De voorkeuren van chirurgen kunnen de verschillen in CABG-overlevingspercentages verklaren

De voorkeuren van chirurgen kunnen de verschillen in CABG-overlevingspercentages verklaren

Bij patiënten die coronaire bypass-transplantatie (CABG) ondergaan, kan een nieuwe analyse waarin de voorkeur van de chirurg voor multi- en multi- en multi- en multi-arteriële transplantatie wordt beoordeeld, de ongelijksoortige langetermijnoverlevingsresultaten tussen eerdere retrospectieve analyses en gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken helpen verklaren.

Een studie die deze week werd gepresenteerd op de 61e jaarlijkse bijeenkomst van de Society of Thoracic Surgeons over degenen die een enkelvoudige arteriële transplantatie (SAG) kregen, ondersteunt bevindingen uit eerdere retrospectieve onderzoeken.

Belangrijk is dat MAG-ontvangers ook vaak jonger waren, uit buurten komen met meer gemeenschapsmiddelen en minder comorbiditeiten hadden op het moment van de operatie dan SAG-ontvangers. Toen ze de gegevens echter opnieuw analyseerden, vervingen ze de voorkeur van de chirurg voor MAG of SAG als instrumentele variabele om rekening te houden met niet-gemeten verstorende variabelen, geen verschil in overleving op de lange termijn.

Onze analyse biedt nieuwe inzichten in een belangrijke klinische vraag: of CABG met meerdere slagaders die als kanaal worden gebruikt, in plaats van één slagader en aders uit het been, patiënten ten goede kan komen door hun overleving op de lange termijn te verbeteren. “

Justin Schaffer, MD, senior studieauteur, cardiothoracaal chirurg bij Baylor Scott & White Health in Plano, Texas

Verschillende belangrijke retrospectieve onderzoeken, waaronder een vorig jaar gepubliceerd baanbrekend onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van de STS National Database, hebben gesuggereerd dat MAG de overleving op de lange termijn ten opzichte van SAG kan verbeteren. De Arterial Revascularization Trial (ART), een gerandomiseerde gecontroleerde studie door Taggart en collega's, vond echter geen significant verschil in de 10-jaarsoverleving van de twee patiëntencohorten.

"ART is over het algemeen moeilijk te interpreteren omdat een aanzienlijk aantal patiënten, ongeveer 20% in elke arm, ook radiale slagaderkanalen ontvingen en ongeveer 17% van de patiënten die gerandomiseerd waren voor bilaterale interne borstslagadertransplantatie slechts één borstslagadertransplantatie ontving", legt Dr. Schaffer uit. "Deze factoren hebben geleid tot controverse in hun interpretatie, maar kunst blijft het hoogste niveau van bewijsmateriaal met betrekking tot MAG dat momenteel beschikbaar is."

In hun studie, deze week gepresenteerd op STS 2025, onderzocht Dr. Schaffer de voorkeur van chirurgen voor het uitvoeren van tijdschriften of SAG als een instrumentele variabele in plaats van een traditionele AS-behandelde analyse waarbij patiënten die MAG of SAG kregen, werden vergeleken:

"Traditionele 'as-treated' retrospectieve benaderingen houden rekening met meetbare variabelen die van invloed kunnen zijn op de overleving. Deze technieken zijn echter beperkt omdat ze geen rekening kunnen houden met niet-gemeten variabelen", aldus Dr. Schaffer. "Als bepaalde aannames het geval zijn - en we betogen dat in dit geval met analyse van gegevens met behulp van een 'chirurgenvoorkeur'-benadering - kunnen ze rekening houden met niet-gemeten variabelen."

Het gebruik van de voorkeur van de chirurg als een instrumentele variabele vereist verschillende aannames:

• Bestimmte Chirurgen bevorzugen MAG, während andere SAG bevorzugen.
• Die Zuordnung von Patienten zu Surgen hängt nicht mit den Behandlungspräferenzen des Chirurgen zusammen.
• Die Verwendung von Magm oder SAG durch den Chirurgen ist unabhängig von zusätzlichen Behandlungen, die die Ergebnisse beeinflussen können. Zum Beispiel kann ein Chirurg während der CABG die Koronar-Endarterektomie bevorzugen.

Verschillende variabelen kunnen de beslissing van een chirurg beïnvloeden, zei Dr. Schaffer, maar deze variabelen kunnen wel of niet worden gemeten in klinische of administratieve databases. Een brede categorie omvat de beschikbaarheid van kanalen. Een patiënt kan bijvoorbeeld een eerdere amputatie hebben gehad, een kleine radiale slagader die niet slaagde voor een 'Allen's test', of een eerdere procedure voor het strippen van de aderen van de onderste ledematen, die bevooroordeeld kan zijn en chirurgen voor of tegen het tijdschrift kan beïnvloeden.

"Een andere belangrijke variabele is wat de 'oogboltest van de chirurg' wordt genoemd", voegde Dr. Schaffer eraan toe. "Als een chirurg de 'oogbollen' van een patiënt is en niet verwacht dat hij nog vele jaren na CABG zal leven, kan hij een doorzakking boven Mag verkiezen, omdat de vermeende voordelen van Mag zich pas op de lange termijn zullen manifesteren."

Hoewel hun traditionele “AS-behandelde” analyse de resultaten ondersteunde van de STS-databaseanalyse die vorig jaar door Saadat en collega’s werd gepubliceerd in de STS National Database-analyse in STSDe annalen van thoracale chirurgieUit de analyse van de 'chirurgvoorkeur' van het onderzoeksteam bleek geen verschil in uitkomsten tussen patiënten die CABG ondergingen via frequente MAG, vergeleken met frequente SAG-chirurgen. Het team van Dr. Schaffer was “enigszins verrast door de resultaten van onze analyse van de voorkeuren van chirurgen.” Ze voegden er echter aan toe dat de resultaten "de discrepantie tussen huidige" en behandelde "retrospectieve analyses en gegevens uit het kunstexperiment" kunnen verklaren.

De onderzoekers benadrukten dat het begrijpen van het overlevingsvoordeel van MAG ten opzichte van SAG gerandomiseerde gegevens vereist en een belangrijke en open klinische vraag blijft. Ze merkten ook op dat de randomisatie van enkelvoudige en meervoudige arterietransplantaten (ROMA-transplantaten) ertoe zal leiden dat 4.300 patiënten MAG of SAG zullen krijgen, en dat de resultaten van dit onderzoek (indien beschikbaar) mogelijk zullen helpen deze belangrijke klinische vraag te beantwoorden.

Ze merkten op dat het cohort beperkt was tot oudere patiënten omdat hun analyse zich concentreerde op de Medicare-populatie. “Uit de meest recente nationale databaseanalyse bleek dat het behandelingseffect van MAG het grootst was bij jongere patiënten”, aldus Dr. Schaffer. "We zouden graag een benadering van de voorkeur van een chirurg willen zien die STS-gegevens gebruikt om te beoordelen of CABG door een gewone MAG-chirurg geassocieerd is met een verbeterde overleving bij een jonger cohort patiënten."

"Wij geloven niet dat onze resultaten suggereren dat MAG minder vaak moet worden uitgevoerd", zei hij. “Zowel chirurgen die vaak MAG uitvoeren als chirurgen die zelden MAHL uitvoeren, kunnen gerechtvaardigd zijn om hun klinische inzicht te gebruiken om voor elk individu een optimale behandelstrategie te bepalen.”

De STS National Database, een van de grootste en meest uitgebreide klinische registers met bijna 10 miljoen cardiothoracale procedures uitgevoerd door meer dan 400 chirurgen. Voor meer dan 95% van de volwassen en aangeboren hartchirurgieprocedures en het merendeel van de longkanker- en slokdarmkankeroperaties in de Verenigde Staten bieden de speciale registergegevens en resultaten van de STS-database echte nationale benchmarks voor klinische resultaten bij cardiothoracale chirurgie.

Bronnen: