¿Quitar una astilla? ¿Tratar una verruga? Si un médico realiza esto, se puede facturar como cirugía.

¿Quitar una astilla? ¿Tratar una verruga? Si un médico realiza esto, se puede facturar como cirugía.

Cuando George Lai de Portland, Oregon, llevó a su pequeño hijo a un pediatra para que lo examinara el verano pasado, el médico notó una pequeña astilla en la palma del niño. “Debió haberlo atrapado entre la puerta principal y el auto”, recordó Lai más tarde, y el niño no se quejó. El médico tomó un par de pinzas -también llamadas pinzas- y sacó la astilla en "un segundo", dijo Lai. Este breve tirón se convirtió en un código de facturación quirúrgica: Código de terminología de procedimiento actual (CPT, por sus siglas en inglés) 10120, “Incisión y extirpación de un cuerpo extraño, subcutáneo”, a un costo de $414.

"Eso fue ridículo", dijo Lai. "No había bisturí". Estaba tan enojado que regresó a la oficina para hablar con el gerente, quien le dijo que la codificación era correcta porque con unas pinzas se podía hacer una incisión para abrir la piel.

Cuando Helene Schilders de Seattle fue a su dermatólogo para su examen anual de la piel este año, mencionó que su ropa irritaba una etiqueta en la piel que tenía. El médico congeló la etiqueta con nitrógeno líquido. "Era Squirt, Squirt. Eso es todo", me dijo Schilders. Quedó atónita por una declaración de beneficios que decía que el sencillo procedimiento se había facturado en $469 por la cirugía.

Como supuso que la factura era incorrecta, llamó al consultorio del médico y le dijeron que en realidad se había realizado una operación, porque se había roto la piel. De ahí el código CPT quirúrgico 17110, “Destrucción de 1 a 14 lesiones benignas”.

Schilders se quejó ante su aseguradora, quien le entregó un documento informándole que "un procedimiento quirúrgico se clasifica como algo que ingresa al cuerpo, como un hisopo de algodón que ingresa al canal auditivo o un bisturí durante una cirugía".

¿Eh? "Me operaron y esto no es todo", dijo Schilders.

En el lenguaje popular, “cirugía” evoca imágenes de médicos y enfermeras encorvados sobre una mesa de operaciones con batas y máscaras, abordando un problema profundo del cuerpo. Extirpar un apéndice o un tumor. Reemplazo de una rodilla. Cortar un aneurisma con fugas en el cerebro. Lo más probable es que esto requiera un bisturí o instrumentos especiales y habilidades quirúrgicas.

Sin embargo, por motivos de rentabilidad, cada vez más procedimientos menores pasan a llamarse y facturarse como cirugía. Estos pequeños procedimientos no generan grandes facturas (corren cientos en lugar de miles de dólares), pero en conjunto probablemente suman decenas, si no cientos, de millones de dólares por año para médicos y hospitales. Las facturas sorpresa suelen sorprender a los pacientes. Y tienen que pagar si no han alcanzado su deducible. Incluso si este es el caso, la “cirugía” generalmente requiere un pago de coseguro, mientras que la visita al médico no.

"La presión para ganar dinero es mayor y la idea es que se puede cobrar más si se trata de un procedimiento quirúrgico", dijo Sabrina Corlette, fundadora y codirectora del Centro de Reformas del Seguro Médico de la Universidad de Georgetown. "El pagador debería verificar esto y decir que es un hecho. Pero no hay muchos incentivos para hacer esto".

Corlette sospechaba que los códigos utilizados en los casos anteriores estaban destinados a casos raros y complicados en los que extraer una astilla o una lesión cutánea (o 14 de ellas) requería habilidad o tiempo especiales. Pero el uso de códigos ha aumentado para cubrir lo complicado y mundano. El uso del código 17110 facturado por consultorios médicos aumentó un 62% de 2013 (1.739.708) a 2022 (2.817.190).

La avalancha de cirugías sólo de nombre es un síntoma de un sistema que durante mucho tiempo ha valorado los procedimientos mucho más que el trabajo intelectual en sus pagos a los proveedores médicos. Esto merece un replanteamiento, y hay algunos indicios de que la futura administración presidencial podría estar interesada en hacerlo.

El actual sistema de cálculo de pagos tiene sus orígenes a finales de la década de 1980, cuando un equipo dirigido por un economista de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, William Hsiao, desarrolló la llamada Escala de Valor Relativo Basada en Recursos (RBRVS) para agilizar los pagos de Medicare a los médicos. El reembolso se basó en una fórmula que tenía en cuenta el trabajo de los médicos, los costos de la práctica y los costos de negligencia médica. Concluyó “que el trabajo por unidad de tiempo (una medida de intensidad) para los servicios invasivos es aproximadamente tres veces mayor que para la evaluación/gestión”.

En otras palabras, estaba arraigada la idea de que los “servicios invasivos” (procedimientos o cirugías) eran, con diferencia, los más valiosos.

Un comité de la Asociación Médica Estadounidense, formado por médicos de diversas especialidades, propone periódicamente actualizaciones de estos códigos (y los reguladores federales los aceptan más del 90% de las veces en muchos años). Debido a que los cirujanos están sobrerrepresentados en el comité, la valoración de cualquier cosa definida como cirugía no ha hecho más que aumentar, dando a los emisores de facturas el incentivo para clasificar incluso los procedimientos más mundanos como cirugía.

Expertos de todos los sectores políticos llevan años criticando el proceso: está claro que el zorro (los médicos) no debería cuidar el gallinero (los pagos). Robert F. Kennedy Jr., elegido por el presidente electo Donald Trump como Secretario de Salud y Servicios Humanos, ha señalado que podría reconsiderar ese enfoque, según la publicación de la industria de la salud Stat. Kennedy no ha esbozado un plan específico para reemplazar el proceso actual, pero, según se informa, está explorando si los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, una agencia gubernamental, podrían hacerlo en su lugar.

Sin reforma seguiremos.

Anthony Norton de Puyallup, Washington, llevó a su hija de 3 años al médico este año porque tenía una molesta verruga plantar en el pie. Cada dos semanas en el consultorio, el médico aplicaba un ungüento químico a la verruga y la cubría con una tirita. Cuando el niño vino para una tercera visita, le dijeron a Norton que tenía un saldo pendiente de $465 (además del copago de $25 por visita al consultorio que ya había pagado) porque la solicitud era para "cirugía". Código CPT 17110 nuevamente.

"No tenía ningún sentido", recordó Norton más tarde. La oficina de facturación le aseguró que se trataba de una operación “porque el ungüento penetra la piel”.

Norton se preguntó: "Si extrapolas eso, ¿es también cirugía con neosporina o cirugía con calamina?"

Ahora estamos en una época en la que a un neurólogo que pasa 40 minutos con un paciente tratando de encontrar un diagnóstico se le puede pagar menos por ese tiempo que a un dermatólogo que pasa unos segundos rociando una gota de nitrógeno líquido sobre la piel.

Lai estaba tan enojado porque le cobraron más de $400 por quitar la astilla de la mano de su hijo que emprendió una cruzada y regresó al consultorio del dermatólogo cuando sus llamadas fueron ignoradas, acusándolo de fraude y amenazando con quejarse ante su compañía de seguros. Sólo entonces, dijo, el consultorio del médico le eximió del costo de la cirugía y lo expulsó a él y a su familia de la práctica.

Fuentes: