KFF Health News Was The Health? : Happy 60., Medicare und Medicaid!
Happy 60., Medicare und Medicaid! | KFF Health News “ Was zur Gesundheit? ‚Spielen
Der Gastgeber
Julie Rovner KFF Health News @jrovner @Julierovner.bsky.social
Julie Rovner ist Chef -Washington -Korrespondentin und Moderatorin von KFF Health News ‚Weekly Health Policy News News Podcast „Was zur Gesundheit?“ Julie ist ein bekannter Experte für Gesundheitspolitikfragen und ist der Autor des kritisch gelobten Nachschlagewerks „Gesundheitspolitik und -politik A bis Z“, das jetzt in seiner dritten Ausgabe ist.
Am 30. Juli 1965 unterzeichnete Präsident Lyndon B. Johnson die Wahrnehmungsgesetzgebung für Medicare und Medicaid. Sechzig Jahre später repräsentieren die Programme ein Fünftel des Bundeshaushalts und bieten fast 1 von 4 Amerikanern eine Deckung. Darüber hinaus hat die Art und Weise, wie Medicare und Medicaid Struktur und Bezahlung für die medizinische Versorgung, den Standard für den privaten Sektor festgelegt.
In der speziellen Folge von KFF Health News „Was The Health?“ Der Podcast, Gastgeber Julie Rovner, interviewt zwei Experten für Geschichte, Entwicklung, Imposition und Zukunft von Medicare und Medicaid.
Zunächst spricht Rovner mit Medicare Historiker und Professor für Gesundheitspolitik der Universität von North Carolina, Jonathan Oberlander. Oberlander ist Autor des Buches „The Political Life of Medicare“ und ehemaliger Herausgeber des Journal of Health Care Policy, Politics and Law.
Dann unterhält sich Rovner mit Sara Rosenbaum, Professor Emerita an der George Washington University. Rosenbaum hat fast ihre gesamte Karriere an der Medicaid -Politik gearbeitet und die wichtigsten Prioritäten auf Bundes- und Landesebene gestaltet.
Transkript: Happy 60., Medicare und Medicaid!
[Editor’s note: This transcript was generated using both transcription software and a human’s light touch. It has been edited for style and clarity.]
Julie Rovner: Hallo, und willkommen zurück in diese besondere Episode von „What the Health?“ Ich bin Julie Rovner, Chief Washington -Korrespondentin für KFF Health News, und ich bin normalerweise von einigen der besten und klügsten Reporter in Washington begleitet. Aber diese Woche haben wir etwas Besonderes für Sie. Es ist eine Episode mit dem 60-jährigen Jubiläum in diesem Sommer von Medicare und Medicaid, den Gesundheitsprogrammen der Zwillingsregierung, die die Art und Weise, wie die USA für die Gesundheitsversorgung für die vergangenen halben Jahrhundert bezahlt, weitgehend geprägt haben. Um uns die Geschichte zu bringen, setzte ich mich mit zwei meiner Lieblingsexperten zu diesem Thema, dem Professor der Universität von North Carolina, Jonathan Oberlander und Sara Rosenbaum der George Washington University, zusammen. Hier sind meine Chats, beginnend mit Jonathan Oberlander über Medicare.
Ich freue mich sehr, Jonathan Oberlander im Podcast willkommen zu heißen. Er ist Professor für Sozialmedizin, Professor für Gesundheitspolitik und -management und außerordentlicher Professor für Politikwissenschaft an der University of North Carolina School of Medicine in Chapel Hill und einer der führenden Experten des Landes für Medicare. John, Willkommen bei „Was zur Gesundheit?“
Jonathan Oberlander: Schön dich zu sehen, Julie.
Rovner: So bleibt Medicare zumindest für mich das größte Paradoxon im Paradoxon, das das US -amerikanische Gesundheitssystem ist. Es ist sowohl so beliebt als auch so unberührbar, dass es als die dritte Politik angesehen wird, aber im Kern ist es ein schmerzlich veralteter und magerer Vorteil, der dennoch regelmäßig bankrott wird. Wie sind wir hierher gekommen?
Oberlander: Wow. Sprechen wir für eine Minute über die Vorteile. Und ich denke, eines der Dinge, die wir über Medicare im Jahr 2025 sagen können, da wir dieses 60 -jährige Jubiläum von Medicare im Jahr 1965 immer noch mit dem Abdruck von Medicare bilden. Als Medicare als Programm konzipiert wurde – und die Idee stammt aus den frühen 1950er Jahren – es wurde nicht als umfassender Vorteil angesehen. Es war beabsichtigt, die konsequentesten Kosten der medizinischen Versorgung für Akutversorgung zu bezahlen. Und als es 1965 erlassen wurde, waren die Vorteile unvollständig.
Und das Problem ist, wie Sie sehr gut wissen, sie wurden nicht so viel hinzugefügt. Und hier haben wir, wir alle wissen, wenn wir älter werden, wir werden im Allgemeinen nicht gesünder. Ich wünschte, es wäre wahr, aber es ist nicht. Und ältere Menschen befassen sich mit allen möglichen komplexen medizinischen Problemen und haben viele medizinische Bedürfnisse, und dennoch sind die Vorteile von Medicare sehr begrenzt, so begrenzt, dass ein sehr kleiner Prozentsatz der Medicare -Begünstigten nur Medicare hat. Die meisten Medicare -Begünstigten haben Medicare plus etwas anderes, und dies kann ein individueller privater Plan sein, den sie kaufen, als Medigap -Plan bezeichnet werden, oder vielleicht eine abnehmende Anzahl von Personen, die eine Krankenversicherung für eine Altersvorsorge haben, die Medicare ergänzt. Einige Medicare-Begünstigte mit niedrigem Einkommen haben sowohl Medicaid als auch Medicare, und sie sind zweifellos. Und einige Medicare -Begünstigte haben zusätzliche Vorteile im Rahmen des Medicare Advantage -Programms, das wir sicher viel zu sagen haben. Das Endergebnis ist also, dass Medicare gewachsen ist. Was, ungefähr 70 Millionen Amerikaner verlassen sich auf Medicare. Das Benefit -Paket – mit einigen intermittierenden Ausnahmen, die signifikant sind, wie die Zugabe von ambulanten verschreibungspflichtigen Medikamenten im Jahr 2006 – hat jedoch wirklich nicht Schritt gehalten.
Rovner: Gehen wir also zum Anfang zurück. Was war das Problem, das Medicare lösen wollte?
Oberlander: Nun, es war sowohl ein inhaltliches Problem als auch ein politisches Problem. Die Ursprünge von Medicare sind in der Asche, das Versagen der Truman-Verwaltung Vorschläge für die nationale Krankenversicherung Mitte und Ende der 1940er Jahre. Und nachdem sie wiederholt verloren hatten, entschieden die Gesundheitsreformer, dass sie eine neue Strategie brauchten. Anstelle einer nationalen Krankenversicherung, wie wir es heute als Alleinzahler nennen, haben sie ihre Ambitionen auf die zunächst nur 60-Tage-Krankenhausversicherung für die Sozialversicherungsempfänger ältere Menschen in der Lage, die Ambitionen für alle, die zunächst nur eine Krankenhausversicherung zu haben. Und das war es. Und sie dachten, wenn sie sich nur auf ältere Amerikaner konzentrierten, würden sie vielleicht die Kontroverse und den Opposition der American Medical Association und die Anklage wegen sozialer Medizin einstellen, alles, was wirklich einen Schraubenschlüssel in Pläne für eine nationale Krankenversicherung geworfen hatte.
Es hat nicht ganz geklappt, wie sie dachten. Es dauerte ungefähr 14 Jahre ab dem Zeitpunkt, als Medicare vorgeschlagen wurde, und es gab eine große, spaltende und kontroverse Debatte über Medicares Inkrafttreten. Aber es war im Grunde eine Lösung für dieses politische Problem von: Wie schließen Sie eine staatliche Krankenversicherung in den USA ab? Sie wählen eine sympathischere Bevölkerung. Jetzt gab es ein materielles Problem, das in den 1940er und insbesondere in den 1950er Jahren war. In den USA wuchs die private Krankenversicherung für Amerikaner, die im Arbeitserwesen sind. Und dieses Wachstum der von Arbeitgebern gesponserten Krankenversicherungen hat Rentner wirklich ausgelassen. Sie waren teuer. Handelsversicherer wollten sie nicht abdecken. Und die nicht versicherte Rate, wenn Sie es glauben können, für Menschen über 65 Jahre vor Medicare bei etwa 50%-nicht 15%, sondern fünf Null, 50%. Und hier hatten Sie eine Bevölkerung, die mehr medizinische Bedürfnisse hatte, teurer war und weniger Zugang zu Krankenversicherungen als jüngere Menschen hatte. Und Medicare wurde teilweise geschaffen, um diese Ungleichheit zu beenden und ihnen Zugang zu zuverlässiger Abdeckung zu gewähren.
Rovner: Wie Sie bereits erwähnt haben, war Medicare zunächst nur auf Empfänger der älteren sozialen Sicherheit gerichtet. Was waren einige der größten Vorteile und Bevölkerungsänderungen im Laufe der Jahre?
Oberlander: In Bezug auf die Bevölkerung fügte Medicare 1972 die Deckung für Personen mit Nierenerkrankungen im Endstadium hinzu. Menschen, die eine Dialyse brauchen, egal wie Alter es sich um eine lebensrettende Technologie handelt – sie können sich für Medicare qualifizieren. Es war nicht wirklich sinnvoll, es Medicare hinzuzufügen. Es war nur da. Also fügten sie es Medicare hinzu. Und auch eine Bevölkerung, über die wir nicht annähernd genug sprechen, jüngere Amerikaner mit dauerhaften Behinderungen, die einige Jahre lang Empfänger einer Sozialversicherungsversicherung sind. Sie qualifizieren sich auch für Medicare und sind ein sehr wichtiger Bestandteil der Medicare -Population. Darüber hinaus hat sich die abgedeckte Bevölkerung von Medicare seit Anfang an nicht wirklich verändert, was tatsächlich eine große Enttäuschung für die Architekten von Medicare wäre, die der Meinung waren, dass das Programm expandieren würde, um schließlich alle zu decken.
In Bezug auf die Vorteile war das Benefit -Paket für besser und wahrscheinlich zum Schlechten stabil, mit Ausnahme der Addition von ambulantem verschreibungspflichtigen Medikamentenabdeckung, die 2006 online gelangt war, die Hinzufügung von Deckung für verschiedene Präventionsdienste wie Mammographie und Krebsvorsorgeuntersuchungen. Aber Medicare deckt immer noch keine langfristigen Aufenthalte in Pflegeheimen ab. Viele Amerikaner denken, dass dies der Fall ist. Sie werden enttäuscht sein, herauszufinden, dass dies nicht der Fall ist. Medicare deckt nicht im Allgemeinen Hör- oder Seh- oder Zahndienste ab. Die traditionelle Medicare von der Regierung hat keine Obergrenze für den Geldbetrag, den die Begünstigten in einem Jahr für Selbstbehalte und Zuzahlungen und so weiter ausgeben können. Die Vorteile bleiben also sehr begrenzt.
Rovner: Sogar bis heute hören wir immer wieder von „Medicare für alle“, „Medicare für alle“, „Medicare für alle“. Warum ist das nie passiert? Und könnte es?
Oberlander: Medicare sollte nie nur für ältere Menschen sein. Die ursprüngliche Vision war, dass die Krankenversicherung für ältere Menschen die Bundeskrankenversicherung abschließt, zeigt, dass sie funktioniert und sie dann als nächstes auf Kinder ausdehnte. Und so haben Sie Menschen gegen Ende des Lebens und zu Beginn des Lebens. Und nachdem Sie das getan haben, führen Sie im Wesentlichen eine Bincer -Bewegung durch und bedecken Sie den Rest, das Mittelalter und bringen Sie sie in Medicare, bis es für alle Medicare ist.
Und das war ihr Bestreben, und es geschah nicht so. Ein Teil davon hat mit den Kosten von Medicare und den unerwartet hohen Kosten zu Beginn des Medicare -Programms zu tun. Und als Medicare als fiskalisches Problem angesehen wurde, gab es nicht viel politischer Raum, um ihn zu erweitern. Einiges davon hat nur mit der Geschichte zu tun. Wenn Sie sich die späten 1960er Jahre ansehen, als die Johnson -Regierung in Betracht gezogen hat, Medicare auf Kinder auszuweiten, was möglicherweise die Flugbahn von Medicaid und tatsächlich der US -Gesundheitspolitik geändert hat, war der Vietnamkrieg tobt und die Kosten waren wirklich hoch und sie wollten nicht die Kosten dafür hinzufügen, also entschieden sie sich dafür, dies nicht zu tun.
Ein Teil davon hat mit einer Verschiebung der politischen Winde zu tun. Und Medicare wurde zu einer sehr liberalen Zeit in der amerikanischen politischen Geschichte in Kraft gesetzt. Und in den 1970er Jahren verlagerte sich die amerikanische Politik nach rechts, so dass Jimmy Carter, ein Demokrat, der 1976 Präsident wurde, wohl konservativer in einer Gesundheitspolitik war als der Republikaner Richard Nixon, der Präsident, der ihm vorausging. Als sich die amerikanische Politik nach rechts verlagerte, verschwand die Idee von Medicare für alle durch diese inkrementelle Strategie. Tatsächlich gaben die Demokraten das weitgehend auf und gingen in eine andere Richtung, die schließlich im Affordable Care Act gipfelt. Sie gingen zum Bau auf Medicaid und bauten auf private Versicherungen.
Interessant ist, dass Sie im letzten Jahrzehnt diese Wiederbelebung von „Medicare for All“ gesehen haben und natürlich von Bernie Sanders im Senat und durch seine Präsidentschaftskampagnen am bekanntesten sind. Und es hat viel Anziehungskraft. Sie schauen sich die öffentlichen Meinungsumfragen an, es wird tatsächlich ziemlich gut gefragt. Ich denke, viel davon ist wirklich eine Anklage gegen die US -Gesundheitsversorgung und Unzufriedenheit mit allen möglichen Dingen über die amerikanische Krankenversicherung. Aber es sieht so viele Hindernisse aus. Wenn es einfach zu tun wäre, wäre es schon gemacht worden. Und Opposition der Interessengruppe, die Steuern erhöhen müssen, was in den Vereinigten Staaten nicht einfach ist, Vorwürfe der sozialisierten Medizin in einem Land, das einen starken libertären Fokus aufweist, rund 160 Millionen Menschen mit privater Versicherungen löst und sie in Medicare einbringt – es gibt nur enorme Hindernisse für Medicare. Ich vermute also, dass es weiterhin Teil der Debatte sein wird, aber wir sind weit davon entfernt.
Rovner: Medicare ist auch der größte Einzelzahler im Gesundheitssystem des Landes und hat seit Jahrzehnten den Standard dafür gesetzt, wie private Versicherungen für die Gesundheitsversorgung abdeckt und bezahlt. Ist das noch der Fall?
Oberlander: Es ist in vielerlei Hinsicht. Medicare hatte zu Beginn sehr zulässige Zahlungsrichtlinien. Es war im Wesentlichen eine leere Überprüfung der Gesundheitsbranche, für Ärzte und Krankenhäuser. Und nicht überraschend stieg die Kosten von Medicare in seinem ersten Jahrzehnt sehr hoch. Wenn Sie in die 1980er Jahre ankommen, wird Medicare in den USA ein Innovator für die Zahlungsreform. In den frühen 1980er Jahren beginnt es mit Krankenhäusern und übernimmt das, was wir in den frühen 1980er Jahren als prospektive Zahlung für Krankenhäuser bezeichnen, und später am Ende des Jahrzehnts in den 1980er Jahren ein Gebührenplan für Ärzte. Und Medicare ist weiterhin ein wichtiger Innovator. Es ist heute die Heimat für Experimente in verantwortungsvollen Pflegeorganisationen und anderen Innovationen, die wir als wertorientierten Einkauf bezeichnen würden.
Und wirklich, wenn Sie sich beispielsweise ansehen, wie viele Handelsversicherer zahlen, verwenden sie Medicare’s Arztgebührenplan. Jetzt zahlen sie nicht den gleichen Betrag, weil sie nicht so groß wie Medicare sind. Sie haben nicht den gleichen Hebel. In der Tat werden Krankenhäuser im Durchschnitt von Handelsversicherern etwa doppelt so viel bezahlt wie Medicare und Ärzte etwa 20% bis 30%. Gewerbeversicherer verwenden den Gebührenplan, den Medicare hat, und passen dann den Dollarbetrag an, weil sie einfach nicht den gleichen Einfluss haben wie Medicare.
Rovner: Ich wollte sagen, dass wir viel über Verwaltungskosten für die Krankenversicherung hören. Medicare hat tatsächlich die niedrigsten Verwaltungskosten, oder?
Oberlander: Ja, Medicare hat die Verwaltungskosten ziemlich gering. Und natürlich sind die Verwaltungskosten einer der Gründe, warum die amerikanische Gesundheitsversorgung so viel teurer ist als andere Länder. Und wenn Sie darüber nachdenken, wenn Sie sich für Medicare einschreiben, sind Sie im Allgemeinen für den Rest Ihres Lebens eingeschrieben. Und das steht im Gegensatz zu einer privaten Versicherung. Es steht auch im Gegensatz zu Medicaid, wo Menschen ein- und ausschalten und es schafft alle Arten von Instabilität. Medicare ist ein Programm, das bundesweit verabreicht wird, obwohl natürlich ein großer Teil des Programms jetzt an private Versicherer delegiert wird, und das verändert unter anderem die Komplexität der Verwaltungsvereinbarungen in Medicare.
Rovner: Wir sollten wahrscheinlich zurückgehen und darüber sprechen, wie Medicare so viele Stücke A und B und C und D hat, wie ist das passiert? Ich meine, ich möchte sagen, dass es absichtlich nicht verwirrend gemacht wurde, aber es wurde definitiv verwirrend gemacht.
Oberlander: Ja. Zu Beginn wurde Medicare mit Teil A und Teil B. TEIL A wirklich versichert für stationäre Dienstleistungen und Krankenhäuser, Teil B für ambulante und ärztliche Dienstleistungen. Und dafür gab es zwei Gründe. Einer ist, dass sie den Standard und eine Menge privater Versicherungen zu dieser Zeit heirateten. Wir hatten also ein blaues Kreuz für Krankenhäuser und Blue Shield für Ärzte, und das war genau wie bei Medicare Teil A und Teil B. Der andere Grund ist der ursprüngliche Medicare -Vorschlag war wirklich nur Teil A, wie wir bereits erwähnt haben, nur für eine Krankenhausversicherung, die durch die Lohnsteuern über das Sozialversicherungssystem finanziert wurde.
Teil B, die Idee, dass Sie diese Versicherung haben würden, die die Begünstigten für Arztdienste erhalten könnten, die durch die Zahlung von Prämien und allgemeinen Einnahmen finanziert werden sollten, die in der Medicare -Debatte sehr, sehr spät hinzugefügt wurden. Und so kam es zu einer anderen Zeit. Es wurde also als Teil B hinzugefügt und dann haben wir schließlich Teil C hinzugefügt, was private Pläne sind, die die Begünstigten jetzt wählen können, namens Medicare Advantage, HMOs [health maintenance organizations] und PPOs [preferred provider organizations]und die gesamte Alphabetsuppe als Alternative zu traditionellem Medicare. Und dann Teil D und Teil D ist eine verschreibungspflichtige Drogenabdeckung. Ich denke, wir könnten aus den Buchstaben ausgehen. Wir haben sicherlich genug, um alle zu verwirren.
Rovner: Wir tun es auf jeden Fall. Wir hören also immer wieder, wie Medicare pleite wird. Ist das wahr? Und kann es repariert werden? Und wie schwer wäre es?
Oberlander: Die Leute haben sich seit ungefähr 1970 besorgt, dass Medicare pleite geht. Und meine Philosophie darin ist, wenn Sie sich Sorgen gemacht haben, dass etwas seit einem halben Jahrhundert nicht nachhaltig ist und es immer noch hier ist, Sie machen sich wahrscheinlich Sorgen um das Falsche. Die Chancen auf Medicare sind also buchstäblich jemals pleite und verschwinden, wenn nicht Null, so nah wie möglich, wie möglich. Das hat mit der Art und Weise, wie Medicare finanziert wird, zu tun. Und so wird Medicare Teil A, Krankenhausversicherung, fast ausschließlich durch das finanziert, was wir als vorgesehene Gehaltsabrechnungssteuer, der Gehaltsabrechnungssteuer, die Arbeitnehmer und ihre Arbeitgeber nur dafür bezahlen, finanziert werden.
Rovner: Und es ist Teil der Sozialversicherungssteuer, oder?
Oberlander: Und es ist Teil der Sozialversicherungssteuer, die Menschen zahlen. Und jedes Jahr die Aktuare des Medicare -Projekts: Wie viel Geld nehmen wir in? Wie viel haben wir für Teil A in Balancen? Und wie sehen die Ausgaben aus? Und wenn Sie hören, dass die Leute sagen, der Medicare Trust Fund wird gehen, zitieren, „bankrott“ in Jetzt sind es ungefähr ein Jahrzehnt, denke ich, projiziert, was sie wirklich sagen wollen, ist: OK, wenn wir zu 2036 kommen, wird Medicare derzeit nicht zu 100% der Mittel prognostiziert, die es für einen Teil A -Dienstleistungen zahlen muss. Wir hatten in der politischen Geschichte von Medicare mehrere Zeiträume, als wir auf sieben Jahre, fünf Jahre, vier Jahre gesunken sind. Und der Kongress hat diesen Treuhandfonds nie insolvent gelassen. Politisch darüber nachdenken. Wenn es eine Sache gibt, die wir über Mitglieder des Kongresses wissen, wollen sie wiedergewählt werden. Es gibt 70 Millionen Menschen in Medicare. Ich bin mir ziemlich sicher, dass ein guter Weg, nicht wiedergewählt zu werden, zu sagen, ich weiß nicht, dass Oktober 2036 kurz vor den Zwischenwahlen 2036 und sagen: Es tut uns leid. Medicare wird nur aufhören zu bezahlen.
Die guten Nachrichten sind also, dass sich die Dinge ändern können. Der Kongress kann Richtlinien übernehmen, die sie in der Vergangenheit haben, die die Finanzen von Medicare erweitern und ihre Finanzen stärken. Ich denke, es gibt einen guten Grund, besorgt darüber zu sein, wie wir Medicare -Finanzierung stabilisieren. Aber was mich nachts wach hält, Medicare in bankrott geht, würde ich mich nicht stören lassen, und ich würde dich nicht stören lassen.
Rovner: Wie hat sich die Politik von Medicare im Laufe der Jahre verändert? Ich meine, am Anfang war es sehr – es wurde von Demokraten unterstützt und von Republikanern abgelehnt, und jetzt ist es Präsident [Donald] Trump, der sagt, Du sollst Medicare nicht berühren.
Oberlander: Es gab einige Wendungen. Wenn Sie sich die Abstimmung über Medicare Inactment im Jahr 1965 ansehen, war es 2010 nicht die Abstimmung über Obamacare. Es gab einige nördliche Republikaner, gemäßigte liberale Republikaner, die dafür gestimmt haben, und konservative Demokraten, die dagegen stimmten. Es war also hauptsächlich eine Partisanendebatte, aber nicht ausschließlich eine Partisanendebatte. Und ich würde sagen, dass zwischen 1965 und es 1995 vergangen war, die Politik von Medicare war einvernehmlich. Es gab viel Überparteilichkeit. Wenn Sie über die Zahlungsreformen in Medicare nachdenken, die wir heute haben und Medicare heute, das potenzielle Zahlungssystem, den Medicare -Gebührenplan, wurden diese von republikanischen Präsidenten gesponsert und von parteiübergreifenden Mehrheiten im Kongress unterstützt.
Und wie Sie sich lebhaft erinnern werden, weil ich weiß, dass Sie dies abgedeckt haben [President] Ronald Reagan, ein konservativer Republikaner. Im Jahr 2003 fand die Ausweitung der Verschreibungspflicht unter einem republikanischen Präsidenten, George W. Bush, aus. Die Partisaner sind also nicht auf vorhersehbare Weise geflossen, aber ich denke, es ist fair zu sagen, dass seit 1995 eine Erosion der Überparteilichkeit in Medicare und einem echten Zusammenbruch gegeben wurde. Und der Grund, warum ich dieses Jahr als Abgrenzungspunkt entscheide, ist, dass er in den ersten drei Jahrzehnten von Medicare’s Leben nie unter einem Kongress der Republikaner der Republikaner lebte. Und 1995, nachdem die Republikaner die Wahlen von 1994 erfasst hatten, die mitgebracht wurden [Rep.] Newt Gingrich an die Sprecherschaft im Haus und eine republikanische Mehrheit im Senat war das erste Mal, dass Sie Republikaner im Kongress als Mehrheit von Medicare hatten, und sie verfolgten ehrgeizige Medicare -Reformpläne. Und in den Jahrzehnten seitdem haben sich Demokraten und Republikaner gegenüber Medicare und der Zukunft von Medicare sehr stark übereinstimmen.
Jetzt hat Donald Trump einen Schraubenschlüssel in die Politik in Medicare geworfen, wie er es in vielen Dingen hat, weil er in vielen Sinnen kein traditioneller Republikaner ist, auch auf Medicare. Und er sagte explizit, als er das erste Mal zum Präsidenten kandidierte, als die Bemühungen von [Rep.] Paul Ryan, Vorsitzender des Haushaltsausschusses, ebenfalls Sprecher des Hauses, um Medicare wirklich zu reformieren und die Privatisierung zu beschleunigen und große Kürzungen in Medicare vorzunehmen, sagte er, es sei politisch dumm. Warum sollten die Republikaner das tun wollen? Und so hat er die Republikanische Partei an einen anderen Ort in Medicare verlegt, und Sie können sie in dieser gerade verabschiedeten Budgetrechnung sehen, die alle möglichen Dinge an Medicaid und nur sehr wenig zu Medicare angetan hat. Ich denke, die Frage ist, ob dieser Trump -Effekt über Trump vorbei bleibt. Und wenn wir ausgehen, oh, ich weiß nicht, 2029, 2030, was wird der republikanische Konsens im Kongress sein? Haben sie sich tatsächlich in diese Richtung bewegt? Oder, insbesondere mit den steigenden Haushaltsdefiziten, wird es zu einer wirklich Debatte zwischen Demokraten und Republikanern über die Zukunft von Medicare zurückkehren?
Rovner: Lassen Sie uns also über Privatisierung sprechen. Medicare Advantage, die Alternative zur privaten Gesundheitsplan zu traditionellem Medicare, ist jetzt mehr als die Hälfte des Programms, sowohl in Bezug auf Menschen als auch in Bezug auf das Budget. Ist das die Zukunft von Medicare? Oder werden wir in vielen Jahren zurückblicken und es als eine Art vorübergehende Ablenkung ansehen?
Oberlander: Ich denke, es ist die Gegenwart und wahrscheinlich die Zukunft. Die Zukunft ist immer so schwer vorherzusagen, Julie, weil sie ungeschrieben ist. Aber ich meine, dies ist wirklich ein schockierendes Ergebnis, denn die Architekten von Medicare erwarteten, dass das Programm die staatliche Krankenversicherung auf alle Amerikaner erweitern würde, zuerst mit der älteren Bevölkerung, dann bei Kindern und dann alle hinzuzufügen. Ich habe mich nicht so entwickelt. Die ursprüngliche Aspiration war Medicare für alle inkrementellen Mitteln. Stattdessen, 60 Jahre später, haben wir Medicare für alle nicht, aber Medicare ist größtenteils privatisiert. Es ist ein hybrides Programm mit einer öffentlichen und privaten Komponente, die zunehmend von privaten Versicherungen dominiert wird. Und die Tatsache, dass mehr als die Hälfte der Medicare -Begünstigten in diese privaten Pläne eingeschrieben sind, ist historisch eine atemberaubende Entwicklung mit vielen Auswirkungen politisch, da dies eine wichtige neue politische Kraft in Medicare ist, dass Sie diese großen privaten Pläne haben und die Medicare -Politik verändert hat.
Ich denke nicht, dass Medicare Advantage irgendwohin geht. Ich denke, die Frage ist: Wie groß wird es? Und ich bin mir nicht sicher, ob einer von uns weiß. Es ist lange Zeit auf einem Wachstumstrajekt. Und die Frage ist: Angesichts der Tatsache, dass alle Studien zeigen, dass Medicare Advantage -Pläne von der Bundesregierung überbezahlt und von einer Menge überbezahlt werden und viel Geld für Medicare Advantage verliert und es nie Geld gespart hat, wird es einen Punkt geben, an dem sie tatsächlich niedergeschlagen werden? Es wurden inkrementelle Anstrengungen unternommen, um die Zahlungen einzudämmen. Hab wirklich nicht viel Effekt. Werden wir tatsächlich an einen Ort gelangen, an dem die Bundesregierung sagt: Wir brauchen Einsparungen, ja. Diese 22% extra, die Sie bekommen, nein, wir können das nicht mehr tun?
Ich denke, es ist eine offene Frage zu: Wie groß wird es werden? Wird es zwei Drittel des Medicare-Programms, drei Viertel des Medicare-Programms sein? Und wenn ja, was ist dann die Zukunft, die Frage auf dem Kopf traditionellem Medicare zu drehen, wenn es so klein ist? Und das ist eine der großartigen Fragen zu Medicare in den nächsten ein oder zwei Jahrzehnten.
Rovner: Für alle Bedürfnisse, für die Medicare bezahlt wird, ist ein riesiges Loch, das verbleibt, die mangelnde Abdeckung für die Langzeitpflege, die Sie meiner Meinung nach zu Beginn erwähnt haben. Ich schrieb meine erste Geschichte über Medicare durch Mangel an Langzeitpflege im Jahr 1986, als ich in meinen 20ern war. Jetzt bin ich in meinen 60ern und wir haben das langfristige Pflegedilemma immer noch nicht gelöst. Warum war dies eine Sache so sehr schwer zu beheben?
Oberlander: Es ist das Problem, das seinen Namen nicht spricht. Es ist ein so großes Problem und wir reden nicht darüber. Und die Art und Weise, wie wir die Langzeitpflege in den USA organisieren und bezahlen, ist wirklich schrecklich. Die Kosten für die Langzeitpflege in Pflegeheimen sind in die Höhe geschossen. Es ist, wie jeder, der weiß, wer ein Familienmitglied mit diesem zu tun hat, es ist absolut erstaunliche Kosten, für jemanden zu bezahlen, um in einem Pflegeheim zu bleiben. Und ich denke, paradoxerweise ist einer der Gründe, warum wir nicht darüber sprechen, dass diese Kosten so hoch sind, dass die Mitglieder des Kongresses und der Präsidentschaftsverwaltungen einfach nicht dorthin gehen. Und wir haben stattdessen getan, dass wir eine Art De -facto -Nichtsystem geschaffen haben, in dem Menschen, oft auf nicht sehr ideale Weise, ausgeben, um sich für Medicaid zu qualifizieren. Wir haben Medicaid als Hauptzahler für die institutionelle Langzeitpflege.
Wir haben die Gesundheit der Heimat und die Langzeitversorgung sowohl in Medicare als auch in Medicaid erweitert, und das ist ein wachsender Teil des Systems. Private Versicherungen haben sich nie wirklich entwickelt. Es ist nicht sehr stabil. Die Versicherung ist teuer und für die Menschen schwer und oft nicht sehr gut. Und ich denke, wenn die Babyboomer altern, wächst und wächst es natürlich, dass die Notwendigkeit einer langfristigen Pflege immer mehr wächst, und dennoch schenkten wir ihm mehr Aufmerksamkeit, als Sie in Ihren 20ern waren. Bis zu dir nicht, aber du hast es zuerst getan. Ich meine, wir haben viel mehr Aufmerksamkeit geschenkt, ich denke, Sie würden zu diesem Thema auf der nationalen Bühne zurückgegeben, wenn [Sen.] Claude Pepper war im Kongress, was vor 40 Jahren, und es wird nicht mehr wirklich gesprochen. Wir haben es irgendwie unter den Teppich aufgenommen. Und das Ergebnis davon ist, dass viele Amerikaner schreckliche Situationen haben, in denen jemand einen langfristigen Pflegeaufenthalt braucht.
Rovner: Und 40 Jahre später wissen die Menschen immer noch nicht, dass Medicare die meisten Langzeitpflege nicht abdeckt.
Oberlander: Und ja, die Leute wissen es immer noch nicht. Und ja, sie nehmen das an: Medicare ist natürlich ein Programm für ältere Menschen. Natürlich muss es die Langzeitpflege abdecken. Und leider nicht.
Rovner: Eine andere Sache, die Medicare tut, die die meisten Menschen nicht erkennen, ist, den größten Teil der Belegschaft des Gesundheitswesens zu erziehen, sicherlich Ärzte. Die Menschen erkennen nicht, wie Medicare die Ausbildung von Ärzten subventioniert. Ist das etwas, das wir uns vorwärts sehen müssen?
Oberlander: Medicare spielt eine große Rolle bei der Subventionierung der medizinischen Ausbildung, und ich denke, Sie fragen: Ist das etwas, was wir uns ansehen müssen? Es ist etwas, das natürlich viel sozialer Wert bietet. Ich denke, dass das Problem für Medicare und nicht nur für die medizinische Ausbildung Graduierten, sondern für alle Medicare Folgendes lautet: Wir haben ein Bundeshaushaltsdefizit, das bereits enorm war. Wir haben es einfach hinzugefügt und in der sogenannten einen großen schönen Rechnung viel dazu beigetragen. Wir haben also rote Tinte, soweit das Auge sehen kann. Und meine Vorhersage, von der ich nicht denke, dass sie viel Mut braucht, ist, dass früher oder später die Mitglieder des Kongresses wahrscheinlich nachschlagen und sehen werden: Warten Sie eine Minute. Wir haben dieses gigantische Defizit. Und sie werden sagen – es ist ein Defizit, das wegen der Steuersenkungen explodiert sein wird – aber sie werden sagen: Oh, schau dir dieses Defizit an. Wir müssen die staatlichen Ausgaben zähmen.
Nun, ok. Wo gibt die Regierung Geld aus? Und natürlich, warum hat Willie Sutton Banks rob? Dort war das Geld. Das hat er berühmt witzelte. Wohin geht der Kongress für Haushaltsparnisse? Und das ist seit 40 Jahren wahr. Sie gehen nach Medicare. Ich denke, es gibt eine Abrechnung, in der der Kongress aufgrund des breiteren fiskalischen Bildes in den USA nach großen Einsparungen in Medicare suchen wird, und das wird Auswirkungen auf alle Teile von Medicare haben.
Rovner: Also letzte Frage. Ich weiß, dass Sie die Zukunft nicht vorhersagen wollen. Wird Medicare in weiteren 60 Jahren da sein, wenn Sie dafür bereit sind?
Oberlander: Ich werde bereit für Medicare näher an sechs Jahren als 60 Jahren sein. Ich werde in 60 Jahren nicht da sein. Ja, ja. Das Wichtigste über Medicare ist, dass der Ruhestand in den USA heute ohne Medicare unvorstellbar ist. Medicare ist ein Eckpfeiler der Gesundheitssicherheit, der Ruhestandssicherheit in den USA. Es ist absolut undenkbar, dass wir das Medicare -Programm nicht haben würden. Und für all die Probleme und Herausforderungen, die es hat, ist es auch am Ende des Tages wichtig, sich an die Erfolge zu erinnern, die es erzielt wurde, und den lebenswichtigen Zugang zur medizinischen Versorgung, die es zur Verfügung stellt. Und darüber nachzudenken, wie die Welt für ältere Amerikaner und Personen aussehen würde, die ständige Behinderungen haben, die Medicare nicht hatten, was würde passieren, wenn Medicare nicht da wäre? Ich denke, es ist keine Frage, dass Medicare in 60 Jahren hier sein wird. Die Frage ist: Welche Form wird Medicare annehmen?
Rovner: Exzellent. Jonathan Oberlander, vielen Dank.
Oberlander: Es war großartig, mit dir zusammen zu sein, Julie.
Rovner: Ich freue mich sehr, Sara Rosenbaum im Podcast willkommen zu heißen. Sara ist Professor Emerita für Gesundheit, Recht und Politik an der George Washington University, einer der, wenn nicht der führenden Experten für Medicaid. Sie ist auch die Person, die mir mindestens 80% von dem, was ich über das Programm weiß, beigebracht hat. Ich bin also besonders begeistert, dass sie zugestimmt hat, unser Führer zu sein. Sara, willkommen.
Sara Rosenbaum: Danke, dass du mich hast. Es ist eine große Freude, in der Show zu sein.
Rovner: Beginnen wir am Anfang. Medicaid war ein nachträglicher Gedanke an Medicare, als sie beide vor 60 Jahren gegründet wurden. Wie kam Medicaid?
Rosenbaum: Ja, es ist eine wirklich interessante Frage. Dies ist natürlich die Überlieferung, dass Medicaid ein nachträglicher Gedanke war. Wenn Sie sich das ursprüngliche Gesetz ansehen-was natürlich ein früheres Gesetz war, das Kerr-Mills Act, das ungefähr fünf Jahre zuvor erlassen worden war-und Sie die ursprüngliche gesetzliche Sprache gelesen haben, in der wir Anwälte schwelgen, sind Sie erstaunt. Dies war kein so großer nachträglicher Gedanke. Ich würde sagen, dass Wilbur Cohen und Wilbur Mills und Lyndon Johnson und alle anderen eine gute Vorstellung davon hatten, was sie taten. Sie wussten, dass sie die Saatgut für ein Programm pflanzen, das letztendlich die Grundlage für die Krankenversicherung für Menschen mit niedrigem Einkommen in den USA sowie natürlich spezifische Kategorien wie Menschen mit sehr schwerwiegenden Behinderungen sein würde.
Rovner: Warum erinnerst du uns nicht, was Kerr-Mills war?
Rosenbaum: Ja. Kerr-Mills war also ein früheres, ein begrenztes Bundesprogramm, das sehr strukturiert ist, wie Medicaid heute strukturiert ist, offene Zuschüsse, aber es konzentrierte sich wirklich auf ältere Menschen. Und natürlich war es vor Medicare. Und Kerr-Mills hat dazu beigetragen, dass Medicare den Fall war, da es offensichtlich war, dass es sich um ein so begrenztes Programm in seiner Reichweite handelte. Es konnte nicht das tun, was für ein universelles Versicherungsprogramm für Menschen, die ein bestimmtes Alter erreicht hatten, und letztendlich auch, die behindert werden, tun würde.
Rovner: Was war der Unterschied zwischen Medicare und Medicaid, die sein sollen, als sie vor 60 Jahren in das Gesetz unterzeichnet wurden?
Rosenbaum: Ja. So war Medicaid im klassischen Stil eines staatlichen Grantsprogramms sehr strukturiert. Es ist natürlich so viel mehr als das gekommen. Aber es war ein Zuschuss für Staaten, und Staaten würden staatliche Pläne einrichten. Dies ist alles Sprache, die uns sehr vertraut geworden ist. Und sie würden bestimmte Kategorien armer Menschen, wie es genannt wurde, medizinische Hilfe leisten. Und die Theorie war, dass das Programm mit diesen Menschen beginnen würde, aber in die Kategorien eingebettet war – die Kategorien waren Cash -Wohlfahrtsempfänger -, aber in den frühen Tagen gab es eine Gruppe von Menschen, die als medizinisch bedürftige Menschen bekannt waren.
Und die medizinisch bedürftigen, wie ich immer hatte, war eine Art Samen von etwas viel Größerem, denn der Punkt war, dass es ein Programm für Menschen war, die einkommensschwachen waren, die sich ihre medizinische Versorgung nicht leisten konnten, aber kein Geldfürsen bekam. Die Theorie war also genau die Theorie, die das Programm seit 60 Jahren getragen hat. Und ursprünglich war der Gedanke, dass dies wirklich-und dies natürlich der Fall war-, dass Menschen, die sehr schwerwiegende Gesundheitskosten für Dinge hatten, die Medicare nicht abdeckte-Pflege, häusliche Pflege, häusliche Leistungen zu Hause letztendlich, diese Arten von wirklich großen Ticket-Langzeitpflegeartikeln außerhalb von Medicare, weil Medicare wirklich so blaues Blue Shield für alte Menschen wie ich wie ich war.
Rovner: Sie waren damals allerdings nicht alt.
Rosenbaum: Ich war nicht. Ich war nur ein Kind. Das Programm sollte jedoch in ihren Arbeitsjahren wiederholen, was die Leute hatten. Und so war es sehr wichtig und sehr tiefgreifend, aber begrenzt.
Rovner: Medicare ist also seit langem die politisch populärere der beiden Programme –
Rosenbaum: Ja.
Rovner: – Aufgrund der politischen Einfluss älterer Wähler, so wurde es geschaffen. Wie war es, dass Medicaid zum Programm wurde, das so stark wuchs?
Rosenbaum: Nun, ich glaube, Medicaid, und das ist ich denke, was Wilbur Cohen verstanden hat –
Rovner: Und Sie könnten uns daran erinnern, wer Wilbur Cohen war.
Rosenbaum: Wilbur Cohen war das Genie hinter so viel von dem frühen sozialen Wohlbefinden, wer eine Brücke zwischen dem akademischen Denken über Hilfe, dem rechtlichen Denken über Hilfe war. Bis dahin hatte Wilbur Cohen seine Magie in der Johnson -Administration an seine Magie arbeitete, war der wichtigste Artikel über die soziale Wohlfahrtspolitik, die jemals geschrieben wurde, von Charles Reich, „The New Property“, verfasst worden. Diese Art der Art von erklärte, wie die Amerikaner Hilfe von der Regierung als Recht erwartet hatten. Er war also der Gehirnvertrauen, die One-Man-Band hinter dem Nachdenken mit Mitgliedern des Kongresses, wie Medicare und Medicaid aussehen würden. Er war wirklich der Architekt.
Rovner: Er war zu diesem Zeitpunkt der Sekretär für Gesundheit, Bildung und Wohlergehen, oder?
Rosenbaum: Ja. Nun, ich denke, er war tatsächlich der Stellvertreter, aber Sie könnten richtig sein. Ich erinnere mich nicht, ob er jemals die Spitzenposition übernommen hat oder ob er tatsächlich den zweitens über das Kommando war. Es lohnt sich zu überprüfen. Aber er war der Typ. Er wusste, dass Medicaid im Gegensatz zu Medicare, die mit einer Premium -Struktur gebunden ist, Medicare im Gegensatz zu Medicare durch Prämienzahlungen finanziert wird, was großartig ist, aber Prämienzahlungen sind ziemlich einzigartig, weil sie verhandelt basieren. Sie sind eine sehr eng kontrollierte Form der Finanzierung, weil Sie fragen – ob es sich um die Regierung handelt, oder jetzt, natürlich private Versicherer, die mit der Regierung einen Vertrag übernehmen – Sie bitten sie, ein großes finanzielles Risiko einzugehen. Und so wollte jeder – wie es wirklich so arbeiten würde – die Zusicherung der Premium -Struktur.
Nun, Medicaid war nicht. Medicaid ist ein klassisches Gesetz über öffentliche Gesundheit. Es ist allgemeine Einnahmen. Jedes Mal, wenn etwas passierte, das eine Intervention durch die Bundesregierung erforderte, in der sich die Gesundheitsversorgung befasste, konnten Sie dem Medicaid -Statut nur ein paar Seiten hinzufügen und enden, voilà, eine Lösung. Also war ich sehr privilegiert. Ich begann meine Karriere im ersten Jahrzehnt von Medicaids Existenz, kurz nachdem der erste große Sprung aufgetreten war, als wir 1972 das ergänzende Sicherheitseinkommensprogramm für Menschen mit tiefgreifenden Behinderungen oder älteren Menschen, die sehr, sehr, sehr, sehr, sehr arm waren. Und das wurde natürlich so ziemlich von Medicaid begleitet. Die Menschen hatten Anspruch auf Medicaid.
Und als ich mitkam, sahen sich alle einen weiteren großen Sprung an. Und dieser große Sprung war unter der Carter -Verwaltung aufgrund vieler Arbeiten auf dem Weg Kinder. Interessanterweise gibt es das ursprüngliche Gesetz – und das meine, wenn ich sage: „Du gehst durch das Statut“ -, gibt es alle möglichen Dinge, die dir sagen, wohin jeder wusste, dass dieses Ding ging. Es gab die benutzte Ribicoff-Änderung. Sen. [Abraham] Ribicoff von Connecticut bot eine Änderung an, um den Staaten die Flexibilität zu geben, Kinder mit niedrigem Einkommen zu decken, ohne dass sie in Familien gelebt haben, die Cash-Sozialhilfe erhielten. Und nicht zu viele Jahre später kommt das Department of Health and Human Services mit Sitz in HEW. Weißt du was? Und natürlich ist dies weit vor der heutigen reproduktiven Gesundheitspolitik. Jemand sagte, Sie wissen, wenn wir der Option Ribicoff Child eine ungeborene Komponente hinzugefügt haben, können Sie arme schwangere Frauen abdecken.
Und das ursprüngliche Ribicoff Child-Programm, einschließlich seiner regulatorischen Komponente, waren unglaublich wichtig. Aber sie waren an die Unterstützung von Cash -Sozialhilfe gebunden, und natürlich begann die Unterstützung von Cash -Wohlfahrten zu sinken und zu sinken und zu sinken und zu sinken. Und Mitte der 70er Jahre sagten die Leute, Nun, was wäre, wenn wir diese Kategorie von der Finanzierung des Cash -Wohlfahrts entkoppeln und nur arme Kinder Medicaid haben lassen? Und dann folgte dann im Wesentlichen ein jahrzehntelanger Anstrengung, arme Kinder und schwangere Frauen als Gruppen in ihrem eigenen Recht auf das Medicaid-Programm hinzuzufügen. Und-
Rovner: Dann fing ich an, es zu bedecken.
Rosenbaum: Ja.
Rovner: Ich wollte sagen, dass es fast eine Art Stealth -Erweiterung war, weil es Stück für Stück für Stück passierte. Aber das war die Strategie.
Rosenbaum: Das war die Strategie. Und natürlich der Architekt dieser Strategie – es gab viele, viele Eltern dieser Strategie -, aber der wahre Held dieser Strategie war der Kongressabgeordnete Henry Waxman und sein außergewöhnliches Personal, die so brillant waren, nicht nur durchzudenken, was sie im Haus tun könnten – er war natürlich ein Stuhl deses der der [Energy and Commerce] Der Gesundheitsunterausschuss zu diesem Zeitpunkt im Haus – aber auch das, was diejenigen von uns außerhalb der Regierung arbeiten müssten, um Unterstützung im Senat zu leisten. Und so wurde jedes Jahr zu Beginn des Jahres eine Strategie -Sitzung mit dem Singular Karen Nelson, dem Staff Director des Health -Unterausschusses. Und wir würden alle sitzen und sagen: OK, dieses Jahr werden wir X machen. Und so müssen wir uns zusammenschließen – das ist es, was Sie im Haus bewegen könnten, und das müssen wir im Senat auftreten, und das sind die Außengruppen.
Auf diese Weise waren sie unglaublich – ich meine, politische Athleten. Und ihre politische Sportlichkeit wurde verwendet, um diesen außergewöhnlichen Durchbruch zu erreichen, nicht nur für Kinder, sondern später für langfristige Dienste und Unterstützung für ältere Menschen für Menschen mit Behinderungen. Wir alle haben so erstaunliche gesetzgeberische Fähigkeiten zu danken, und sie haben das Programm auf den Weg geschickt. Um die Wende des 21. Jahrhunderts hatten wir ein Medicaid-Programm, in dem Kinder und schwangere Frauen mit niedrigem Einkommen versichert waren. Es war eine Selbstverständlichkeit, dass das Programm angetrieben wurde-natürlich gab es auf dem Weg noch viele andere Dinge-, aber ein viel robusterer Responder für langfristige Pflegebedürfnisse und Erwachsene für Erwachsene im Arbeitsergebnis, weil wir Eltern als Gruppe von Menschen erkannt haben, der geholfen werden konnte.
Also waren all diese Samen hier. Und Medicaid hatte im frühen 21. Jahrhundert erstaunliche andere Arbeiten geleistet, wie eine Reaktion auf die Katastrophe von New Orleans, da es sich um ein allgemeines Einnahmeprogramm oder die Angriffe des World Trade Center handelt, bei dem plötzlich Tausende von Menschen eine Krankenversicherung benötigten. Und so war Medicaid ständig der Ersthelfer, egal ob es sich um einen strukturellen Ersthelfer für arme Menschen handelte oder ob es sich um einen Ersthelfer für natürlich vorkommende oder von Menschen verursachte Katastrophen handelte. Und das war die Brillanz der frühen Jahre.
Rovner: Ich wollte auch sagen, Medicaid wurde in den letzten 30 Jahren gebraucht, um Staaten im wirtschaftlichen Abschwung im Grunde genommen mehr Geld zu geben.
Rosenbaum: Absolut. Dies ist eines der Dinge, auf die jeder so sensibel war, dass das Programm beim Aufbau, Gebäude und Bauen, was die Bundesregierung nun sehen konnte – wie viel Schulden die Bundesregierung schaffen kann, unter dem die Bundesregierung die Ausgaben absorbieren könnte, um die Sozialpolitik voranzutreiben. Staaten, weil ihre Volkswirtschaften sehr unterschiedlich strukturiert sind, ebenso wie ihre politischen und juristischen Systeme, nicht. Viele Male – oft – bevorzugte Finanzierung, wurde es für Staaten ermöglicht, alle möglichen Dinge zu tun. Und schauen Sie, wir konnten zu Senator Russell Long zurückkehren, nicht gerade eine Ikone der Bürgerrechte, die der Vater von Medicaids außergewöhnlicher Familienplanung war, der zusammen mit Sen. [Herman] Talmadge, der ebenfalls nicht gerade ein Bürgerrechtspionier war –
Rovner: Ein paar Südstaatler.
Rosenbaum: Ja. Dass die Familienplanungsleistung nicht nur expansiv sein würde, sondern auch bei 90% der Bundesfinanzierung an die Staaten gezahlt würde. Diese Idee reicht also bis in die frühen Jahre zurück, und Sie haben absolut Recht, dass die Finanzierung es für Staaten ermöglicht, Dinge zu tun, um es den Staaten zu ermöglichen, ihre Programme während des Abschwungs durch die Covid -Pandemie aufrechtzuerhalten. And that’s been a tremendously important part of the story, just like Medicaid has been used to support the health care safety net, both hospitals through its disproportionate-share hospital payment program, its other elements that give states the ability to fund their public health systems, county-operated public health systems, through Medicaid, and of course one of the most interesting stories of all, which is the extent to which Medicaid literally took a few dozen experimental clinics from the Great Society years that were struggling Um zu überleben – es gab einige hundert zu dem Zeitpunkt, als es passierte – und das Finanzierungssystem geschaffen hat, das heute Gemeinschaftsgesundheitszentren geschaffen hat, die 32 Millionen Menschen dienen. Also, ich meine, Medicaid ist das Kraftpaket. Es ist das Kraftpaket.
Rovner: Heute denken wir an Medicaid, wie Sie sagten, in Bezug auf diese große Bevölkerung-Senioren in Pflegeheimen, einkommensschwachen Müttern und Kindern, Menschen mit Behinderungen. Aber Medicaids wurde auch zum führenden Anbieter von Dingen wie Drogenbehandlung und Rehabilitation und psychischer Gesundheitsversorgung. Wie viel wurde das in den modernen Medicaid -Diskussionen übersehen?
Rosenbaum: Nun, ich denke, all diese Dinge neigen dazu, übersehen zu werden, bis sie bedroht sind, oder? Plötzlich hatten in den letzten sechs Monaten alle eine 101 in das, was Medicaid tut, weil wir alle paar Jahre feststellen, dass wir dasselbe durchmachen. Dieses Jahr war härter als alle, mit denen wir zuvor konfrontiert waren. Aber ich habe alle Beiträge von Medicaid zur psychischen Gesundheit und Suchtbehandlung in die Kategorie der langfristigen Dienstleistungen und unterstützt, die Medicaid aufgrund seiner Finanzierungsstruktur im Wesentlichen in der Lage war, ein schrecklich mangelhaftes privates Versicherungssystem und ein Medicare-System, das einfach nicht zu tun hat, nicht strukturiert, um diese Dinge zu finanzieren. Jemand muss diese Dinge finanzieren. Und Medicaid hat sich jedes Mal verstärkt. Und deshalb denke ich, dass der Kampf um Medicaid, dass wir seit Januar dieses Jahres alle durchleben, so tiefgreifend ist, weil die Erfolge des Programms eine Art und Weise in alles erreichen – chronische Gesundheit, öffentliche Gesundheit und Versicherungsschutz. Ich habe meinen Schülern immer versucht, zu erklären, dass Medicaid niemanden tut. Sie können Medicaid nicht einfach als Versicherung bezeichnen. Es ist viel mehr als das. Sie haben also absolut Recht, darauf hinzuweisen.
Rovner: Ich habe das Gefühl, dass ich 2017 im Kampf um die Aufhebung des Affordable Care Act eine Art große Veränderung für Medicaid war. Ich denke, die Leute hatten endlich erkannt, dass Medicaid größer geworden war als Medicare, dass es nicht nur ein Programm für die Ärmsten der Armen war, dass es all diese anderen Dinge getan hat, über die Sie sprechen, und das war wirklich viel, wie ich denke, das Stigma war weggenommen worden. Und doch fühlte sich dieser Kongress wohl – ich weiß nicht, ob ich „bequem“ sagen würde -, aber eine Mehrheit von ihnen stimmte dafür, diese wirklich tiefen, tiefgreifenden Veränderungen vorzunehmen. Ich meine, was wird das bedeuten, sowohl für das Gesundheitssystem als auch für das politische System zu kämpfen?
Rosenbaum: Nun, ich habe viel Zeit damit verbracht, in der Zeit nach der Enzierung nachzudenken: Wann war die Besetzung des Würfels? Wann ließ der Würfel gedreht, der sich alle drehte? Und ich denke, sie, die Führer des Kongresses und die Führung des Weißen Hauses, haben den tödlichen Fehler verstanden, den sie 2017 gemacht hatten, der die Steuerreformen von den Ausgabenreformen trennte, weil wir natürlich in der Lage waren, die Ausgabenreformen auf unserem eigenen Rasen zu bekämpfen, oder? Hier, wegen der Entscheidung, die vor fast einem Jahr zurückgegeben wurde, bin ich sicher – ich bin sicher – ich bin sicher – ich bin sicher – vor fast einem Jahr –
Rovner: Buchstäblich die Idee, eine „große, schöne“ Rechnung zu machen.
Rosenbaum: Ja. Und das bedeutete, dass Medicaid zusammen mit Lebensmittelmarken oder Schnappschreiber [the Supplemental Nutrition Assistance Program]Zusammen mit allem anderen wurde nur Bezahlungsfutter. Sie wurden nur Offsets. Und der Name des Spiels schlug dann jeden Versuch zurück, den Kongress von Pay-Fors zu entziehen, um das zu tun, was es wirklich wollte, nämlich Steuerreform. Und so wurden wir alle auf „Wir“ im Sinne von Menschen reduziert, die an der Sozialpolitik gearbeitet haben, einschließlich einer Menge meiner Freunde, die an der Steuerpolitik arbeiteten, aber als Sorge der sozialen Wohlfahrt – alle auf diese Bemühungen auf Billionen Dollar auf Zuschauer reduziert wurden.
Rovner: Billionen Dollar in Kürzungen.
Rosenbaum: Billionen Dollar in Kürzungen. Und deshalb öffnete es die Tür zu außergewöhnlichen Dingen. Ich meine zum Beispiel, wenn ich nur eine Sekunde darüber einnehmen könnte, um die Arbeitsanforderungen zu erhalten. Die Experimente aus Arkansas, New Hampshire und anderen Staaten, die die Grundlage für so viel Widerstand gegen die Arbeitsanforderungen bildeten, waren sehr destruktiv. Aber die Art und Weise, wie sie arbeiteten, waren Menschen, die Medicaid hatten, müssten sich dann melden, wenn sie arbeiteten, was nicht gut war, weil sie nicht durch die Bürokratie navigieren und abfielen konnten. Aber das Modell, das übergeben wurde, das erlassen wurde, ist wie das Ablegen einer Wasserstoffbombe, da Sie sich nicht mehr für Medicaid anmelden können, wenn Sie nicht durch die Bürokratie navigieren können. Und so viele von uns wiesen immer wieder darauf hin, dass dies auf jeden Fall eine schreckliche Idee war, aber um dies bei der Einschreibung zu verhängen, bedeutete, dass Sie nicht nur die Berichterstattung für Menschen, die sie hatten, destabilisierten, Sie haben die Menschen daran hinderten, sie zu bekommen.
Und die Art und Weise, wie das Statut geschrieben ist, muss buchstäblich jede Person auf Medicaid, die eine betroffene Person ist, die Erwachsenen im erwerbsfähigen Alter in Expansionsstaaten, die Vorteile erneut beantragen müssen. Es ist riesig. Riesig. Und weil Sie Medicaid nicht zum Zeitpunkt der Einschreibung haben können, es sei denn, Sie könnten diese Anforderungen erfüllen. Und so hatte ich viele, viele Streitigkeiten auf dem Weg mit Menschen, die dachten, es wären 3 Millionen oder 4 Millionen oder 5 Millionen Menschen, die ihre Berichterstattung verlieren. Es sind potenziell 20 Millionen Menschen, über 20 Millionen, die Expansionsbevölkerung, denn während es Ausnahmen gibt, müssen Sie jedoch eine Ausnahme nachweisen. Und einige der Ausnahmen sind einfacher als andere. Interessanterweise in der Art und Weise, wie Medicaid in der Expansion arbeitet, schreiben die Menschen nur Menschen mit niedrigem Einkommen ein.
Egal, ob Sie ein Elternteil sind, ob Sie eine Behinderung haben und auf die soziale Sicherheit warten, um die Entschlossenheit zu treffen, und Sie sind sozusagen als arme Person, dass es nicht angezeigt wird. Was zeigt, ist, dass Sie eine Person mit niedrigem Einkommen sind. Und Sie werden konfrontiert sein, wenn Sie Ihren Wert beweisen müssen, um Gesundheitsversorgung zu erhalten. Und als wir versuchten, uns damit zu stellen, wurde uns ziemlich unverblümt gesagt, dass den Menschen gesagt wurde: Nein, nein, es ist die Einschreibung, die alle entfernen wird. Dort kommen die Ersparnisse her. Und so verlor es seine gesamte Menschlichkeit, und ich denke, es hat zu mir nach Hause geführt, dass es alles um das Geld ging und deshalb konnten sie erfolgreich sein.
Rovner: Ich meine, ich weiß natürlich, dass eine große Quelle der Einschreibung für Medicaid selbst Gesundheitsdienstleister selbst ist. Die Leute tauchen auf, sie sind nicht versichert, und dort gibt es jemanden, der sagt, dass es sagt: Hey, Sie haben Anspruch auf Medicaid, damit wir bezahlt werden können. Dies wird einen großen Einfluss auf die Anbietergemeinschaft haben, nicht wahr? “
Rosenbaum: Ja. Und diejenigen Anbieter, die beispielsweise Erfahrung in der Versuch, ihren Patienten zu helfen, sich bei der Einschreibung zu unterstützen oder ihre Berichterstattung beizubehalten, werden sich mächtig kämpfen, weil sie enorme Einnahmen verlieren. Wir haben ein paar schnelle Analysen darüber gemacht, wie viel Geld, zum Beispiel die Community Health Centers zu verlieren hatten, und es ist über einen Zeitraum von fünf bis sieben Jahren. Es ist in den zehn Milliarden Dollar. Ein Freund von mir in Georgia sagte mir, dass sie im Begriff sind, ihre gesamte zu entlassen – das ist,,, ist,, Wir betreffen keine Kinder, Uns wurde uns gesagt. Sie sind im Begriff, ihr ganzes Kinderpersonal zu entlassen, die Familien mit Kindern in ganz Georgia helfen und sich anmelden und ihre Berichterstattung beibehalten – für die Kinder. Und so können sie sie sich sie nicht mehr leisten.
Rovner: Also, was passiert als nächstes? Passiert das? Und wenn es passiert, nimmt es dann die Grundlagen des gesamten Gesundheitssystems heraus? Oder merkt der Kongress irgendwann, was es getan hat, und ändert seine Meinung?
Rosenbaum: Nun ja, ich meine, ich denke, die Leute sagen: Nun, die zweijährige Landebahn. Es ist wie zwei Jahre, bis es effektiv wird. Die zweijährige Landebahn wird die Leute dazu bringen, dies zu vergessen, und dann wird es auf uns sein. Ich glaube nicht. Ich denke, die zweijährige Landebahn wird ein großes Licht in die Tatsache werfen, dass Staaten das gesamte System nicht implementieren können. Ich meine, obwohl wir uns sehr auf die Anzahl der Menschen konzentrieren, die ihre Berichterstattung verlieren, stehen die Staaten hier mit einem unüberwindlichen Problem konfrontiert. Sie mussten Medicaid noch nie mit Aufzeichnungen in Verbindung bringen. Und der Kongress hat alles getan, um die Sache so viel schlimmer zu machen. Zum Beispiel hätten sie nur sagen können: Wir werden die gleichen Anforderungen importieren, die für SNAP für Medicaid gelten. Wenn Sie also Ihr arbeitendes Alter einnehmen, melden Sie sich automatisch für Medicaid an. Das haben sie nicht gemacht. Das haben sie nicht gemacht. Es ist eine andere Reihe von Zulassungskriterien und Ausnahmekategorien. Zum Beispiel endet ich, denke ich, mit etwa 60 Jahren und die Arbeitsanforderungen von Medicaid bis 65.
Rovner: Alter 60 und 65. Ja.
Rosenbaum: Ja, genau. Aber ich meine, die Ausnahmen sind unterschiedlich. Die Anforderungen sind unterschiedlich. Und so reden die Leute, über, Oh, wir werden nur Berichtssysteme ausrichten. Nein, nein, nein, nein. Sie haften für alle Arten von Fehlerrate -Strafen. Wenn Sie sich nur auf SNAP verlassen, können Sie nicht. Die Staaten haben also keine Möglichkeit, sich damit zu befassen, Gesundheitsdienstleister, die aufgefordert werden, die Dokumentation buchstäblich vorzulegen. Meine Vermutung ist, dass Russell, der Chef der OMB [the Office of Management and Budget]wer ist wirklich die Person, die für die Umsetzung all dies zuständig ist, wird keine Bescheinigungen als Beweis dafür nehmen. Sie werden dokumentarische Beweise und Akten über gesundheitliche Ausnahmen und fortgesetzte gesundheitliche Ausnahmen erfordern. Dies ist alles, nur um eine gewisse Gesundheitsversorgung zu bekommen. Es ist nicht so, dass Sie mit Ihrer Medicaid -Karte essen oder Ihre Miete mit Ihrer Medicaid -Karte bezahlen können.
Ich denke nicht, dass das erstaunlich das ein Wort ist, aber die Erstaunlichkeit von allem, denke ich, wird nur aufbauen und bauen. Und natürlich wurde so viel Aufmerksamkeit auf ländliche Krankenhäuser geschenkt, und so steckten sie sich in diesem kleinen Teeny-Tiny Rural Hospital-Programm. Und ehrlich gesagt – ich habe gerade einen Beitrag mit meinem Kollegen Anne Reid darüber bei HealthAffairs gemacht – wenn Sie das Kleingedruckte lesen – und Carole Johnson hat eine hervorragende – wenn Sie das Kleingedruckte lesen – sind wir nicht so Kleingedruckte -, wenn Sie den Druck des Statuts lesen, sind wir festgestellt, dass der Vergleich verlorener Einnahmen nur eine von 15 verschiedenen Aktivitäten ist. Tatsächlich können Sie nicht einfach zur Regierung gehen und sagen, Sie können nicht nach Russell gehen und sagen: Bitte geben Sie uns unsere Zuteilung, damit wir ausgleichen können. Die Art und Weise, wie der Fonds während Covid zurückgearbeitet hat. Sie müssen Ihr Geld ausgeben. Mein Favorit ist, dass Sie Ihr Geld für Dinge wie Berater ausgeben müssen, um Ihnen dabei zu helfen, Zahlungsreformstrategien und Zahlungsreformstrategien für Menschen zu entwerfen, die nicht mehr verletzt sind. Es gibt also keine Schadensminderungsstrategie dafür, und ich denke, die Hoffnung ist, dass der Kongress es zurückrufen wird
Rovner: Wenn dies nicht der Fall ist, ist das eine Art Silberstreifen, über den ich nachgedacht hatte, vielleicht, wenn wir das Gesundheitssystem abreißen müssen, um ein besseres zu bauen. Ist es möglich, dass wir dort ankommen könnten? Oder werden wir nur weiterhin hinten?
Rosenbaum: Ich habe diese Gedanken oft und dann halte ich an und denke, diejenigen von uns mit Krankenversicherung könnten dort sitzen und sagen: Ja, vielleicht zerreißen wir das Gesundheitssystem einfach, um von vorne zu beginnen. In der Zwischenzeit werden wir natürlich Millionen von Menschen ohne Gesundheitsversorgung haben. Interessanterweise sollte das Gesetz über erschwingliche Pflege natürlich nicht dazu gedacht, das Gesundheitssystem abzureißen, sondern um das Gesundheitssystem zu stärken. Aber es war die Brillanz des Affordable Care Act, dass es die Löcher sah und sie versuchte, sie zu reparieren. Und wenn wir es mit allen in diesem Sinne in Ruhe gelassen hätten, was ich für eine Art Zwischenvereinbarung betrachte, hätten wir genau das tun können, worüber Sie sprechen, mit fast jedem in den Vereinigten Staaten. Wir hätten beginnen können, wirklich die ernsthafte Arbeit zu erledigen, zu etwas einheitlicherem, bessererem und natürlich billigerem und effizienterem Wechsel zu gehen. Das ist richtig – viel einfacher zu bedienen. Aber wir haben uns stattdessen entschlossen, das Affordable Care Act auseinander zu reißen, sowohl den Zugang zum Marktplatz, indem wir die Unterstützung zurückrollen und natürlich die Medicaid -Reformen.
Rovner: Nun, alles Gute zum Geburtstag, Medicaid.
Rosenbaum: Alles Gute zum Geburtstag, Medicaid. Heute ist der Tag.
Rovner: Ich weiß.
Rosenbaum: Ja.
Rovner: Vielen Dank, Sara Rosenbaum.
Rosenbaum: Danke, dass du mich hast. Es war ein – es war sowohl erhebend als auch traurig.
Rovner: OK. Das ist die Show dieser Woche. Ich hoffe es hat dir gefallen. Vielen Dank wie immer an unseren Redakteur, Emmarie Huetteman, und unseren Produzenten-Engineer Francis Ying. Wenn Sie den Podcast genießen, können Sie abonnieren, wo Sie Ihre Podcasts erhalten. Wir würden es zu schätzen wissen, wenn Sie uns eine Bewertung hinterlassen haben. Das hilft anderen Menschen auch, uns zu finden. Wie immer können Sie uns auch Ihre Kommentare oder Fragen per E -Mail senden. Wir sind bei [email protected]. Oder Sie können mich auf x finden, @jrovneroder auf Bluesky, @julierovner. Wir werden eine kurze Pause einlegen, um unser fleißiges Personal etwas auszuruhen. Wir werden am Donnerstag nach dem Arbeitstag wieder in Ihrem Feed sein. Bis dahin sei gesund.
Credits
- Francis Ying Audioproduzent
- Emmarie Huetteman Redakteur
Quellen:
