Οι προτιμήσεις του χειρουργού μπορεί να εξηγούν τις διαφορές στα ποσοστά επιβίωσης CABG

Οι προτιμήσεις του χειρουργού μπορεί να εξηγούν τις διαφορές στα ποσοστά επιβίωσης CABG

Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μόσχευμα παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας (CABG), μια νέα ανάλυση που αξιολογεί την προτίμηση του χειρουργού για πολυ- και πολυ- και πολυαρτηριακό μόσχευμα μπορεί να βοηθήσει στην εξήγηση των διαφορετικών αποτελεσμάτων μακροπρόθεσμης επιβίωσης μεταξύ προηγούμενων αναδρομικών αναλύσεων και τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών.

Μια μελέτη που παρουσιάστηκε αυτή την εβδομάδα στην 61η Ετήσια Συνάντηση της Εταιρείας Χειρουργών Θώρακος σε όσους έλαβαν μεταμόσχευση μονής αρτηρίας (SAG) υποστηρίζει ευρήματα από προηγούμενες αναδρομικές μελέτες.

Είναι σημαντικό ότι οι λήπτες MAG έτειναν επίσης να είναι νεότεροι, προέρχονταν από γειτονιές με περισσότερους κοινοτικούς πόρους και είχαν λιγότερες συννοσηρότητες τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης από τους λήπτες SAG. Ωστόσο, όταν επανέλυσαν τα δεδομένα, αντικατέστησαν την προτίμηση του χειρουργού για MAG ή SAG ως εργαλειομηχανή για να ληφθούν υπόψη οι μη μετρημένες συγχυτικές μεταβλητές, χωρίς διαφορά στη μακροπρόθεσμη επιβίωση.

Η ανάλυσή μας παρέχει νέες ιδέες σε ένα σημαντικό κλινικό ερώτημα - εάν η CABG με πολλαπλές αρτηρίες που χρησιμοποιούνται ως αγωγός, αντί για μία αρτηρία και φλέβες από το πόδι, μπορεί να ωφελήσει τους ασθενείς βελτιώνοντας τη μακροπρόθεσμη επιβίωσή τους. "

Justin Schaffer, MD, ανώτερος συγγραφέας μελέτης, καρδιοθωρακοχειρουργός στο Baylor Scott & White Health στο Plano, Τέξας

Αρκετές σημαντικές αναδρομικές μελέτες, συμπεριλαμβανομένης μιας μελέτης ορόσημο που δημοσιεύθηκε πέρυσι, η οποία χρησιμοποίησε την Εθνική Βάση Δεδομένων STS, έχουν προτείνει ότι το MAG μπορεί να βελτιώσει τη μακροπρόθεσμη επιβίωση έναντι του SAG. Ωστόσο, η Δοκιμή Αρτηριακής Επαναγγείωσης (ART), μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή από τον Taggart και τους συνεργάτες του, δεν βρήκε σημαντική διαφορά στη 10ετή επιβίωση των δύο κοορτών ασθενών.

"Η ART είναι γενικά δύσκολο να ερμηνευτεί επειδή ένας σημαντικός αριθμός ασθενών, περίπου 20% σε κάθε σκέλος, έλαβαν επίσης ακτινωτούς αρτηριακούς πόρους και περίπου το 17% των ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν σε αμφοτερόπλευρη μεταμόσχευση εσωτερικής μαστικής αρτηρίας έλαβαν μόνο μία μόνο μεταμόσχευση μαστικής αρτηρίας", εξήγησε ο Δρ Schaffer. «Αυτοί οι παράγοντες έχουν οδηγήσει σε διαμάχη στην ερμηνεία τους, αλλά η Τέχνη παραμένει το υψηλότερο επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων σχετικά με το MAG που είναι διαθέσιμο επί του παρόντος».

Στη μελέτη τους, που παρουσιάστηκε αυτή την εβδομάδα στο STS 2025, ο Δρ. Schaffer εξέτασε την προτίμηση των χειρουργών για την εκτέλεση περιοδικών ή SAG ως εργαλειομηχανή αντί για μια παραδοσιακή ανάλυση που λαμβάνει θεραπεία με AS που συγκρίνει ασθενείς που λαμβάνουν MAG ή SAG:

"Οι παραδοσιακές αναδρομικές προσεγγίσεις "όπως αντιμετωπίζονται" λαμβάνουν υπόψη μετρήσιμες μεταβλητές που μπορεί να επηρεάσουν την επιβίωση. Ωστόσο, αυτές οι τεχνικές είναι περιορισμένες επειδή δεν μπορούν να λάβουν υπόψη μη μετρημένες μεταβλητές", δήλωσε ο Δρ Schaffer. "Εάν ισχύουν ορισμένες υποθέσεις - και υποστηρίζουμε ότι σε αυτήν την περίπτωση με την ανάλυση δεδομένων χρησιμοποιώντας μια προσέγγιση "προτίμησης του χειρουργού" - μπορούν να εξηγήσουν μη μετρημένες μεταβλητές."

Η χρήση της προτίμησης του χειρουργού ως μεταβλητής εργαλείων απαιτεί διάφορες υποθέσεις:

• Bestimmte Chirurgen bevorzugen MAG, während andere SAG bevorzugen.
• Die Zuordnung von Patienten zu Surgen hängt nicht mit den Behandlungspräferenzen des Chirurgen zusammen.
• Die Verwendung von Magm oder SAG durch den Chirurgen ist unabhängig von zusätzlichen Behandlungen, die die Ergebnisse beeinflussen können. Zum Beispiel kann ein Chirurg während der CABG die Koronar-Endarterektomie bevorzugen.

Πολλές μεταβλητές μπορούν να επηρεάσουν την απόφαση ενός χειρουργού, είπε ο Δρ Schaffer, ωστόσο, αυτές οι μεταβλητές μπορεί να μετρηθούν ή να μην μετρηθούν σε κλινικές ή διοικητικές βάσεις δεδομένων. Μια ευρεία κατηγορία περιλαμβάνει τη διαθεσιμότητα καναλιών, για παράδειγμα, ένας ασθενής μπορεί να έχει προηγούμενο ακρωτηριασμό, μια ελάχιστη ακτινική αρτηρία που απέτυχε σε "δοκιμή Allen" ή μια προηγούμενη διαδικασία απογύμνωσης φλέβας κάτω άκρων, η οποία μπορεί να είναι προκατειλημμένη που μπορεί να ωθήσει τους χειρουργούς υπέρ ή κατά του περιοδικού.

«Μια άλλη σημαντική μεταβλητή είναι αυτό που ονομάζεται «τεστ του βολβού του χειρουργού»», πρόσθεσε ο Δρ Σάφερ. "Αν ένας χειρουργός είναι ασθενής "βλέπες" και δεν περιμένει ότι θα ζήσει για πολλά χρόνια μετά το CABG, μπορεί να επιλέξει μια πτώση αντί του Mag επειδή τα υποτιθέμενα οφέλη του Mag μπορεί να εκδηλωθούν μόνο μακροπρόθεσμα."

Παρόλο που η παραδοσιακή τους «επεξεργασμένη με AS» ανάλυση υποστήριξε τα αποτελέσματα της ανάλυσης της βάσης δεδομένων STS που δημοσιεύθηκε πέρυσι από τον Saadat και τους συναδέλφους του στην ανάλυση της εθνικής βάσης δεδομένων STS στο STSThe Annals of Thoracic SurgeryΗ ανάλυση «προτίμησης χειρουργού» της ερευνητικής ομάδας δεν βρήκε διαφορά στα αποτελέσματα μεταξύ ασθενών που υποβλήθηκαν σε CABG μέσω συχνών MAG σε σύγκριση με τους συχνούς χειρουργούς SAG. Η ομάδα του Dr. Schaffer ήταν «κάπως έκπληκτη από τα αποτελέσματα της ανάλυσης προτιμήσεων του χειρουργού μας». Ωστόσο, πρόσθεσαν ότι τα αποτελέσματα «μπορεί να εξηγήσουν τη διαφορά μεταξύ του ρεύματος» όπως αντιμετωπίζονται «αναδρομικές αναλύσεις και δεδομένα από το πείραμα της τέχνης».

Οι ερευνητές τόνισαν ότι η κατανόηση του οφέλους επιβίωσης του MAG έναντι του SAG απαιτεί τυχαιοποιημένα δεδομένα και παραμένει ένα σημαντικό και ανοιχτό κλινικό ερώτημα. Σημείωσαν επίσης ότι η τυχαιοποίηση μοσχευμάτων μονής και πολλαπλής αρτηρίας (ROMA) θα έχει ως αποτέλεσμα 4.300 ασθενείς να λάβουν είτε MAG είτε SAG και τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης (εάν είναι διαθέσιμα) θα βοηθήσουν δυνητικά να απαντηθεί αυτό το σημαντικό κλινικό ερώτημα.

Σημείωσαν ότι η κοόρτη περιοριζόταν σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας επειδή η ανάλυσή τους επικεντρώθηκε στον πληθυσμό του Medicare. «Στην πιο πρόσφατη ανάλυση εθνικής βάσης δεδομένων, η θεραπευτική επίδραση του MAG ήταν μεγαλύτερη σε νεότερους ασθενείς», είπε ο Δρ Schaffer. «Θα μας ενδιέφερε να δούμε μια προσέγγιση προτίμησης χειρουργού που χρησιμοποιεί δεδομένα STS για να αξιολογήσει εάν η CABG από έναν κοινό χειρουργό MAG σχετίζεται με βελτιωμένη επιβίωση σε μια νεότερη ομάδα ασθενών».

«Δεν πιστεύουμε ότι τα αποτελέσματά μας υποδηλώνουν ότι η MAG πρέπει να εκτελείται λιγότερο συχνά», είπε. «Τόσο οι χειρούργοι που κάνουν συχνά MAG όσο και εκείνοι που σπάνια κάνουν MAHL μπορεί να δικαιολογούνται να χρησιμοποιούν την κλινική τους οξυδέρκεια για να αποφασίσουν για μια βέλτιστη στρατηγική διαχείρισης για κάθε άτομο».

Η Εθνική Βάση Δεδομένων STS, ένα από τα μεγαλύτερα και πιο ολοκληρωμένα κλινικά μητρώα με σχεδόν 10 εκατομμύρια καρδιοθωρακικές επεμβάσεις που εκτελούνται από περισσότερους από 400 χειρουργούς. Για πάνω από το 95% των επεμβάσεων ενηλίκων και συγγενών καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων και την πλειονότητα των επεμβάσεων καρκίνου του πνεύμονα και καρκίνου του οισοφάγου στις Ηνωμένες Πολιτείες, τα δεδομένα και τα αποτελέσματα των μητρώων ειδικότητας της βάσης δεδομένων STS παρέχουν αληθινά εθνικά σημεία αναφοράς για τα κλινικά αποτελέσματα στην καρδιοθωρακική χειρουργική.

Πηγές: