Le preferenze del chirurgo possono spiegare le differenze nei tassi di sopravvivenza del CABG

Le preferenze del chirurgo possono spiegare le differenze nei tassi di sopravvivenza del CABG

Nei pazienti sottoposti a bypass coronarico (CABG), una nuova analisi che valuta la preferenza del chirurgo per l'innesto multi- e multi- e multi- e multi-arterioso può aiutare a spiegare i diversi risultati di sopravvivenza a lungo termine tra precedenti analisi retrospettive e studi randomizzati controllati.

Uno studio presentato questa settimana al 61° incontro annuale della Society of Thoracic Surgeons su coloro che hanno ricevuto un trapianto di arteria singola (SAG) supporta i risultati di precedenti studi retrospettivi.

È importante sottolineare che anche i destinatari del MAG tendevano ad essere più giovani, provenivano da quartieri con maggiori risorse comunitarie e presentavano meno comorbilità al momento dell’intervento rispetto ai destinatari del SAG. Tuttavia, quando hanno rianalizzato i dati, hanno sostituito la preferenza del chirurgo per MAG o SAG come variabile strumentale per tenere conto delle variabili confondenti non misurate, nessuna differenza nella sopravvivenza a lungo termine.

La nostra analisi fornisce nuove intuizioni su un’importante questione clinica: se il CABG con più arterie utilizzate come condotto, piuttosto che con un’arteria e vene dalla gamba, possa avvantaggiare i pazienti migliorando la loro sopravvivenza a lungo termine. “

Justin Schaffer, MD, autore senior dello studio, chirurgo cardiotoracico presso Baylor Scott & White Health a Plano, Texas

Diversi importanti studi retrospettivi, incluso uno studio fondamentale pubblicato lo scorso anno che ha utilizzato il database nazionale STS, hanno suggerito che il MAG può migliorare la sopravvivenza a lungo termine rispetto al SAG. Tuttavia, l’Arterial Revascolarizzazione Trial (ART), uno studio randomizzato e controllato condotto da Taggart e colleghi, non ha riscontrato differenze significative nella sopravvivenza a 10 anni delle due coorti di pazienti.

"L'ART è generalmente difficile da interpretare perché un numero significativo di pazienti, circa il 20% in ciascun braccio, ha ricevuto anche canali dell'arteria radiale e circa il 17% dei pazienti randomizzati al trapianto bilaterale di arteria mammaria interna ha ricevuto un solo trapianto di arteria mammaria", ha spiegato il Dott. Schaffer. "Questi fattori hanno portato a controversie nella loro interpretazione, ma Art rimane il più alto livello di prova attualmente disponibile riguardo al MAG."

Nel loro studio, presentato questa settimana all'STS 2025, il dottor Schaffer ha esaminato la preferenza dei chirurghi per l'esecuzione di riviste o SAG come variabile strumentale piuttosto che come analisi tradizionale trattata con AS, confrontando i pazienti trattati con MAG o SAG:

"I tradizionali approcci retrospettivi 'come trattati' considerano variabili misurabili che possono avere un impatto sulla sopravvivenza. Tuttavia, queste tecniche sono limitate perché non possono tenere conto delle variabili non misurate", ha affermato il dottor Schaffer. "Se determinate ipotesi sono valide - e noi sosteniamo che in questo caso con l'analisi dei dati utilizzando un approccio di 'preferenza del chirurgo' - possono tenere conto di variabili non misurate."

L'utilizzo della preferenza del chirurgo come variabile strumentale richiede diversi presupposti:

• Bestimmte Chirurgen bevorzugen MAG, während andere SAG bevorzugen.
• Die Zuordnung von Patienten zu Surgen hängt nicht mit den Behandlungspräferenzen des Chirurgen zusammen.
• Die Verwendung von Magm oder SAG durch den Chirurgen ist unabhängig von zusätzlichen Behandlungen, die die Ergebnisse beeinflussen können. Zum Beispiel kann ein Chirurg während der CABG die Koronar-Endarterektomie bevorzugen.

Diverse variabili possono influenzare la decisione di un chirurgo, ha affermato il dottor Schaffer, tuttavia, queste variabili possono o meno essere misurate nei database clinici o amministrativi. Un'ampia categoria include la disponibilità di canali, ad esempio, un paziente può avere un'amputazione precedente, una piccola arteria radiale che non ha superato un "test di Allen" o una precedente procedura di stripping delle vene degli arti inferiori, che può essere distorta e influenzare i chirurghi a favore o contro la rivista.

"Un'altra variabile importante è quella che viene chiamata 'test del bulbo oculare del chirurgo'", ha aggiunto il dottor Schaffer. "Se un chirurgo è un paziente 'bulbo oculare' e non si aspetta che viva per molti anni dopo il CABG, può scegliere un abbassamento rispetto a Mag perché i presunti benefici di Mag possono manifestarsi solo a lungo termine."

Sebbene la loro tradizionale analisi “trattata con AS” abbia supportato i risultati dell’analisi del database STS pubblicata lo scorso anno da Saadat e colleghi nell’analisi del database nazionale STS in STSGli Annali della Chirurgia ToracicaL'analisi delle “preferenze del chirurgo” effettuata dal team di ricerca non ha rilevato differenze nei risultati tra i pazienti sottoposti a CABG tramite MAG frequente rispetto ai chirurghi SAG frequenti. Il team del Dr. Schaffer è rimasto “un po’ sorpreso dai risultati dell’analisi delle preferenze del nostro chirurgo”. Tuttavia, hanno aggiunto che i risultati "potrebbero spiegare la discordanza tra le attuali" analisi retrospettive e i dati dell'esperimento artistico.

I ricercatori hanno sottolineato che comprendere il beneficio in termini di sopravvivenza del MAG rispetto al SAG richiede dati randomizzati e rimane una questione clinica importante e aperta. Hanno inoltre notato che la randomizzazione degli innesti di arteria singola e multipla (ROMA) porterà a 4.300 pazienti che riceveranno MAG o SAG e i risultati di questo studio (se disponibili) aiuteranno potenzialmente a rispondere a questa importante domanda clinica.

Hanno notato che la coorte era limitata ai pazienti più anziani perché la loro analisi si concentrava sulla popolazione Medicare. "Nella più recente analisi del database nazionale, l'effetto del trattamento con MAG è stato maggiore nei pazienti più giovani", ha affermato il dottor Schaffer. "Saremmo interessati a vedere un approccio basato sulle preferenze del chirurgo che utilizzi i dati STS per valutare se il CABG eseguito da un comune chirurgo MAG è associato a una migliore sopravvivenza in una coorte di pazienti più giovani".

“Non crediamo che i nostri risultati suggeriscano che la MAG debba essere eseguita meno frequentemente”, ha affermato. "Sia i chirurghi che eseguono frequentemente la MAG sia quelli che eseguono raramente la MAHL possono essere giustificati nell'usare il loro acume clinico per decidere una strategia di gestione ottimale per ciascun individuo."

Il database nazionale STS, uno dei registri clinici più grandi e completi con quasi 10 milioni di procedure cardiotoraciche eseguite da più di 400 chirurghi. Per oltre il 95% delle procedure di chirurgia cardiaca congenita e adulta e per la maggior parte degli interventi chirurgici per cancro al polmone e cancro esofageo negli Stati Uniti, i dati e i risultati dei registri specialistici del database STS forniscono veri parametri di riferimento nazionali per i risultati clinici nella chirurgia cardiotoracica.

Fonti: