Να αφαιρεθεί ένα θραύσμα; Θεραπεία κονδυλώματος; Εάν ένας γιατρός το κάνει αυτό, μπορεί να χρεωθεί ως χειρουργική επέμβαση

Να αφαιρεθεί ένα θραύσμα; Θεραπεία κονδυλώματος; Εάν ένας γιατρός το κάνει αυτό, μπορεί να χρεωθεί ως χειρουργική επέμβαση

Όταν ο Τζορτζ Λάι από το Πόρτλαντ του Όρεγκον, πήγε τον μικρό γιο του σε παιδίατρο για εξέταση το περασμένο καλοκαίρι, ο γιατρός παρατήρησε ένα μικρό θραύσμα στην παλάμη του παιδιού. «Πρέπει να το έπιασε ανάμεσα στην μπροστινή πόρτα και το αυτοκίνητο», θυμάται αργότερα ο Λάι και το παιδί δεν παραπονέθηκε. Ο γιατρός άρπαξε ένα τσιμπιδάκι - που ονομάζεται επίσης τσιμπιδάκι - και έβγαλε το θραύσμα σε «ένα δευτερόλεπτο», είπε ο Λάι. Αυτό το σύντομο τράβηγμα μετατράπηκε σε έναν χειρουργικό κωδικό χρέωσης: Κωδικός Τρέχουσας Διαδικαστικής Ορολογίας (CPT) 10120, «Τομή και αφαίρεση ξένου σώματος, υποδόρια» – με κόστος 414 $.

«Ήταν γελοίο», είπε ο Λάι. «Δεν υπήρχε νυστέρι». Ήταν τόσο θυμωμένος που επέστρεψε στο γραφείο για να μιλήσει με τον διευθυντή, ο οποίος του είπε ότι η κωδικοποίηση ήταν σωστή επειδή το τσιμπιδάκι μπορούσε να κάνει μια τομή για να ανοίξει το δέρμα.

Όταν η Helene Schilders από το Σιάτλ πήγε στον δερματολόγο της για τον ετήσιο δερματολογικό της έλεγχο φέτος, ανέφερε ότι τα ρούχα της ερεθίζουν το δέρμα που είχε. Ο γιατρός πάγωσε την ετικέτα με υγρό άζωτο. "Ήταν Squirt, Squirt. Αυτό είναι", μου είπε ο Schilders. Έμεινε έκπληκτη από μια δήλωση των παροχών που έλεγε ότι η απλή διαδικασία είχε τιμολογηθεί στα 469 $ για την επέμβαση.

Καθώς υπέθεσε ότι ο λογαριασμός ήταν λανθασμένος, τηλεφώνησε στο ιατρείο και της είπαν ότι πράγματι είχε γίνει εγχείρηση - επειδή το δέρμα είχε σπάσει. Εξ ου και ο χειρουργικός κωδικός CPT 17110, «Καταστροφή 1-14 καλοήθων βλαβών».

Η Schilders παραπονέθηκε στον ασφαλιστή της, ο οποίος της παρείχε ένα έγγραφο που την ενημέρωνε ότι «μια χειρουργική επέμβαση ταξινομείται ως κάτι που εισέρχεται στο σώμα, όπως ένα βαμβάκι που εισέρχεται στον ακουστικό πόρο ή ένα νυστέρι κατά τη διάρκεια της επέμβασης».

Ε; «Έκανα χειρουργική επέμβαση και δεν είναι αυτό», είπε ο Schilders.

Στη λαϊκή γλώσσα, η «χειρουργική» φέρνει στο νου εικόνες γιατρών και νοσοκόμων σκυμμένων πάνω από ένα χειρουργικό τραπέζι με ρόμπες και μάσκες, αντιμετωπίζοντας ένα πρόβλημα βαθιά μέσα στο σώμα. Αφαίρεση σκωληκοειδούς ή όγκου. Αντικατάσταση γονάτου. Αποκοπή ενός διαρρέοντος ανευρύσματος στον εγκέφαλο. Αυτό πιθανότατα θα απαιτήσει νυστέρι ή ειδικά εργαλεία και χειρουργικές δεξιότητες.

Ωστόσο, για λόγους κέρδους, όλο και περισσότερες δευτερεύουσες επεμβάσεις μετονομάζονται και τιμολογούνται ως χειρουργικές επεμβάσεις. Αυτές οι μικροσκοπικές διαδικασίες δεν δημιουργούν μεγάλους λογαριασμούς - ανέρχονται σε εκατοντάδες και όχι χιλιάδες δολάρια - αλλά αθροιστικά πιθανότατα αθροίζονται σε δεκάδες, αν όχι εκατοντάδες, εκατομμύρια δολάρια ετησίως για τους γιατρούς και τα νοσοκομεία. Οι λογαριασμοί έκπληξη συχνά εκπλήσσουν τους ασθενείς. Και πρέπει να πληρώσουν εάν δεν έχουν εκπληρώσει την έκπτωση τους. Ακόμα κι αν συμβαίνει αυτό, η «χειρουργική επέμβαση» απαιτεί γενικά συνασφάλιση, ενώ η επίσκεψη σε γιατρό όχι.

«Η πίεση για να βγάλεις χρήματα είναι μεγαλύτερη και η ιδέα είναι ότι μπορείς να χρεώσεις περισσότερα εάν πρόκειται για χειρουργική επέμβαση», δήλωσε η Sabrina Corlette, ιδρύτρια και συνδιευθύντρια του Κέντρου για τις Μεταρρυθμίσεις στην Ασφάλιση Υγείας του Πανεπιστημίου Georgetown. "Ο πληρωτής θα πρέπει να το ελέγξει αυτό και να πει ότι αυτό είναι δεδομένο. Αλλά δεν υπάρχει μεγάλο κίνητρο για να γίνει αυτό."

Η Corlette υποψιαζόταν ότι οι κωδικοί που χρησιμοποιήθηκαν στις παραπάνω περιπτώσεις προορίζονταν για σπάνιες, περίπλοκες περιπτώσεις όπου η αφαίρεση ενός θραύσματος ή δερματικής βλάβης - ή 14 από αυτές - απαιτούσε ιδιαίτερη ικανότητα ή χρόνο. Αλλά η χρήση των κωδικών έχει αυξηθεί για να καλύψει τα περίπλοκα και εγκόσμια. Η χρήση του κωδικού 17110 που χρεώνεται από τα ιατρεία αυξήθηκε κατά 62% από το 2013 (1.739.708) έως το 2022 (2.817.190).

Το πλήθος των χειρουργικών επεμβάσεων μόνο κατ' όνομα είναι σύμπτωμα ενός συστήματος που έχει από καιρό εκτιμήσει τις διαδικασίες πολύ περισσότερο από την πνευματική εργασία στις πληρωμές του σε ιατρικούς παρόχους. Αυτό αξίζει μια επανεξέταση, και υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις ότι η μελλοντική προεδρική διοίκηση μπορεί να ενδιαφέρεται να το κάνει.

Το τρέχον σύστημα υπολογισμού πληρωμών έχει τις ρίζες του στα τέλη της δεκαετίας του 1980, όταν μια ομάδα με επικεφαλής έναν οικονομολόγο στη Σχολή Δημόσιας Υγείας του Πανεπιστημίου του Χάρβαρντ, τον William Hsiao, ανέπτυξε τη λεγόμενη κλίμακα σχετικής αξίας βάσει πόρων (RBRVS) για τον εξορθολογισμό των πληρωμών Medicare στους γιατρούς. Η αποζημίωση βασίστηκε σε μια φόρμουλα που λάμβανε υπόψη την εργασία του γιατρού, το κόστος πρακτικής και το κόστος ιατρικής αμέλειας. Κατέληξε στο συμπέρασμα «ότι η εργασία ανά μονάδα χρόνου (ένα μέτρο έντασης) για επεμβατικές υπηρεσίες είναι περίπου τρεις φορές μεγαλύτερη από ό,τι για την αξιολόγηση/διαχείριση».

Με άλλα λόγια, εδραιώθηκε η ιδέα ότι οι «επεμβατικές υπηρεσίες» – επεμβάσεις ή χειρουργικές επεμβάσεις – ήταν μακράν οι πιο πολύτιμες.

Μια επιτροπή της Αμερικανικής Ιατρικής Ένωσης, που αποτελείται από γιατρούς από διάφορες ειδικότητες, προτείνει τακτικά ενημερώσεις σε αυτούς τους κώδικες (και οι ομοσπονδιακές ρυθμιστικές αρχές τους αποδέχονται περισσότερο από το 90% του χρόνου σε πολλά χρόνια). Επειδή οι χειρουργοί υπερεκπροσωπούνται στην επιτροπή, η αποτίμηση οποιουδήποτε ορίζεται ως χειρουργική επέμβαση έχει αυξηθεί μόνο, δίνοντας στους χρεώστες το κίνητρο να ταξινομήσουν ακόμη και τις πιο πεζές επεμβάσεις ως χειρουργικές επεμβάσεις.

Οι ειδικοί όλων των πολιτικών λωρίδων επικρίνουν τη διαδικασία εδώ και χρόνια - είναι προφανές ότι η αλεπού (οι γιατροί) δεν πρέπει να φυλάει το κοτέτσι (τις πληρωμές). Ο Ρόμπερτ Φ. Κένεντι Τζούνιορ, ο εκλεγμένος πρόεδρος Ντόναλντ Τραμπ ως Υπουργός Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών, έχει δείξει ότι μπορεί να επανεξετάσει αυτήν την προσέγγιση, σύμφωνα με τη δημοσίευση του κλάδου υγείας Stat. Ο Kennedy δεν έχει περιγράψει ένα συγκεκριμένο σχέδιο για την αντικατάσταση της τρέχουσας διαδικασίας, αλλά φέρεται να διερευνά εάν τα Cents for Medicare & Medicaid Services, μια κυβερνητική υπηρεσία, θα μπορούσαν να το κάνουν.

Χωρίς μεταρρύθμιση θα συνεχίσουμε.

Ο Άντονι Νόρτον από το Πουγιαλούπ της Ουάσιγκτον πήρε την 3χρονη κόρη του στο γιατρό φέτος επειδή είχε ένα ενοχλητικό πελματιαία κονδυλώματα στο πόδι της. Κάθε δύο εβδομάδες στο ιατρείο, ο γιατρός έβαζε μια χημική αλοιφή στο κονδυλωμάτων και το κάλυπτε με ένα γύψο. Όταν το παιδί ήρθε για τρίτη επίσκεψη, ο Νόρτον ενημερώθηκε ότι είχε ένα οφειλόμενο υπόλοιπο 465 $ (επιπλέον της συνπληρωμής για επίσκεψη στο γραφείο 25 $ που είχε ήδη πληρώσει) επειδή το αίτημα ήταν για "χειρουργική επέμβαση". Κωδικός CPT 17110 ξανά.

«Δεν είχε κανένα νόημα», θυμάται αργότερα ο Νόρτον. Το γραφείο λογαριασμών τον διαβεβαίωσε ότι επρόκειτο για επέμβαση «επειδή η αλοιφή διεισδύει στο δέρμα».

Ο Νόρτον αναρωτήθηκε: «Αν το υπολογίσετε αυτό, είναι επίσης χειρουργική επέμβαση Neosporin ή χειρουργική επέμβαση καλαμίνης;»

Βρισκόμαστε τώρα σε μια εποχή όπου ένας νευρολόγος που αφιερώνει 40 λεπτά με έναν ασθενή προσπαθώντας να βρει μια διάγνωση μπορεί να πληρωθεί λιγότερο για αυτόν τον χρόνο από έναν δερματολόγο που ξοδεύει λίγα δευτερόλεπτα ρίχνοντας μια σταγόνα υγρού αζώτου στο δέρμα.

Ο Λάι ήταν τόσο θυμωμένος που χρεώθηκε περισσότερα από 400 δολάρια για να αφαιρέσει το θραύσμα από το χέρι του παιδιού του που πήγε σε μια σταυροφορία, επιστρέφοντας στο γραφείο του δερματολόγου όταν αγνοήθηκαν οι κλήσεις του, κατηγορώντας τον για απάτη και απειλώντας να παραπονεθεί στην ασφαλιστική του εταιρεία. Μόνο τότε, είπε, το ιατρείο παραιτήθηκε από το κόστος της χειρουργικής επέμβασης - και έδιωξε τον ίδιο και την οικογένειά του από το ιατρείο.

Πηγές: