Goserelin (Monographie)

Goserelin (Monographie)

Einführung

Verwendungsmöglichkeiten für Goserelin

Prostatakrebs

Palliative Behandlung von fortgeschrittenem Prostatakrebs. Gilt als eine von mehreren Erstlinienoptionen für die Hormontherapie; Weitere Optionen sind Orchiektomie, Östrogene und Antiandrogene.

In klinischen Studien war Goserelin (3,6 mg alle 4 Wochen) genauso wirksam wie eine Orchiektomie. Es wird erwartet, dass das klinische Ergebnis bei Patienten, die alle 12 Wochen 10,8 mg Goserelin erhalten, denen von Patienten ähnelt, die alle 4 Wochen 3,6 mg Goserelin erhalten.

Wird auch als Ergänzung zur Strahlentherapie bei Patienten im Stadium III eingesetzt [C]) Prostatakrebs.

Behandlung von lokal begrenztem Prostatakrebs im Stadium T2b-T4 (B2-C) in Verbindung mit Flutamid und Strahlentherapie.

Endometriose

Palliative Behandlung der Endometriose. Die Erfahrungen mit Goserelin beschränkten sich auf Frauen ≥ 18 Jahre, die 6 Monate lang eine aufeinanderfolgende Therapie (3,6 mg alle 4 Wochen) erhielten.

Brustkrebs

Palliative Behandlung von fortgeschrittenem Brustkrebs bei prämenopausalen und perimenopausalen Frauen.

Anwendung der Eierstocksuppression in Kombination mit einer endokrinen Therapie (z. B. Anastrozol, Exemestan, Letrozol, Tamoxifen)† [off-label] als adjuvante Therapie† [off-label] bei prämenopausalen Frauen mit hormonrezeptorpositivem Brustkrebs im Frühstadium† [off-label] kann als vernünftige Entscheidung angesehen (akzeptiert) werden.

Dysfunktionale Uterusblutung

Wird als Endometriumverdünnungsmittel vor Endometriumablationsverfahren zur Behandlung dysfunktionaler Uterusblutungen verwendet.

Dosierung und Verabreichung von Goserelin

Allgemein

Bestimmen Sie regelmäßig die Testosteronkonzentration im Serum bei Patienten mit Prostatakrebs, bei denen die erwartete klinische oder biochemische Reaktion auf Goserelin nicht erreicht wurde.

Eine Verringerung der Serumkonzentrationen des prostataspezifischen Antigens (PSA) kann Aufschluss über die Dauer des progressionsfreien Status bei Männern mit Prostatakrebs geben. Verlassen Sie sich zur Überwachung der Reaktion nicht ausschließlich auf die PSA-Konzentration, da es unabhängig von der Tumorreaktion zu einem Abfall der PSA-Konzentration kommen kann.

Sub-Q

Wird als biologisch abbaubares Implantat in die vordere Bauchdecke unterhalb der Nabellinie verabreicht.

Implantate mit 3,6 mg Goserelin werden alle 4 Wochen verabreicht.

Implantate mit 10,8 mg Goserelin werden alle 12 Wochen verabreicht.

Einhaltung des empfohlenen Zeitplans empfohlen; eine Verzögerung von einigen Tagen ist zulässig.

Das Implantat kann per Ultraschall lokalisiert werden, falls es entfernt werden muss.

Informationen zu den richtigen Verabreichungsmethoden und den damit verbundenen Vorsichtsmaßnahmen finden Sie auf dem Etikett des Herstellers.

Dosierung

Erhältlich als Goserelinacetat; Dosierung ausgedrückt in Goserelin.

Erwachsene

Prostatakrebs

Fortgeschrittener Prostatakrebs

Sub-Q

Ein Implantat mit 3,6 mg alle 4 Wochen oder ein Implantat mit 10,8 mg alle 12 Wochen. Für die langfristige Verabreichung vorgesehen, es sei denn, dies ist klinisch ungeeignet.

Stufe III [C]) Prostatakrebs (als Ergänzung zur Strahlentherapie): Ein Implantat mit 3,6 mg alle 4 Wochen; Beginnen Sie die Therapie am ersten Tag der Bestrahlung oder in der letzten Woche der Bestrahlung.

Prostatakrebs im Stadium B2-C

Sub-Q

Ein Implantat mit 3,6 mg alle 4 Wochen, beginnend 8 Wochen vor der Strahlentherapie und anschließend über insgesamt 4 vom Hersteller empfohlene Dosen. Alternativ kann ein Implantat mit 3,6 mg 8 Wochen vor der Strahlentherapie implantiert werden, gefolgt von einem Implantat mit 10,8 mg am 28. Tag (4 Wochen nach der anfänglichen 3,6-mg-Dosis), wie vom Hersteller empfohlen.

Endometriose

Sub-Q

Ein Implantat mit 3,6 mg alle 4 Wochen für 6 aufeinanderfolgende Monate. Eine erneute Behandlung mit Zusatzkursen wird derzeit nicht empfohlen; Die Sicherheit wurde nur für eine 6-monatige Therapie nachgewiesen; Es bestehen Bedenken hinsichtlich möglicher langfristiger Auswirkungen auf die Knochendichte. Beurteilen Sie die Knochendichte, wenn eine erneute Behandlung wegen eines erneuten Auftretens in Betracht gezogen wird. (Siehe Auswirkungen auf den Bewegungsapparat unter „Vorsichtsmaßnahmen“.)

Brustkrebs

Fortgeschrittener Brustkrebs

Sub-Q

Ein Implantat mit 3,6 mg alle 4 Wochen. Erwägen Sie eine Dosiserhöhung auf 7,2 mg (3,6 mg an zwei verschiedenen Stellen implantiert) alle 4 Wochen bei Frauen, deren Serumöstradiolkonzentrationen nach 8 Wochen nicht auf postmenopausale Werte gesunken sind. Für die langfristige Verabreichung vorgesehen, sofern dies nicht klinisch ungeeignet ist.

Frühen Zeitpunkt† [off-label] Brustkrebs

Sub-Q

Die Dosierung eines Implantats mit 3,6 mg alle 4 Wochen wurde in Kombination mit einer endokrinen Therapie angewendet† [off-label]. (Siehe „Brustkrebs“ unter „Verwendungen“.)

Dysfunktionale Uterusblutung

Sub-Q

Ein Implantat mit 3,6 mg 4 Wochen vor der Endometriumablation. Alternativ kann auf die anfängliche 3,6-mg-Dosis Goserelin 4 Wochen nach der ersten Dosis eine zweite 3,6-mg-Dosis folgen; Die Operation sollte 2–4 Wochen nach der zweiten Dosis durchgeführt werden.

Verschreibungsgrenzen

Erwachsene

Endometriose

Sub-Q

Maximal 3,6 mg alle 4 Wochen für 6 aufeinanderfolgende Monate.

Besondere Populationen

Leberfunktionsstörung

Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Leberfunktionsstörung ist keine Dosisanpassung erforderlich. Bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz nicht untersucht.

Nierenfunktionsstörung

Eine Dosisanpassung ist nicht erforderlich. (Siehe „Spezielle Populationen“ unter „Pharmakokinetik“.)

Geriatrische Patienten

Eine Dosisanpassung ist nicht erforderlich.

Vorsichtsmaßnahmen für Goserelin

Kontraindikationen

• Bekannte Überempfindlichkeit gegen Goserelin oder einen der Bestandteile der Formulierung, andere GnRH-Agonisten oder GnRH.

• Bekannte oder vermutete Schwangerschaft, es sei denn, es wird zur palliativen Behandlung von fortgeschrittenem Brustkrebs eingesetzt.

• Abnormale vaginale Blutung unbekannter Ätiologie.

• Das Implantat mit 10,8 mg Goserelin sollte bei Frauen nicht angewendet werden; Es liegen nicht genügend Daten vor, um festzustellen, ob dieses Präparat mit einer zuverlässigen Unterdrückung des Östradiolspiegels im Serum verbunden ist.

Warnungen/Vorsichtsmaßnahmen

Empfindlichkeitsreaktionen

Überempfindlichkeitsreaktionen

Bei GnRH-Agonisten, einschließlich Goserelin, wurde über Antikörperbildung und akute anaphylaktische Reaktionen berichtet.

Fetale/neonatale Morbidität und Mortalität

Zu erwartende hormonelle Veränderungen erhöhen das Risiko eines Schwangerschaftsverlusts und einer Schädigung des Fötus, wenn es einer schwangeren Frau verabreicht wird. Bei Tieren wurde ein erhöhtes Risiko für einen Trächtigkeitsverlust nachgewiesen.

Frauen im gebärfähigen Alter sollten eine Schwangerschaft vermeiden und während der Therapie und für 12 Wochen nach der letzten Goserelin-Dosis eine wirksame nichthormonelle Verhütungsmethode anwenden. Die kontinuierliche Einnahme von Goserelin hemmt normalerweise den Eisprung und stoppt die Menstruation; Die Verhinderung einer Schwangerschaft ist jedoch nicht gewährleistet.

Bei Frauen mit gutartigen gynäkologischen Erkrankungen ist eine Schwangerschaft vor Therapiebeginn auszuschließen. Wenn eine Patientin mit Endometriose oder einer Endometriumverdünnung während der Therapie schwanger wird, brechen Sie das Arzneimittel ab und informieren Sie die Patientin über die mögliche Gefahr für den Fötus.

Bei Anwendung während der Schwangerschaft bei Frauen mit fortgeschrittenem Brustkrebs sind mögliche Gefahren für den Fötus zu beachten.

Endokrine Wirkungen

Mögliche Verschlechterung der Anzeichen und/oder Symptome von Prostata- oder Brustkrebs (z. B. verstärkte Knochenschmerzen) und/oder Entwicklung neuer Manifestationen aufgrund eines vorübergehenden Anstiegs der Testosteron- (bei Männern) oder Östrogenkonzentrationen (bei Frauen) im Serum während der ersten Wochen Therapie. Die gleichzeitige Therapie mit einem Antiandrogen (z. B. Bicalutamid, Flutamid, Nilutamid) 1 Woche vor und während der ersten Wochen der Goserelin-Therapie kann das Aufflammen der Krankheit bei Männern mit Prostatakrebs minimieren.

Bei Männern mit Prostatakrebs wurde über Rückenmarkskompression und/oder Harnleiterobstruktion berichtet. Wenn sich als Folge einer Harnleiterobstruktion eine Rückenmarkskompression oder eine Nierenfunktionsstörung entwickelt, ist eine Standardbehandlung dieser Komplikationen einzuleiten. In extremen Fällen sollte eine sofortige Orchiektomie in Betracht gezogen werden. Vorsicht ist geboten bei Patienten, bei denen ein besonderes Risiko für die Entwicklung einer Rückenmarkskompression oder einer Harnleiterobstruktion besteht. Während des ersten Therapiemonats genau beobachten. Behandeln Sie eine Rückenmarkskompression oder eine Harnleiterobstruktion, bevor Sie mit der Behandlung mit Goserelin beginnen.

Mögliche Hyperglykämie und erhöhtes Diabetesrisiko bei Patienten, die GnRH-Agonisten zur Behandlung von Prostatakrebs erhalten. Bisher wurden keine Studien zur Bewertung des Diabetesrisikos bei Frauen und Kindern durchgeführt, die GnRH-Agonisten erhalten. Untersuchen Sie Patienten auf Risikofaktoren für Diabetes und wägen Sie Nutzen und Risiken einer GnRH-Agonisten-Therapie sorgfältig ab, bevor Sie eine Behandlung für Prostatakrebs auswählen. Überwachen Sie regelmäßig den Blutzucker und/oder HbA1c bei Patienten, die GnRH-Agonisten zur Behandlung von Prostatakrebs erhalten. Behandeln Sie Hyperglykämie oder Diabetes gemäß den aktuellen Pflegestandards.

Möglicher Anstieg des zervikalen Widerstands. Führen Sie nach der Anwendung von Goserelin als Endometriumverdünnungsmittel eine sorgfältige Zervixdilatation durch.

Kardiovaskuläre Auswirkungen

Möglicherweise erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. Myokardinfarkt, plötzlicher Herztod, Schlaganfall) bei Patienten, die GnRH-Agonisten zur Behandlung von Prostatakrebs erhalten. Bisher wurden keine Studien zur Bewertung des Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Frauen und Kindern durchgeführt, die GnRH-Agonisten erhalten.

Untersuchen Sie Patienten auf kardiovaskuläre Risikofaktoren und wägen Sie Nutzen und Risiken einer GnRH-Agonisten-Therapie sorgfältig ab, bevor Sie eine Behandlung für Prostatakrebs auswählen.

Überwachen Sie Patienten, die GnRH-Agonisten erhalten, regelmäßig auf Manifestationen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung. Behandeln Sie Herz-Kreislauf-Erkrankungen gemäß den aktuellen Pflegestandards.

Fälle schwerer venöser und arterieller Thromboembolien (z. B. TVT, PE, MI, TIA, Schlaganfall) wurden bei Frauen berichtet, die GnRH-Agonisten erhielten.

Mögliche vorübergehende Veränderungen des Blutdrucks (Hypotonie oder Hypertonie).

Möglicherweise erhöhtes Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin und Triglyceride sowie verringertes HDL-Cholesterin.

Auswirkungen auf den Bewegungsapparat

Bei Männern wurde über eine Abnahme der Knochenmineraldichte (BMD), Osteoporose und Knochenbrüche berichtet; Bei Frauen wurde über einen Rückgang der BMD berichtet. Derzeit verfügbare Daten deuten darauf hin, dass sich der Knochenschwund bei den meisten Frauen nach Beendigung der Therapie erholt.

Zur Behandlung der Endometriose bei Frauen kann die gleichzeitige Anwendung einer Hormonersatztherapie oder von Bisphosphonaten (z. B. Alendronat) den mit der GnRH-Agonisten-Therapie verbundenen Knochenmineralverlust minimieren, ohne die Wirksamkeit zu beeinträchtigen.

Bei der Behandlung von Prostatakrebs bei Männern kann die gleichzeitige Anwendung von Bisphosphonaten den mit der GnRH-Agonisten-Therapie verbundenen Knochenmineralverlust minimieren.

Das Risiko eines BMD-Verlusts kann bei Patienten erhöht sein, bei denen in der Vorgeschichte eine vorangegangene Therapie zu einem BMD-Verlust geführt hat, und/oder bei Patienten mit Risikofaktoren für einen BMD-Verlust (z. B. chronischer Alkoholmissbrauch, Tabakmissbrauch, Osteoporose in der Familienanamnese, chronische Einnahme von Antikonvulsiva usw.). Kortikosteroide).

Über Hyperkalzämie wurde bei Patienten mit Prostata- oder Brustkrebs mit Knochenmetastasen berichtet. Leiten Sie eine geeignete Behandlung ein, wenn sich eine Hyperkalzämie entwickelt.

Verlängerung des QT-Intervalls

Mögliche Verlängerung des QT-Intervalls. Erwägen Sie die regelmäßige Überwachung der EKG- und Serumelektrolytkonzentrationen während der Therapie. Korrigieren Sie Elektrolytanomalien.

Wägen Sie Nutzen und Risiken einer Androgendeprivationstherapie bei Patienten mit angeborenem langem QT-Syndrom, Elektrolytstörungen oder CHF und bei Patienten ab, die Arzneimittel einnehmen, von denen bekannt ist, dass sie das QT-Intervall verlängern.

Lokale Reaktionen

Es wurde über Verletzungen an der Injektionsstelle und Gefäßverletzungen (z. B. Schmerzen, Hämatom, Blutung, hämorrhagischer Schock) berichtet, die eine Bluttransfusion und einen chirurgischen Eingriff erforderten.

Bei Patienten mit niedrigem BMI und/oder solchen, die eine vollständige Antikoagulationstherapie erhalten, ist Vorsicht geboten.

Hypophysenapoplexie

Hypophysenapoplex, ein klinisches Syndrom, das aus einem Infarkt der Hypophyse resultiert, und Hypophysenadenom wurden selten berichtet. Die meisten Fälle treten innerhalb von 2 Wochen nach der ersten Dosis auf, manchmal innerhalb der ersten Stunde. Wenn Symptome auftreten (z. B. plötzliche Kopfschmerzen, Erbrechen, Sehstörungen, Ophthalmoplegie, veränderter Geisteszustand, manchmal Herz-Kreislauf-Kollaps), ist sofortige ärztliche Hilfe erforderlich.

Spezifische Populationen

Schwangerschaft

Kann den Fötus schädigen. (Siehe fetale/neonatale Morbidität und Mortalität unter „Vorsichtsmaßnahmen“.)

Stillzeit

Wird bei Ratten in die Milch abgegeben; Es ist nicht bekannt, ob es in die Muttermilch übergeht. Beenden Sie das Stillen oder die Einnahme des Arzneimittels.

Pädiatrische Verwendung

Sicherheit und Wirksamkeit nicht nachgewiesen.

Geriatrische Verwendung

Klinische Studien zur Anwendung bei Prostatakrebs wurden hauptsächlich bei Patienten im Alter von 65 Jahren durchgeführt. Klinische Studien an Frauen > 65 Jahren wurden bisher nicht durchgeführt.

Nierenfunktionsstörung

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, die 10,8 mg Goserelin erhielten, war die Häufigkeit von Nebenwirkungen nicht erhöht.

Häufige Nebenwirkungen

Männer: Hitzewallungen (Flashes), sexuelle Dysfunktion, verminderte Erektionen, Symptome der unteren Harnwege, Schmerzen (verschlimmert im ersten Monat).

Frauen: Hitzewallungen (Flashes), Vaginitis, Kopfschmerzen, emotionale Labilität, verminderte/gesteigerte Libido, Schwitzen, Depressionen, Akne, Brustatrophie, Brustvergrößerung.

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Bisher keine formellen Studien zu Arzneimittelwechselwirkungen.

Pharmakokinetik von Goserelin

Absorption

Bioverfügbarkeit

Gut resorbiert nach Sub-Q-Gabe.

3,6 mg: Maximale Plasmakonzentrationen werden bei Männern innerhalb von 12–15 Tagen und bei Frauen innerhalb von 8–22 Tagen erreicht.

10,8 mg: Maximale Plasmakonzentrationen werden bei Männern innerhalb von 24 Stunden erreicht.

Dauer

3,6 mg: 4 Wochen.

10,8 mg: 12 Wochen.

Besondere Populationen

Langzeitverabreichung von 10,8 mg Goserelin bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, die nicht mit einer Anreicherung von Goserelin einhergeht.

Verteilung

Ausmaß

Wird bei Ratten in die Milch abgegeben; Es ist nicht bekannt, ob es in die Muttermilch übergeht. Passiert die Plazenta bei Ratten und Kaninchen.

Plasmaproteinbindung

27,3 %.

Beseitigung

Stoffwechsel

Erfährt eine Hydrolyse der C-terminalen Aminosäuren.

Eliminierungsroute

Wird überwiegend im Urin (90 %) als Metaboliten und als unveränderter Wirkstoff (20 %) ausgeschieden.

Halbwertszeit

Männer: 4,2 Stunden.

Besondere Populationen

Männer mit Clcr <20 ml/Minute: Halbwertszeit von 12,1 Stunden berichtet.

Ähnliche Gesamtkörperclearance und Eliminationshalbwertszeit bei normalen Probanden und Patienten mit mäßiger Leberfunktionsstörung. Pharmakokinetische Daten bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz liegen nicht vor.

Stabilität

Lagerung

Sub-Q

Implantieren

Raumtemperatur (<25°C).

Aktionen

• Ein synthetisches Decapeptid-Analogon von GnRH; strukturell verwandt mit Leuprolid, Nafarelin und Triptorelin.

• Bei kontinuierlicher Gabe ein wirksamer Hemmer der Gonadotropinsekretion.

• Zunächst steigen die zirkulierenden Spiegel des luteinisierenden Hormons (LH), des follikelstimulierenden Hormons (FSH), des Testosterons und des Östradiols vorübergehend an. Nach chronischer und kontinuierlicher Verabreichung (im Allgemeinen 2–4 Wochen nach Beginn der Therapie) kommt es zu einer anhaltenden Abnahme der LH- und FSH-Sekretion und einer deutlichen Verringerung der testikulären und ovariellen Steroidogenese.

• Die Senkung der Serumtestosteronkonzentration bei Männern, die Goserelin erhalten, ist vergleichbar mit der Senkung nach chirurgischer Kastration (d. h. <50 ng/dl). Infolgedessen geraten physiologische Funktionen und Gewebe, die zur Aufrechterhaltung auf Testosteron angewiesen sind, in den Ruhezustand.

• Bei den meisten prämenopausalen Frauen sinken die Östradiolkonzentrationen im Serum innerhalb von 3 Wochen nach Beginn der Therapie auf Werte, die denen nach der Menopause vergleichbar sind. Infolgedessen geraten physiologische Funktionen und Gewebe, die zur Aufrechterhaltung auf Gonadensteroide (Östrogen) angewiesen sind, in den Ruhezustand.

Beratung für Patienten

• Risiko einer Verschlechterung der Manifestationen von Prostata- oder Brustkrebs während der ersten Wochen der Therapie.

• Risiko anaphylaktoider und anderer Überempfindlichkeitsreaktionen.

• Risiko anderer Nebenwirkungen, einschließlich einer Abnahme der Knochenmineraldichte.

• Risiko für Diabetes oder Verlust der Blutzuckerkontrolle bei Patienten mit bereits bestehendem Diabetes. Wichtigkeit der empfohlenen Überwachung der Blutzucker- oder HbA1c-Konzentrationen.

• Möglichkeit eines erhöhten Risikos für Herzinfarkt, plötzlichen Herztod und Schlaganfall bei Männern, die GnRH-Agonisten zur Behandlung von Prostatakrebs erhalten. Es ist wichtig, auf Manifestationen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen überwacht zu werden.

• Verletzungsgefahr an der Injektionsstelle. Es ist wichtig, Bauchschmerzen oder Blähungen, Atemnot, Schwindel, Hypotonie und/oder Bewusstseinsstörungen umgehend zu melden.

• Es ist wichtig, das plötzliche Auftreten von Kopfschmerzen, Erbrechen oder Sehstörungen umgehend dem Arzt zu melden.

• Es ist notwendig, Frauen während der Therapie und für 12 Wochen nach Verabreichung der letzten 3,6-mg-Dosis Goserelin zu raten, eine Schwangerschaft zu vermeiden (durch nichthormonelle Empfängnisverhütung). Bei Anwendung während der Schwangerschaft muss die Patientin auf die mögliche Gefahr für den Fötus hingewiesen werden.

• Notwendigkeit, Frauen vom Stillen abzuraten.

• Es ist wichtig, dass Frauen ihren Arzt informieren, wenn die regelmäßige Menstruation anhält. Frauen sollten außerdem darauf hingewiesen werden, dass es zu Durchbruchblutungen oder einem Eisprung (mit der Möglichkeit einer Empfängnis) kommen kann, wenn eine oder mehrere aufeinanderfolgende Dosen des Arzneimittels versäumt werden.

• Es ist wichtig, Ärzte über bestehende oder geplante Begleittherapien, einschließlich verschreibungspflichtiger und rezeptfreier Arzneimittel, sowie über etwaige Begleiterkrankungen zu informieren.

• Es ist wichtig, dass Frauen Ärzte informieren, wenn sie schwanger sind, eine Schwangerschaft planen oder stillen möchten.

• Es ist wichtig, Patienten über andere wichtige Vorsichtsinformationen zu informieren. (Siehe Vorsichtsmaßnahmen.)

Vorbereitungen

Hilfsstoffe in handelsüblichen Arzneimittelzubereitungen können bei manchen Personen klinisch bedeutsame Wirkungen haben; Einzelheiten finden Sie auf der jeweiligen Produktkennzeichnung.

Informationen zu Engpässen bei einem oder mehreren dieser Präparate finden Sie im ASHP Drug Shortages Resource Center.

Goserelinacetat

Routen	Darreichungsformen	Stärken	Markennamen	Hersteller
Parenteral	Implantate	3,6 mg (Goserelin)	Zoladex (erhältlich als vorgefüllte Einwegspritze)	TerSera
		10,8 mg (Goserelin)	Zoladex (erhältlich als vorgefüllte Einwegspritze)	TerSera

AHFS DI Essentials™. © Copyright 2024, Ausgewählte Änderungen 11. Januar 2021. American Society of Health-System Pharmacists, Inc., 4500 East-West Highway, Suite 900, Bethesda, Maryland 20814.

† Off-Label: Die Verwendung ist derzeit nicht in der von der US-amerikanischen Food and Drug Administration genehmigten Kennzeichnung enthalten.

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