Les préférences des chirurgiens peuvent expliquer les différences dans les taux de survie au PAC

Les préférences des chirurgiens peuvent expliquer les différences dans les taux de survie au PAC

Chez les patients subissant un pontage coronarien (PAC), une nouvelle analyse évaluant la préférence du chirurgien pour une greffe multi- et multi- et multi- et multi-artérielle peut aider à expliquer les résultats disparates de survie à long terme entre les analyses rétrospectives précédentes et les essais contrôlés randomisés.

Une étude présentée cette semaine lors de la 61e réunion annuelle de la Société des chirurgiens thoraciques sur ceux qui ont reçu une transplantation artérielle unique (SAG) confirme les résultats d'études rétrospectives précédentes.

Il est important de noter que les bénéficiaires de MAG ont également tendance à être plus jeunes, à venir de quartiers dotés de plus de ressources communautaires et à présenter moins de comorbidités au moment de la chirurgie que les bénéficiaires de SAG. Cependant, lorsqu'ils ont réanalysé les données, ils ont remplacé la préférence du chirurgien pour MAG ou SAG comme variable instrumentale pour tenir compte des variables confusionnelles non mesurées, sans différence dans la survie à long terme.

Notre analyse apporte de nouvelles informations sur une question clinique importante : si un PAC avec plusieurs artères utilisées comme conduit, plutôt qu'une seule artère et veines de la jambe, pourrait bénéficier aux patients en améliorant leur survie à long terme. "

Justin Schaffer, MD, auteur principal de l'étude, chirurgien cardiothoracique chez Baylor Scott & White Health à Plano, Texas

Plusieurs études rétrospectives importantes, y compris une étude historique publiée l'année dernière qui utilisait la base de données nationale STS, ont suggéré que MAG pourrait améliorer la survie à long terme par rapport au SAG. Cependant, l'Arterial Revascularization Trial (ART), un essai contrôlé randomisé réalisé par Taggart et ses collègues, n'a trouvé aucune différence significative dans la survie à 10 ans des deux cohortes de patients.

"Le TAR est généralement difficile à interpréter car un nombre important de patients, environ 20 % dans chaque bras, ont également reçu des canaux de l'artère radiale et environ 17 % des patients randomisés pour une transplantation bilatérale de l'artère mammaire interne n'ont reçu qu'une seule greffe d'artère mammaire", a expliqué le Dr Schaffer. "Ces facteurs ont conduit à une controverse dans leur interprétation, mais l'Art reste le plus haut niveau de preuve concernant MAG actuellement disponible."

Dans leur étude, présentée cette semaine au STS 2025, le Dr Schaffer a examiné la préférence des chirurgiens pour l'exécution de magazines ou de SAG comme variable instrumentale plutôt qu'une analyse traditionnelle traitée par AS comparant les patients recevant MAG ou SAG :

« Les approches rétrospectives traditionnelles « telles que traitées » considèrent les variables mesurables qui peuvent avoir un impact sur la survie. Cependant, ces techniques sont limitées car elles ne peuvent pas prendre en compte les variables non mesurées », a déclaré le Dr Schaffer. "Si certaines hypothèses sont vraies - et nous soutenons que dans ce cas, avec une analyse des données utilisant une approche de" préférence du chirurgien "- elles peuvent prendre en compte des variables non mesurées."

Utiliser la préférence du chirurgien comme variable instrumentale nécessite plusieurs hypothèses :

• Bestimmte Chirurgen bevorzugen MAG, während andere SAG bevorzugen.
• Die Zuordnung von Patienten zu Surgen hängt nicht mit den Behandlungspräferenzen des Chirurgen zusammen.
• Die Verwendung von Magm oder SAG durch den Chirurgen ist unabhängig von zusätzlichen Behandlungen, die die Ergebnisse beeinflussen können. Zum Beispiel kann ein Chirurg während der CABG die Koronar-Endarterektomie bevorzugen.

Plusieurs variables peuvent influencer la décision d'un chirurgien, a déclaré le Dr Schaffer, cependant, ces variables peuvent ou non être mesurées dans des bases de données cliniques ou administratives. Une large catégorie comprend la disponibilité des canaux, par exemple, un patient peut avoir déjà subi une amputation, une petite artère radiale qui a échoué à un « test d'Allen », ou une précédente procédure de décapage des veines des membres inférieurs, qui peut être biaisée et biaiser les chirurgiens pour ou contre le magazine.

"Une autre variable importante est ce qu'on appelle le" test du globe oculaire du chirurgien "", a ajouté le Dr Schaffer. « Si un chirurgien est un patient « globes oculaires » et ne s'attend pas à ce qu'il vive de nombreuses années après un PAC, il peut choisir un affaissement plutôt que Mag, car les prétendus avantages de Mag ne peuvent se manifester qu'à long terme. »

Bien que leur analyse traditionnelle « traitée par AS » corrobore les résultats de l'analyse de la base de données STS publiée l'année dernière par Saadat et ses collègues dans l'analyse de la base de données nationale STS dans STSLes Annales de la chirurgie thoraciqueL'analyse des « préférences des chirurgiens » de l'équipe de recherche n'a révélé aucune différence dans les résultats entre les patients ayant subi un PAC par MAG fréquent et les chirurgiens SAG fréquents. L’équipe du Dr Schaffer a été « quelque peu surprise par les résultats de notre analyse des préférences des chirurgiens ». Cependant, ils ont ajouté que les résultats "peuvent expliquer la discordance entre les analyses rétrospectives actuelles et les données issues de l'expérience artistique".

Les chercheurs ont souligné que la compréhension du bénéfice de survie de MAG par rapport à SAG nécessite des données randomisées et reste une question clinique importante et ouverte. Ils ont également noté que la randomisation des greffes d'artères simples et multiples (ROMA) aboutirait à ce que 4 300 patients reçoivent soit MAG, soit SAG, et que les résultats de cette étude (si disponibles) aideront potentiellement à répondre à cette question clinique importante.

Ils ont noté que la cohorte était limitée aux patients plus âgés car leur analyse se concentrait sur la population Medicare. « Dans l'analyse de la base de données nationale la plus récente, l'effet du traitement MAG était plus important chez les patients plus jeunes », a déclaré le Dr Schaffer. « Nous serions intéressés par une approche de préférence du chirurgien qui utilise les données STS pour évaluer si le PAC réalisé par un chirurgien MAG courant est associé à une survie améliorée dans une cohorte de patients plus jeunes. »

"Nous ne pensons pas que nos résultats suggèrent que MAG devrait être pratiqué moins fréquemment", a-t-il déclaré. "Les chirurgiens qui pratiquent fréquemment le MAG et ceux qui pratiquent rarement le MAHL peuvent avoir raison d'utiliser leur sens clinique pour décider d'une stratégie de prise en charge optimale pour chaque individu."

La base de données nationale STS, l'un des registres cliniques les plus vastes et les plus complets, avec près de 10 millions d'interventions cardiothoraciques réalisées par plus de 400 chirurgiens. Pour plus de 95 % des procédures de chirurgie cardiaque adulte et congénitale et la majorité des chirurgies du cancer du poumon et du cancer de l'œsophage aux États-Unis, les données et les résultats des registres spécialisés de la base de données STS fournissent de véritables références nationales pour les résultats cliniques en chirurgie cardiothoracique.

Sources :