Fjerne en splint? Behandling af en vorte? Hvis en læge udfører dette, kan det faktureres som operation

Fjerne en splint? Behandling af en vorte? Hvis en læge udfører dette, kan det faktureres som operation

Da George Lai fra Portland, Oregon, tog sin lille søn med til en børnelæge til undersøgelse sidste sommer, bemærkede lægen en lille splint i barnets håndflade. "Han må have fanget den mellem hoveddøren og bilen," huskede Lai senere, og barnet klagede ikke. Lægen greb en pincet - også kaldet en pincet - og trak splinten ud på "et sekund," sagde Lai. Dette korte træk blev konverteret til en kirurgisk faktureringskode: Current Procedural Terminology (CPT) kode 10120, "Incision og fjernelse af et fremmedlegeme, subkutant" - til en pris af $414.

"Det var latterligt," sagde Lai. "Der var ingen skalpel." Han var så vred, at han gik tilbage til kontoret for at tale med lederen, som fortalte ham, at koden var korrekt, fordi en pincet kunne lave et snit for at åbne huden.

Da Helene Schilders fra Seattle gik til sin hudlæge til sin årlige hudundersøgelse i år, nævnte hun, at hendes tøj irriterede et hudmærke, hun havde. Lægen frøs etiketten med flydende nitrogen. "Det var Squirt, Squirt. Det var det," fortalte Schilders til mig. Hun var forbløffet over en erklæring om fordele, der sagde, at den simple procedure var blevet faktureret til $469 for operationen.

Da hun antog, at regningen var forkert, ringede hun til lægevagten og fik at vide, at der rent faktisk var foretaget en operation - fordi huden var brækket. Derfor den kirurgiske CPT-kode 17110, "Ødelæggelse af 1-14 godartede læsioner."

Schilders klagede til hendes forsikringsselskab, som forsynede hende med et dokument, der informerede hende om, at "et kirurgisk indgreb er klassificeret som noget, der kommer ind i kroppen, såsom en vatpind, der kommer ind i øregangen eller en skalpel under operationen."

Hvad? "Jeg blev opereret, og det er ikke det," sagde Schilders.

I populær sprogbrug fremmaner "kirurgi" billeder af læger og sygeplejersker krumbøjet over et operationsbord i kjoler og masker, der tackler et problem dybt inde i kroppen. Fjernelse af et blindtarm eller en tumor. Udskiftning af et knæ. Afskæring af en utæt aneurisme i hjernen. Dette vil højst sandsynligt kræve en skalpel eller specielle instrumenter og kirurgiske færdigheder.

Men af ​​profithensyn bliver flere og flere mindre indgreb omdøbt og faktureret som operation. Disse små procedurer genererer ikke store regninger - de løber op i hundredvis snarere end tusindvis af dollars - men kumulativt summer de sandsynligvis til titusinder, hvis ikke hundredvis, af millioner af dollars om året for læger og hospitaler. Overraskelsesregningerne overrasker ofte patienter. Og de skal betale, hvis de ikke har overholdt deres selvrisiko. Selvom dette er tilfældet, kræver "kirurgi" generelt en coinsurance-betaling, hvorimod et lægebesøg ikke gør det.

"Presset for at tjene penge er større, og ideen er, at du kan opkræve mere, hvis det er en kirurgisk procedure," sagde Sabrina Corlette, grundlægger og meddirektør for Georgetown Universitys Center for Health Insurance Reforms. "Betaleren bør tjekke dette og sige, at dette er givet. Men der er ikke meget incitament til at gøre dette."

Corlette havde mistanke om, at de koder, der blev brugt i ovenstående tilfælde, var beregnet til sjældne, komplicerede tilfælde, hvor fjernelse af en splint eller hudlæsion - eller 14 af dem - krævede særlig færdighed eller tid. Men brugen af ​​koderne er steget til at dække det komplicerede og hverdagsagtige. Brug af kode 17110 faktureret af lægepraksis steg 62 % fra 2013 (1.739.708) til 2022 (2.817.190).

Den bølge af operationer kun i navnet er et symptom på et system, der længe har værdsat procedurer langt mere end intellektuelt arbejde i sine betalinger til læger. Dette fortjener en genovervejelse, og noget tyder på, at den fremtidige præsidentadministration kan være interesseret i at gøre det.

Det nuværende betalingsberegningssystem har sin oprindelse i slutningen af ​​1980'erne, hvor et team ledet af en økonom ved Harvard University's School of Public Health, William Hsiao, udviklede den såkaldte Resource Based Relative Value Scale (RBRVS) for at strømline Medicare-betalinger til læger. Godtgørelsen var baseret på en formel, der tog hensyn til lægearbejde, praksisomkostninger og udgifter til medicinsk fejlbehandling. Den konkluderede "at arbejde pr. tidsenhed (et mål for intensitet) for invasive tjenester er cirka tre gange større end for vurdering/styring."

Med andre ord var ideen forankret om, at "invasive tjenester" - procedurer eller operationer - var langt de mest værdifulde.

En komité fra American Medical Association, der består af læger fra forskellige specialer, foreslår regelmæssigt opdateringer til disse koder (og føderale tilsynsmyndigheder accepterer dem mere end 90% af tiden i mange år). Fordi kirurger er overrepræsenteret i udvalget, er værdiansættelsen af ​​alt, der er defineret som kirurgi, kun steget, hvilket giver fakturaudstedere incitamentet til at klassificere selv de mest banale procedurer som kirurgi.

Eksperter af alle politiske spor har kritiseret processen i årevis - det er indlysende, at ræven (lægerne) ikke skal vogte hønsegården (betalingerne). Robert F. Kennedy Jr., den nyvalgte præsident Donald Trumps valg som minister for sundhed og menneskelige tjenester, har signaleret, at han kan genoverveje denne tilgang, ifølge sundhedsbranchens publikation Stat. Kennedy har ikke skitseret en specifik plan for at erstatte den nuværende proces, men han undersøger efter sigende, om Centers for Medicare & Medicaid Services, et statsligt agentur, kunne gøre det i stedet.

Uden reform fortsætter vi.

Anthony Norton fra Puyallup, Washington, tog sin 3-årige datter til lægen i år, fordi hun havde en generende plantarvorte på foden. Hver anden uge på kontoret påførte lægen vorten en kemisk salve og dækkede den med et plaster. Da barnet kom til et tredje besøg, fik Norton at vide, at han havde en udestående saldo på 465 USD (ud over den co-pay på 25 USD, han allerede havde betalt), fordi anmodningen var om "kirurgi". CPT-kode 17110 igen.

"Det gav ingen mening," huskede Norton senere. Faktureringskontoret forsikrede ham om, at det var en operation "fordi salven trænger ind i huden."

Norton undrede sig: "Hvis du ekstrapolerer det, er det så også Neosporin-kirurgi eller calamin-kirurgi?"

Vi er nu i en tid, hvor en neurolog, der bruger 40 minutter med en patient på at finde ud af en diagnose, kan betales mindre for den tid end en hudlæge, der bruger et par sekunder på at sprøjte en dråbe flydende nitrogen på huden.

Lai var så vred over at blive opkrævet mere end $400 for at fjerne splinten fra sit barns hånd, at han tog på et korstog, vendte tilbage til hudlægens kontor, da hans opkald blev ignoreret, og anklagede ham for bedrageri og truede med at klage til sit forsikringsselskab. Først da, sagde han, gav lægekontoret afkald på omkostningerne ved operationen - og smed ham og hans familie ud af praksis.

Kilder: