Kirurgien mieltymykset voivat selittää erot CABG:n eloonjäämisluvuissa

Kirurgien mieltymykset voivat selittää erot CABG:n eloonjäämisluvuissa

Potilailla, joille tehdään sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG), uusi analyysi, jossa arvioidaan kirurgin mieltymystä usean ja useamman sekä usean ja useamman valtimoiden siirtämiseen, voi auttaa selittämään aiempien retrospektiivisten analyysien ja satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten väliset erilaiset pitkän aikavälin eloonjäämistulokset.

Tällä viikolla rintakirurgien seuran 61. vuosikokouksessa esitelty tutkimus yhden valtimonsiirron (SAG) saaneista tukee aiempien retrospektiivisten tutkimusten tuloksia.

Tärkeää on, että MAG-saaajat olivat myös yleensä nuorempia, tulevat naapurustoista, joilla on enemmän yhteisön resursseja, ja heillä oli vähemmän liitännäissairauksia leikkauksen aikana kuin SAG-saajilla. Kuitenkin, kun he analysoivat tiedot uudelleen, he korvasivat kirurgin mieltymyksen MAG:lle tai SAG:lle instrumentaalimuuttujana, jotta voidaan ottaa huomioon mittaamattomat hämmentävät muuttujat, ei eroa pitkän aikavälin eloonjäämisessä.

Analyysimme tarjoaa uusia näkemyksiä tärkeästä kliinisestä kysymyksestä – siitä, voiko CABG, jossa on useita valtimoita kanavana käytettynä yhden valtimon ja suonten sijaan, hyötyä potilaille parantamalla heidän pitkän aikavälin eloonjäämistään. "

Justin Schaffer, MD, vanhempi tutkimuksen kirjoittaja, sydän- ja rintakehäkirurgi Baylor Scott & White Healthissa Planossa, Texasissa

Useat tärkeät retrospektiiviset tutkimukset, mukaan lukien viime vuonna julkaistu maamerkkitutkimus, jossa käytettiin STS-kansallista tietokantaa, ovat ehdottaneet, että MAG voi parantaa pitkän aikavälin eloonjäämistä SAG:hen verrattuna. Kuitenkin arterial revaskularisaatiotutkimus (ART), Taggartin ja kollegoiden satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, ei löytänyt merkittävää eroa kahden potilasryhmän 10 vuoden eloonjäämisessä.

"ART-hoitoa on yleensä vaikea tulkita, koska huomattava määrä potilaita, noin 20 % kussakin käsivarressa, sai myös säteittäisiä valtimokanavia ja noin 17 % potilaista, jotka oli satunnaistettu kahdenväliseen sisäiseen rintavaltimon siirtoon, sai vain yhden rintavaltimosiirron", tohtori Schaffer selitti. "Nämä tekijät ovat johtaneet kiistaan ​​niiden tulkinnassa, mutta Art on edelleen korkein saatavilla oleva todiste MAG:sta."

Tällä viikolla STS 2025 -tapahtumassa esitellyssä tutkimuksessaan tohtori Schaffer tarkasteli kirurgien mieltymystä lehtien tai SAG:n esittämiseen instrumentaalisena muuttujana perinteisen AS-käsitellyn analyysin sijaan, jossa verrattiin MAG- tai SAG-potilaita:

"Perinteiset" kuten käsitelty " retrospektiiviset lähestymistavat harkitsevat mitattavissa olevia muuttujia, jotka voivat vaikuttaa eloonjäämiseen. Nämä tekniikat ovat kuitenkin rajallisia, koska ne eivät voi ottaa huomioon mittaamattomia muuttujia", sanoi tohtori Schaffer. "Jos tietyt oletukset ovat totta - ja väitämme, että tässä tapauksessa analysoimalla tietoja "kirurgin mieltymys" -lähestymistavalla - ne voivat ottaa huomioon mittaamattomia muuttujia."

Kirurgien mieltymysten käyttäminen instrumentaalimuuttujana edellyttää useita oletuksia:

• Bestimmte Chirurgen bevorzugen MAG, während andere SAG bevorzugen.
• Die Zuordnung von Patienten zu Surgen hängt nicht mit den Behandlungspräferenzen des Chirurgen zusammen.
• Die Verwendung von Magm oder SAG durch den Chirurgen ist unabhängig von zusätzlichen Behandlungen, die die Ergebnisse beeinflussen können. Zum Beispiel kann ein Chirurg während der CABG die Koronar-Endarterektomie bevorzugen.

Useat muuttujat voivat vaikuttaa kirurgin päätökseen, tohtori Schaffer sanoi, mutta näitä muuttujia voidaan mitata kliinisissä tai hallinnollisissa tietokannoista tai ei. Laaja luokka sisältää kanavien saatavuuden, esimerkiksi potilaalla voi olla aikaisempi amputaatio, pieni radiaalinen valtimo, joka ei läpäissyt "Allenin testiä" tai aikaisempi alaraajojen suonen poistomenettely, joka voi olla puolueellinen, mikä voi vinoittaa kirurgia lehden puolesta tai sitä vastaan.

"Toinen tärkeä muuttuja on se, mitä kutsutaan" kirurgin silmämunatestiksi", lisäsi tohtori Schaffer. "Jos kirurgi on potilaan "silmämuna" eikä odota hänen elävän monta vuotta CABG:n jälkeen, hän voi valita notkahduksen Magin sijaan, koska Magin väitetyt edut voivat ilmetä vasta pitkällä aikavälillä.

Vaikka heidän perinteinen "AS-käsitelty" analyysinsä tuki Saadatin ja kollegoiden viime vuonna julkaiseman STS-tietokantaanalyysin tuloksia STS:n kansallisessa STS-tietokanta-analyysissä.The Annals of Thoracic SurgeryTutkimusryhmän "kirurgien mieltymys" -analyysi ei löytänyt eroa tuloksissa potilaiden välillä, joille tehtiin CABG toistuvan MAG:n kautta, verrattuna toistuviin SAG-kirurgeihin. Dr. Schafferin tiimi oli "jossainkin yllättynyt kirurgin mieltymysanalyysimme tuloksista". He kuitenkin lisäsivät, että tulokset "voivat selittää eron nykyisten" käsiteltyjen "retrospektiivisten analyysien ja taidekokeen tietojen välillä".

Tutkijat korostivat, että MAG:n eloonjäämisedun ymmärtäminen SAG:hen verrattuna vaatii satunnaistettuja tietoja ja on edelleen tärkeä ja avoin kliininen kysymys. He totesivat myös, että yksi- ja monivaltimosiirteiden (ROMA) satunnaistaminen johtaa 4 300 potilaaseen, jotka saavat joko MAG:ta tai SAG:ta, ja tämän tutkimuksen tulokset (jos saatavilla) auttavat mahdollisesti vastaamaan tähän tärkeään kliiniseen kysymykseen.

He huomauttivat, että kohortti rajoittui iäkkäisiin potilaisiin, koska heidän analyysinsä keskittyi Medicaren väestöön. "Viimeisimmässä kansallisessa tietokanta-analyysissä MAG:n hoitovaikutus oli suurin nuoremmilla potilailla", sanoi tohtori Schaffer. "Olemme kiinnostuneita näkemään kirurgin mieltymyslähestymistavan, joka käyttää STS-tietoja arvioidakseen, liittyykö yleisen MAG-kirurgin CABG parempaan eloonjäämiseen nuoremmassa potilasryhmässä."

"Emme usko, että tulokset viittaavat siihen, että MAG:ta pitäisi suorittaa harvemmin", hän sanoi. "Sekä kirurgit, jotka suorittavat usein MAG:tä, että ne, jotka suorittavat MAHL:ää harvoin, voivat olla oikeutettuja käyttämään kliinistä taitoaan päättääkseen kullekin yksilölle optimaalisen hoitostrategian."

STS National Database, yksi suurimmista ja kattavimmista kliinisistä rekistereistä, jossa on lähes 10 miljoonaa sydän- ja rintakehän toimenpidettä, joita suorittaa yli 400 kirurgia. Yli 95 prosentissa aikuisten ja synnynnäisistä sydänkirurgisista toimenpiteistä ja suurimmasta osasta keuhkosyövän ja ruokatorven syövän leikkauksista Yhdysvalloissa STS-tietokannan erikoisrekisterien tiedot ja tulokset tarjoavat todellisia kansallisia vertailuarvoja sydän- ja rintakehäkirurgian kliinisille tuloksille.

Lähteet: