Preferencje chirurga mogą wyjaśniać różnice we wskaźnikach przeżycia CABG

Preferencje chirurga mogą wyjaśniać różnice we wskaźnikach przeżycia CABG

U pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG) nowatorska analiza oceniająca preferencje chirurga w zakresie przeszczepów wielo- i wielo-, wielo- i wielotętniczych może pomóc wyjaśnić rozbieżne wyniki długoterminowego przeżycia pomiędzy poprzednimi analizami retrospektywnymi a randomizowanymi, kontrolowanymi badaniami.

Badanie zaprezentowane w tym tygodniu na 61. dorocznym spotkaniu Towarzystwa Chirurgów Klatki Piersiowej, dotyczące pacjentów, którzy otrzymali przeszczep pojedynczej tętnicy (SAG), potwierdza ustalenia z poprzednich badań retrospektywnych.

Co ważne, biorcy MAG byli również zazwyczaj młodsi, pochodzili z dzielnic o większych zasobach społecznych i mieli mniej chorób współistniejących w czasie operacji niż biorcy SAG. Jednak po ponownej analizie danych zastąpili preferencje chirurga dotyczące MAG lub SAG jako zmiennej instrumentalnej w celu uwzględnienia niezmierzonych zmiennych zakłócających, bez różnicy w przeżyciu długoterminowym.

Nasza analiza dostarcza nowego wglądu w ważne pytanie kliniczne – czy CABG z wieloma tętnicami używanymi jako przewód, a nie jedną tętnicą i żyłami z nogi, może przynieść korzyści pacjentom, poprawiając ich długoterminowe przeżycie. „

Justin Schaffer, MD, starszy autor badania, kardiochirurg w Baylor Scott & White Health w Plano w Teksasie

Kilka ważnych badań retrospektywnych, w tym przełomowe badanie opublikowane w zeszłym roku, w którym wykorzystano Krajową Bazę Danych STS, sugeruje, że MAG może poprawić długoterminowe przeżycie w porównaniu z SAG. Jednakże badanie Arterial Rewaskularyzacji (ART), randomizowane, kontrolowane badanie przeprowadzone przez Taggarta i współpracowników, nie wykazało istotnej różnicy w 10-letnim przeżyciu w obu kohortach pacjentów.

„ART jest na ogół trudna do interpretacji, ponieważ znaczna liczba pacjentów, około 20% w każdym ramieniu, otrzymała również kanały tętnicy promieniowej, a około 17% pacjentek przydzielonych losowo do obustronnego przeszczepu tętnicy sutkowej wewnętrznej otrzymało tylko jeden przeszczep tętnicy sutkowej” – wyjaśniła dr Schaffer. „Te czynniki doprowadziły do ​​kontrowersji w ich interpretacji, ale Art pozostaje najwyższym dostępnym obecnie poziomem dowodów dotyczących MAG”.

W swoim badaniu zaprezentowanym w tym tygodniu na konferencji STS 2025 dr Schaffer zbadała preferencje chirurgów dotyczące zamieszczania czasopism lub SAG jako zmiennej instrumentalnej, a nie tradycyjnej analizy leczonej AS, porównującej pacjentów otrzymujących MAG lub SAG:

„Tradycyjne podejścia retrospektywne oparte na leczeniu uwzględniają mierzalne zmienne, które mogą mieć wpływ na przeżycie. Techniki te są jednak ograniczone, ponieważ nie mogą uwzględnić zmiennych niezmierzonych” – stwierdził dr Schaffer. „Jeśli zostaną spełnione pewne założenia – a w tym przypadku twierdzimy, że analiza danych z wykorzystaniem podejścia opartego na „preferencjach chirurga” – mogą one uwzględniać niezmierzone zmienne”.

Używanie preferencji chirurga jako zmiennej instrumentalnej wymaga kilku założeń:

• Bestimmte Chirurgen bevorzugen MAG, während andere SAG bevorzugen.
• Die Zuordnung von Patienten zu Surgen hängt nicht mit den Behandlungspräferenzen des Chirurgen zusammen.
• Die Verwendung von Magm oder SAG durch den Chirurgen ist unabhängig von zusätzlichen Behandlungen, die die Ergebnisse beeinflussen können. Zum Beispiel kann ein Chirurg während der CABG die Koronar-Endarterektomie bevorzugen.

Jak twierdzi dr Schaffer, na decyzję chirurga może wpłynąć kilka zmiennych, jednakże zmienne te mogą, ale nie muszą, być mierzone w klinicznych lub administracyjnych bazach danych. Szeroka kategoria obejmuje dostępność kanałów, na przykład pacjent może mieć wcześniejszą amputację, niewielką tętnicę promieniową, która nie przeszła „testu Allena” lub wcześniejszą procedurę usuwania żył kończyn dolnych, co może być stronnicze i wpływać na opinię chirurga za lub przeciwko czasopismu.

„Kolejną ważną zmienną jest tzw. «test gałki ocznej chirurga»” – dodał dr Schaffer. „Jeśli chirurg jest „gałką oczną” pacjenta i nie spodziewa się, że po CABG przeżyje wiele lat, może wybrać ugięcie zamiast Mag, ponieważ rzekome korzyści ze stosowania Mag mogą ujawnić się dopiero w dłuższej perspektywie”.

Chociaż ich tradycyjna analiza „poddana działaniu AS” potwierdziła wyniki analizy bazy danych STS opublikowanej w zeszłym roku przez Saadata i współpracowników w analizie Krajowej Bazy Danych STS w STSRoczniki chirurgii klatki piersiowejPrzeprowadzona przez zespół badawczy analiza „preferencji chirurga” nie wykazała różnic w wynikach leczenia pomiędzy pacjentami poddawanymi CABG za pomocą częstego zabiegu MAG w porównaniu z pacjentami, którzy często wykonywali zabieg SAG. Zespół dr Schaffera był „nieco zaskoczony wynikami naszej analizy preferencji chirurgów”. Dodali jednak, że wyniki „mogą wyjaśnić rozbieżność między bieżącymi” traktowanymi „analizami retrospektywnymi a danymi z eksperymentu artystycznego”.

Naukowcy podkreślili, że zrozumienie korzyści w zakresie przeżycia MAG w porównaniu z SAG wymaga randomizowanych danych i pozostaje ważnym i otwartym pytaniem klinicznym. Zauważyli również, że randomizacja przeszczepów pojedynczych i wielokrotnych przeszczepów tętnic (ROMA) spowoduje, że 4300 pacjentów otrzyma MAG lub SAG, a wyniki tego badania (jeśli są dostępne) potencjalnie pomogą odpowiedzieć na to ważne pytanie kliniczne.

Zauważyli, że kohorta była ograniczona do starszych pacjentów, ponieważ ich analiza skupiała się na populacji Medicare. „Według najnowszej analizy krajowej bazy danych skuteczność leczenia MAG była największa u młodszych pacjentów” – stwierdził dr Schaffer. „Bylibyśmy zainteresowani podejściem preferowanym przez chirurga, które wykorzystuje dane STS do oceny, czy CABG wykonywane przez zwykłego chirurga MAG wiąże się z poprawą przeżycia w młodszej grupie pacjentów”.

„Nie wierzymy, że nasze wyniki sugerują, że MAG należy wykonywać rzadziej” – stwierdził. „Zarówno chirurdzy, którzy często wykonują MAG, jak i ci, którzy rzadko wykonują MAHL, mogą być usprawiedliwieni, jeśli wykorzystają swoją wiedzę kliniczną do podjęcia decyzji o optymalnej strategii leczenia dla każdego pacjenta”.

Krajowa Baza Danych STS, jeden z największych i najbardziej kompleksowych rejestrów klinicznych, zawierający blisko 10 milionów zabiegów kardiochirurgicznych wykonanych przez ponad 400 chirurgów. W przypadku ponad 95% zabiegów kardiochirurgicznych u dorosłych i wrodzonych oraz większości operacji związanych z rakiem płuc i przełyku w Stanach Zjednoczonych, dane i wyniki z rejestrów specjalistycznych bazy danych STS stanowią prawdziwe krajowe punkty odniesienia dla wyników klinicznych w kardiochirurgii.

Źródła: