Poista sirpale? Syyliän hoitaminen? Jos lääkäri tekee tämän, se voidaan laskuttaa leikkauksena

Poista sirpale? Syyliän hoitaminen? Jos lääkäri tekee tämän, se voidaan laskuttaa leikkauksena

Kun George Lai Portlandista, Oregonista, vei pienen poikansa lastenlääkäriin tutkimuksiin viime kesänä, lääkäri huomasi pienen sirpaleen lapsen kämmenessä. "Hänen on täytynyt jäädä sen etuoven ja auton väliin", Lai muisteli myöhemmin, eikä lapsi valittanut. Lääkäri tarttui pinseteihin - joita kutsutaan myös pinseteiksi - ja veti sirpaleen ulos "sekunnissa", Lai sanoi. Tämä lyhyt veto muutettiin kirurgiseksi laskutuskoodiksi: Current Procedural Terminology (CPT) -koodi 10120, "Ihonalaisen vieraan kappaleen viilto ja poisto" – hintaan 414 dollaria.

"Se oli naurettavaa", Lai sanoi. "Ei ollut skalpellia." Hän oli niin vihainen, että meni takaisin toimistoon puhumaan johtajalle, joka kertoi hänelle, että koodaus oli oikein, koska pinseteillä voitiin tehdä viilto ihon avaamiseksi.

Kun Helene Schilders Seattlesta meni ihotautilääkärinsä luo vuosittaiseen ihotutkimukseen tänä vuonna, hän mainitsi, että hänen vaatteensa ärsyttivät hänen ihomerkkiään. Lääkäri jäädytti etiketin nestemäisellä typellä. "Se oli Squirt, Squirt. Siinä se", Schilders kertoi minulle. Hän oli hämmästynyt eduista, joiden mukaan yksinkertaisesta toimenpiteestä oli laskutettu 469 dollaria leikkauksesta.

Koska hän arveli laskun olevan väärä, hän soitti lääkärin vastaanotolle ja hänelle kerrottiin, että leikkaus oli todella tapahtunut - koska iho oli katkennut. Tästä johtuu kirurginen CPT-koodi 17110, "1-14 hyvänlaatuisen leesion tuhoaminen".

Schilders valitti vakuutuksenantajalleen, joka toimitti hänelle asiakirjan, jossa kerrottiin, että "kirurginen toimenpide luokitellaan sellaiseksi, joka joutuu kehoon, kuten vanupuikko, joka menee korvakäytävään tai leikkausveitsellä".

Häh? "Minulle tehtiin leikkaus, eikä tämä ole sitä", Schilders sanoi.

Yleisen kielenkäytön mukaan "leikkaus" loihtii mielikuvat lääkäreistä ja sairaanhoitajista, jotka ovat kumartuneita leikkauspöydän ylle pukeissa ja naamioissa, jotka ratkaisevat syvällä kehossa olevaa ongelmaa. Umpilisäkkeen tai kasvaimen poistaminen. Polven vaihtaminen. Vuotavan aneurysman leikkaaminen aivoista. Tämä vaatii todennäköisesti skalpellin tai erikoisinstrumentteja ja kirurgisia taitoja.

Kuitenkin voittosyistä yhä useammat pienet toimenpiteet nimetään uudelleen ja laskutetaan leikkauksiksi. Nämä pienet toimenpiteet eivät tuota suuria laskuja – ne menevät satoihin eikä tuhansiin dollareihin – mutta kumulatiivisesti ne tuovat todennäköisesti jopa kymmeniä, ellei satoja miljoonia dollareita vuodessa lääkäreille ja sairaaloille. Yllätyslaskut yllättävät usein potilaat. Ja heidän on maksettava, jos he eivät ole täyttäneet omavastuutaan. Vaikka näin olisikin, "leikkaus" vaatii yleensä rinnakkaisvakuutusmaksun, kun taas lääkärikäynti ei.

"Paine ansaita rahaa on suurempi, ja ajatuksena on, että voit veloittaa enemmän, jos se on kirurginen toimenpide", sanoi Sabrina Corlette, Georgetownin yliopiston sairausvakuutusuudistuksen keskuksen perustaja ja toinen johtaja. "Maksajan pitäisi tarkistaa tämä ja sanoa, että tämä on itsestäänselvyys. Mutta tähän ei ole paljon kannustinta."

Corlette epäili, että yllä mainituissa tapauksissa käytetyt koodit oli tarkoitettu harvinaisiin, monimutkaisiin tapauksiin, joissa sirpaleen tai ihovaurion poistaminen - tai niitä 14 - vaati erityistä taitoa tai aikaa. Mutta koodien käyttö on lisääntynyt kattamaan monimutkaiset ja arkipäiväiset. Lääkärien laskuttaman koodin 17110 käyttö kasvoi 62 % vuodesta 2013 (1 739 708) vuoteen 2022 (2 817 190).

Leikkausten runsaus pelkästään nimissä on oire järjestelmästä, joka on pitkään arvostanut toimenpiteitä paljon enemmän kuin henkistä työtä maksaessaan lääketieteen tarjoajille. Tämä ansaitsee pohdinnan uudelleen, ja on merkkejä siitä, että tuleva presidentin hallinto saattaa olla kiinnostunut tekemään niin.

Nykyinen maksulaskentajärjestelmä juontaa juurensa 1980-luvun lopulla, jolloin Harvardin yliopiston kansanterveyslaitoksen ekonomisti William Hsiaon johtama ryhmä kehitti niin sanotun resurssipohjaisen suhteellisen arvon asteikon (Resource Based Relative Value Scale, RRVVS) tehostaakseen Medicare-maksuja lääkäreille. Korvaus perustui kaavaan, jossa huomioitiin lääkärin työ, harjoituskustannukset ja hoitovirhekustannukset. Siinä todettiin, että "työaikayksikköä kohti (intensiteetin mitta) invasiivisissa palveluissa on noin kolme kertaa enemmän kuin arvioinnissa/hallinnassa."

Toisin sanoen juurtui ajatus, että "invasiiviset palvelut" – toimenpiteet tai leikkaukset – olivat ylivoimaisesti arvokkaimpia.

American Medical Associationin komitea, joka koostuu eri erikoisalojen lääkäreistä, ehdottaa säännöllisesti päivityksiä näihin koodeihin (ja liittovaltion sääntelyviranomaiset hyväksyvät ne yli 90 % ajasta monien vuosien aikana). Koska kirurgit ovat yliedustettuina komiteassa, kaiken leikkaukseksi määritellyn arvostus on vain lisääntynyt, mikä antaa laskuttajille kannustimen luokitella arkipäiväisimmätkin toimenpiteet leikkauksiksi.

Kaiken politiikan asiantuntijat ovat kritisoineet prosessia jo vuosia – on selvää, ettei ketun (lääkäreiden) pitäisi vartioida kanaa (maksuja). Robert F. Kennedy Jr., presidentiksi valittu Donald Trumpin terveys- ja henkilöstöministeri, on ilmoittanut, että hän saattaa harkita tätä lähestymistapaa uudelleen terveysalan julkaisun Stat. Kennedy ei ole hahmotellut erityistä suunnitelmaa nykyisen prosessin korvaamiseksi, mutta hänen kerrotaan tutkivan, voisiko Centers for Medicare & Medicaid Services, valtion virasto, tehdä niin.

Ilman uudistusta jatkamme.

Anthony Norton Puyallupista Washingtonista vei 3-vuotiaan tyttärensä lääkäriin tänä vuonna, koska hänellä oli kiusallinen jalkapohjasyyli jalassa. Joka toinen viikko toimistossa lääkäri levitti syylään kemiallista voidetta ja peitti sen laastarilla. Kun lapsi tuli kolmannelle vierailulle, Nortonille kerrottiin, että hänellä oli 465 dollarin erääntynyt saldo (jossa maksamansa 25 dollarin toimistokäyntiosuuden lisäksi), koska pyyntö koski "leikkausta". CPT-koodi 17110 uudelleen.

"Sillä ei ollut mitään järkeä", Norton muisteli myöhemmin. Laskutustoimisto vakuutti hänelle, että kyseessä oli leikkaus, "koska voide tunkeutuu ihon läpi".

Norton ihmetteli: "Jos ekstrapoloit sen, onko se myös neosporiinileikkaus vai kalamiinileikkaus?"

Elämme nyt aikaa, jolloin neurologille, joka viettää 40 minuuttia potilaan kanssa diagnoosin selvittämiseksi, voidaan maksaa vähemmän tuolta ajalta kuin ihotautilääkärille, joka käyttää muutaman sekunnin ruiskuttamalla nestemäistä typpeä iholle.

Lai oli niin vihainen siitä, että häntä veloitettiin yli 400 dollaria sirpaleen poistamisesta lapsensa kädestä, että hän lähti ristiretkelle, palasi ihotautilääkärin vastaanotolle, kun hänen puhelunsa jätettiin huomiotta, syyttäen häntä petoksesta ja uhkaamalla valittaa vakuutusyhtiölleen. Vasta sitten, hän sanoi, lääkärin vastaanotto luopui leikkauksen kustannuksista - ja potkaisi hänet ja hänen perheensä pois vastaanotosta.

Lähteet: