Kirurgens preferanser kan forklare forskjeller i CABG-overlevelse

Kirurgens preferanser kan forklare forskjeller i CABG-overlevelse

Hos pasienter som gjennomgår koronararterie-bypasstransplantasjon (CABG), kan en ny analyse som vurderer kirurgens preferanse for multi- og multi- og multi- og multiarteriell grafting bidra til å forklare de forskjellige resultatene for langtidsoverlevelse mellom tidligere retrospektive analyser og randomiserte kontrollerte studier.

En studie presentert denne uken på det 61. årsmøtet i Society of Thoracic Surgeons på de som mottok en enkeltarteriell transplantasjon (SAG) støtter funn fra tidligere retrospektive studier.

Viktigere, MAG-mottakere hadde også en tendens til å være yngre, kommer fra nabolag med flere samfunnsressurser og har færre komorbiditeter på operasjonstidspunktet enn SAG-mottakere. Men da de analyserte dataene på nytt, erstattet de kirurgens preferanse for MAG eller SAG som en instrumentell variabel for å ta hensyn til umålte forvirrende variabler, ingen forskjell i langsiktig overlevelse.

Analysen vår gir ny innsikt i et viktig klinisk spørsmål – om CABG med flere arterier brukt som en kanal, i stedet for en arterie og vener fra benet, kan være til nytte for pasientene ved å forbedre deres langsiktige overlevelse. "

Justin Schaffer, MD, senior studieforfatter, kardiothoraxkirurg ved Baylor Scott & White Health i Plano, Texas

Flere viktige retrospektive studier, inkludert en landemerkestudie publisert i fjor som brukte STS National Database, har antydet at MAG kan forbedre langsiktig overlevelse i forhold til SAG. Imidlertid fant Arterial Revaskularization Trial (ART), en randomisert kontrollert studie av Taggart og kolleger, ingen signifikant forskjell i 10-årsoverlevelsen til de to pasientkohortene.

"ART er generelt vanskelig å tolke fordi et betydelig antall pasienter, ca. 20 % i hver arm, også fikk radiale arteriekanaler og ca. 17 % av pasientene randomisert til bilateral intern brystarterietransplantasjon fikk kun en enkelt brystpulsåretransplantasjon," forklarte Dr. Schaffer. "Disse faktorene har ført til kontroverser i deres tolkning, men Art er fortsatt det høyeste nivået av bevis angående MAG tilgjengelig for øyeblikket."

I deres studie, presentert denne uken på STS 2025, undersøkte Dr. Schaffer kirurgens preferanse for å utføre magasiner eller SAG som en instrumentell variabel i stedet for en tradisjonell AS-behandlet analyse som sammenlignet pasienter som mottar MAG eller SAG:

"Tradisjonelle "som-behandlede" retrospektive tilnærminger vurderer målbare variabler som kan påvirke overlevelse. Disse teknikkene er imidlertid begrenset fordi de ikke kan ta hensyn til umålte variabler, sier Dr. Schaffer. "Hvis visse forutsetninger er tilfelle - og vi argumenterer for at i dette tilfellet med analyse av data ved å bruke en 'kirurgens preferanse'-tilnærming - kan de redegjøre for umålte variabler."

Å bruke kirurgens preferanser som en instrumentell variabel krever flere forutsetninger:

• Bestimmte Chirurgen bevorzugen MAG, während andere SAG bevorzugen.
• Die Zuordnung von Patienten zu Surgen hängt nicht mit den Behandlungspräferenzen des Chirurgen zusammen.
• Die Verwendung von Magm oder SAG durch den Chirurgen ist unabhängig von zusätzlichen Behandlungen, die die Ergebnisse beeinflussen können. Zum Beispiel kann ein Chirurg während der CABG die Koronar-Endarterektomie bevorzugen.

Flere variabler kan påvirke en kirurgs beslutning, sa Dr. Schaffer, men disse variablene kan eller ikke kan måles i kliniske eller administrative databaser. En bred kategori inkluderer tilgjengeligheten av kanaler, for eksempel kan en pasient ha en tidligere amputasjon, en diminutiv radial arterie som mislyktes i en "Allens test" eller en tidligere venestrippingsprosedyre i nedre ekstremiteter, som kan være partisk som kan påvirke kirurger for eller mot magasin.

"En annen viktig variabel er det som kalles 'kirurgens øyeeplettest'," la Dr. Schaffer til. "Hvis en kirurg er en pasient "øyeboller" og ikke forventer at de skal leve i mange år etter CABG, kan de velge en sag fremfor Mag fordi de påståtte fordelene med Mag bare kan manifestere seg på lang sikt."

Selv om deres tradisjonelle "AS-behandlede" analyse støttet resultatene av STS-databaseanalysen publisert i fjor av Saadat og kolleger i STS National Database-analysen i STSAnnals of Thoracic SurgeryForskergruppens "kirurgpreferanse"-analyse fant ingen forskjell i utfall mellom pasienter som gjennomgikk CABG gjennom hyppig MAG sammenlignet med hyppige SAG-kirurger. Teamet til Dr. Schaffer ble "noe overrasket over resultatene av kirurgens preferanseanalyse." Imidlertid la de til at resultatene "kan forklare uoverensstemmelsen mellom gjeldende" som behandlet "retrospektive analyser og data fra kunsteksperimentet."

Forskerne understreket at forståelsen av overlevelsesfordelen ved MAG fremfor SAG krever randomiserte data og er fortsatt et viktig og åpent klinisk spørsmål. De bemerket også at randomisering av enkelt- og multippelarteriegraft (ROMA)-transplantater vil resultere i at 4300 pasienter mottar enten MAG eller SAG, og resultatene av denne studien (hvis tilgjengelig) vil potensielt bidra til å svare på dette viktige kliniske spørsmålet.

De bemerket at kohorten var begrenset til eldre pasienter fordi analysen deres fokuserte på Medicare-populasjonen. "I den siste nasjonale databaseanalysen var behandlingseffekten av MAG størst hos yngre pasienter," sa Dr. Schaffer. "Vi ville være interessert i å se en kirurgpreferansetilnærming som bruker STS-data for å vurdere om CABG av en vanlig MAG-kirurg er assosiert med forbedret overlevelse i en yngre gruppe pasienter."

"Vi tror ikke resultatene våre tyder på at MAG bør utføres sjeldnere," sa han. "Både kirurger som ofte utfører MAG og de som sjelden utfører MAHL kan være berettiget til å bruke sin kliniske innsikt for å bestemme seg for en optimal ledelsesstrategi for hver enkelt."

STS National Database, en av de største og mest omfattende kliniske registrene med nesten 10 millioner kardiotorakale prosedyrer utført av mer enn 400 kirurger. For over 95 % av voksne og medfødte hjertekirurgisprosedyrer og flertallet av lungekreft- og spiserørskreftoperasjoner i USA, gir STS-databasespesialregisterdata og -resultater sanne nasjonale målestokker for kliniske resultater innen kardiothoraxkirurgi.

Kilder: