份解雇了她。

她声称，通过选择 Express Scripts 计划，强生公司让员工损失了“数百万美元的处方药费用、更高的保费、更高的免赔额、更高的共同保险、更高的共付额以及更低的工资或有限的工资增长”。

40 岁的莱万多夫斯基来自威斯康星州麦迪逊地区，依靠一种昂贵的药物治疗多发性硬化症。她说，她提起诉讼是因为她“很难将她作为强生员工报告的政策立场”与“我作为健康计划用户所经历的行为”相协调。

近年来，PBM的不正当商业行为引起了广泛关注。美国联邦贸易委员会正在对三大公司进行长期调查，并于 9 月份起诉它们，称它们抬高了胰岛素价格。国会的两党法案将阻止他们。像马克·库班 (Mark Cuban) 的成本加成药品 (Cost Plus Drugs) 和规模较小的“透明 PBM”等公司一直在寻求使制药公司和医疗计划摆脱对大型 PBM 的依赖。

但莱万多夫斯基的诉讼触及了一个直到最近才被忽视的棘手问题：2021 年预算法中的措辞，该法对 1974 年《雇员退休收入保障法》（即 ERISA）进行了彻底修改。最初的法律重点是制止欺诈性退休计划。

他们的诉讼基于国会的措辞，即审慎公司治理的法律要求涵盖健康和退休福利。乔治华盛顿大学健康法教授巴拉克·里奇曼（Barak Richman）表示，通过为员工提供健康保险计划，雇主“并不是在帮你一个忙。他们是在保留你的钱，并将其投资于你的健康”。

7月份，富国银行也提起了类似的诉讼，更多诉讼正在酝酿之中。

PBM 要求药品制造商提供折扣和回扣，导致制造商收取更高的标价，从而推高患者在药房支付的价格。与此同时，零售药店表示，PBM 向他们支付的费用低于 PBM 收取的健康计划费用，从而导致他们破产——这种做法被称为价差定价。患者通常不知道他们将为某种药物支付多少钱，他们的雇主也不知道，因为许多 PBM 的合同包含保密条款。

对现状的不满和对责任的恐惧正在促使雇主从“三大”PBM 转向“透明的 PBM”，这样不会掩盖他们的定价和药物选择决策。

Capital Rx 是一家成立于 2017 年的 PBM，总部位于纽约，其首席执行官 AJ Loiacono 表示：“我们今年雇佣了 9 家财富 500 强公司和 120 万名患者。”根据最近的一项调查，多达一半的美国雇主正在考虑这种转变。

库班在接受 KFF Health News 采访时表示，他已在一对一会议和团体会议中告诉数百名财富 500 强高管，他们为药品福利计划支付了过高的费用，以充实大型 PBM 的金库。

“你们被骗了，”库班告诉他们。 “你并不真正了解这些要素，这会花费你的钱和你的健康。现在你被起诉。这不是是否的问题，而是何时的问题。”

向采购卡特尔施加压力

这位亿万富翁于 2022 年推出了马克·库班成本加成药品 (Mark Cuban Cost Plus Drugs)，以颠覆价值 5000 亿美元的美国药品市场，他坚信莱万多夫斯基诉讼和其他诉讼将结束大型 PBM 的主导地位，这些药品控制公司控制着 80% 的业务。

Cost Plus Drugs 联合创始人亚历克斯·奥什米扬斯基 (Alex Oshmyansky) 表示，其销售的 2,500 种药物（其中大部分是仿制药）直接加价 15%，并收取少量加工费。它的近 300 万客户——个人、健康计划和透明的 PBM——在许多情况下似乎都在省钱。

大型 PBM 表示，他们的购买力和对信息的独家访问权使他们能够为保险公司、雇主和患者省钱。奥什米扬斯基表示，批评者称，他们吸走了高达 25% 的毒品市场份额，每年可能价值 1000 亿美元。批评者表示，不透明的政策和利益冲突往往导致最贫穷和病情最严重的患者为药品支付最多费用。

奥什米扬斯基在 Cost Plus 达拉斯总部接受采访时表示，这三个 PBM 相当于一个“采购卡特尔”。Cost Plus 曾经是 Broadcast.com 的所在地，这家网络广播公司在 1999 年将其出售给雅虎后，为库班赢得了第一个 10 亿美元的收入。“他们购买所有药品，提高价格，然后转售。”

明尼苏达大学的里奇曼和艾米·莫纳汉今年在一篇期刊文章中指出，此前将《雇员退休收入保障法》(ERISA) 监管重点放在退休福利上的劳工部应该为医疗保健基金的使用制定法律标准。

里奇曼说，如果公司“与保险公司或 PBM 签署愚蠢的合同，他们可能违反了 ERISA”。 “如果你认真对待法律，花费全国一半医疗保健资金的雇主将不得不以截然不同的方式花费这笔钱。”

但一些药品市场专家怀疑 ERISA 诉讼是否会成功。范德堡大学医学院卫生政策教授 Stacie Dusetzina 表示，复杂的 PBM 资金渠道“使争论变得复杂”。 “你可能认为你的公司付的钱太多了，但相对于什么？”

代表美国一些最大公司游说国会的《雇员退休收入保障法案》(ERISA) 行业委员会负责卫生政策的高级副总裁梅丽莎·巴特利特 (Melissa Bartlett) 表示，该委员会要求国会赋予 PBM 代表客户经济利益的特殊职责。这可能会导致患者起诉 PBM，而不是他们的雇主。

一些大型雇主已经在改变他们的药物计划。

2019 年，康涅狄格州成为 CVS 第一个协商透明费用结构的 PBM 客户。合同要求将100%的药品折扣转嫁给国家，并取消价格区间。

州审计办公室卫生政策和公共服务部主任约书亚·沃吉克 (Joshua Wojcik) 表示，今年该州决定更进一步，为 214,000 名员工寻求新合同。要求的不是回扣和回扣，而是每名员工的净成本最低。

三大 PBM 中，只有 CVS 参与了该合同的投标。它已经推出了一些“透明的 PBM”——在 Wojcik 看来，这表明 CVS 至少不想随着越来越多的客户放弃当前的 PBM 商业模式而被排除在外。

Wojcik 估计这一变化每年将为该州节省高达 7000 万美元。

13.40 美元 vs 2,500 美元

Cost Plus 的 Oshmyansky 表示，改变大公司的药品补贴政策需要时间。他们的 PBM 合同为期三到五年，因此“你必须在他们考虑其他选择的一年内赢得他们，”他说。 PBM 向雇佣大公司的福利计划顾问和经纪人支付费用，让他们按照自己的方式经营业务。

“我们有一种奇怪的结构，多发性硬化症和癌症患者补贴其他人的药物，”奥什米扬斯基说。不是建立一个资金池来将费用分摊给所有参保人，而是“给病情最严重的成员带来不成比例的负担”。

Cost Plus 为大约 50 种价格极高的仿制药的客户带来了最大的节省。旗舰产品是伊马替尼，这是一种非专利抗癌药，Cost Plus 的售价为 13.40 美元，30 天的用量，而药店的售价为 2,500 美元。 Dusetzina 及其同事进行的一项研究发现，医疗保险只需从 Cost Plus 购买伊马替尼和其他六种非专利抗癌药物，而不是通过大型 PBM，每年即可节省 6.62 亿美元。

然而，讽刺的是，大多数仿制药在美国比在欧洲或加拿大更便宜——事实上，如此便宜，以至于当公司倒闭或停止对其生产线进行必要改进时，它们会导致短缺。

Oshmyansky 表示，作为回应，Cost Plus 开设了一家复方药房来生产普通仿制药，并希望很快能拥有 70 至 80 种产品的“私人储备”，以便在出现短缺时可以在短时间内生产。

尽管该公司尚未敲定大部分品牌药品的采购协议，但奥什米扬斯基和库班对此充满信心。制药商在过去两年中一直在努力游说，通过其贸易组织美国药物研究和制造商来控制 PBM。

在 9 月 24 日的听证会上，佛蒙特州参议员伯尼·桑德斯 (Bernie Sanders) 批评诺和诺德首席执行官 Lars Fruergaard Jørgensen 糖尿病和减肥药物 Ozempic 和 Wegovy 的高价，董事会表示支持更透明的定价模式。

他表示，“平均而言，公司每收取 1 美元的费用，我们就会为 PBM 提供 74% 的产品折扣”。相反，如果“我们只是针对 PBM 所承担的有限风险和贡献向他们支付少量费用，我认为患者的情况会明显好转。”

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