Odstranit třísku? Léčba bradavice? Pokud to lékař provede, může to být účtováno jako operace

Odstranit třísku? Léčba bradavice? Pokud to lékař provede, může to být účtováno jako operace

Když George Lai z Portlandu v Oregonu loni v létě vzal svého malého syna k pediatrovi na vyšetření, lékař si všiml malé třísky v dlani dítěte. "Musel to chytit mezi předními dveřmi a autem," vzpomínal později Lai a dítě si nestěžovalo. Doktor popadl pinzetu – nazývanou také pinzeta – a během „sekundy“ třísku vytáhl,“ řekl Lai. Toto krátké vytažení bylo převedeno na chirurgický účtovací kód: kód současné procedurální terminologie (CPT) 10120, „Incize a odstranění cizího tělesa, subkutánně“ – za cenu 414 USD.

"To bylo směšné," řekl Lai. "Nebyl tam žádný skalpel." Byl tak rozzlobený, že se vrátil do kanceláře, aby si promluvil s manažerem, který mu řekl, že kódování je správné, protože pinzeta může udělat řez a otevřít kůži.

Když šla Helene Schilders ze Seattlu letos ke svému dermatologovi na každoroční kožní prohlídku, zmínila se, že její oblečení dráždí kožní štítek, který měla. Lékař štítek zmrazil tekutým dusíkem. "Byl to Squirt, Squirt. To je ono," řekl mi Schilders. Byla ohromena prohlášením o výhodách, které říkalo, že jednoduchý postup byl za operaci účtován na 469 dolarů.

Protože předpokládala, že účet je nesprávný, zavolala do ordinace a bylo jí řečeno, že skutečně došlo k operaci – protože kůže byla porušena. Odtud pochází chirurgický kód CPT 17110, „Zničení 1-14 benigních lézí“.

Schildersová si stěžovala u svého pojistitele, který jí poskytl dokument informující o tom, že „chirurgický zákrok je klasifikován jako něco, co vstoupí do těla, jako je vatový tampon vstupující do zvukovodu nebo skalpel během operace“.

co? "Měl jsem operaci a tohle není ono," řekl Schilders.

V lidovém jazyce „chirurgie“ vyvolává představy lékařů a sester shrbených nad operačním stolem v pláštích a maskách, kteří řeší problém hluboko v těle. Odstranění slepého střeva nebo nádoru. Výměna kolena. Odříznutí děravého aneuryzmatu v mozku. To bude s největší pravděpodobností vyžadovat skalpel nebo speciální nástroje a chirurgické dovednosti.

Z důvodů zisku se však stále více drobných výkonů přejmenovává a účtuje se jako operace. Tyto drobné procedury nevytvářejí velké účty – jdou spíše do stovek než tisíců dolarů – ale kumulativně pravděpodobně dávají lékařům a nemocnicím řádově desítky, ne-li stovky milionů dolarů ročně. Překvapivé účty často překvapí pacienty. A musí zaplatit, pokud nesplnili svou spoluúčast. I kdyby tomu tak bylo, „operace“ obecně vyžaduje platbu spoluúčasti, zatímco návštěva lékaře nikoli.

"Tlak na vydělávání peněz je větší a myšlenka je taková, že si můžete účtovat více, pokud se jedná o chirurgický zákrok," řekla Sabrina Corlette, zakladatelka a spoluředitelka Centra pro reformy zdravotního pojištění na Georgetownské univerzitě. "Plátce by to měl zkontrolovat a říci, že je to dané. Ale není moc motivace to dělat."

Corlette měl podezření, že kódy použité ve výše uvedených případech byly určeny pro vzácné komplikované případy, kdy odstranění třísky nebo kožní léze – nebo 14 z nich – vyžadovalo zvláštní zručnost nebo čas. Ale používání kódů se zvýšilo, aby pokryly komplikované a všední věci. Použití kódu 17110 účtovaného lékařskými ordinacemi vzrostlo o 62 % od roku 2013 (1 739 708) do roku 2022 (2 817 190).

Záplava operací jen podle jména je příznakem systému, který si dlouho cení procedur mnohem více než intelektuální práce ve svých platbách poskytovatelům zdravotní péče. To si zaslouží přehodnocení a existují určité náznaky, že budoucí prezidentská administrativa by o to mohla mít zájem.

Současný systém výpočtu plateb má svůj původ na konci 80. let, kdy tým vedený ekonomem z Harvard University School of Public Health Williamem Hsiaem vyvinul tzv. Resource Based Relative Value Scale (RBRVS), aby zefektivnil platby Medicare lékařům. Úhrada byla založena na vzorci, který zohlednil práci lékaře, náklady na praxi a náklady na zanedbání lékařské péče. Dospěl k závěru, že „práce za jednotku času (míra intenzity) u invazivních služeb je přibližně třikrát větší než u hodnocení/řízení.

Jinými slovy, byla zakořeněna myšlenka, že „invazivní služby“ – procedury nebo operace – jsou zdaleka nejcennější.

Výbor Americké lékařské asociace, složený z lékařů různých specializací, pravidelně navrhuje aktualizace těchto kodexů (a federální regulační orgány je po mnoho let přijímají ve více než 90 % případů). Vzhledem k tomu, že chirurgové jsou ve výboru zastoupeni nadměrně, oceňování čehokoli, co je definováno jako chirurgie, pouze vzrostlo, což dává fakturantům motivaci klasifikovat i ty nejvšednější postupy jako chirurgii.

Odborníci všech politických stran tento proces kritizují už léta - je zřejmé, že liška (lékaři) by neměla hlídat kurník (platby). Robert F. Kennedy Jr., zvolený prezident Donald Trump jako ministr zdravotnictví a sociálních služeb, naznačil, že může tento přístup přehodnotit, podle publikace Stat. Kennedy nenastínil konkrétní plán, jak stávající proces nahradit, ale údajně zjišťuje, zda by to mohla místo toho udělat vládní agentura Centers for Medicare & Medicaid Services.

Bez reformy budeme pokračovat.

Anthony Norton z Puyallup ve státě Washington vzal letos svou 3letou dceru k lékaři, protože měla na chodidle obtěžující plantární bradavici. Každé dva týdny v ordinaci lékař nanesl na bradavici chemickou mast a přelepil ji náplastí. Když dítě přišlo na třetí návštěvu, Nortonovi bylo řečeno, že má nedoplatek ve výši 465 USD (kromě 25 USD, které již zaplatilo za návštěvu v kanceláři), protože žádost byla na „chirurgický zákrok“. CPT kód 17110 znovu.

"Nedávalo to žádný smysl," vzpomínal Norton později. Účtovací kancelář ho ujistila, že jde o operaci, „protože mast proniká kůží“.

Norton uvažoval: "Když to extrapolujete, je to také operace neosporinu nebo operace kalaminu?"

Nyní jsme v době, kdy neurolog, který stráví 40 minut s pacientem a snaží se zjistit diagnózu, může být za tuto dobu zaplacen méně než dermatolog, který stráví pár sekund vystříknutím kapky kapalného dusíku na kůži.

Lai byl tak naštvaný, že mu bylo účtováno více než 400 dolarů za odstranění třísky z ruky jeho dítěte, že se vydal na křížovou výpravu, vrátil se do ordinace dermatologa, když jeho hovory byly ignorovány, obvinil ho z podvodu a vyhrožoval, že si bude stěžovat u své pojišťovny. Teprve poté se podle něj ordinace vzdala nákladů na operaci – a vykopla jeho i jeho rodinu z praxe.

Zdroje: