Retirer une écharde ? Traiter une verrue ? Si un médecin effectue cette opération, cela peut être facturé comme une intervention chirurgicale.

Retirer une écharde ? Traiter une verrue ? Si un médecin effectue cette opération, cela peut être facturé comme une intervention chirurgicale.

Lorsque George Lai de Portland, Oregon, a emmené son jeune fils chez un pédiatre pour un examen l'été dernier, le médecin a remarqué une petite écharde dans la paume de l'enfant. "Il a dû l'attraper entre la porte d'entrée et la voiture", se souvient Lai plus tard, et l'enfant ne s'est pas plaint. Le médecin a saisi une paire de pinces – également appelées pinces – et a retiré l'écharde en "une seconde", a déclaré Lai. Ce court extrait a été converti en un code de facturation chirurgicale : code de terminologie procédurale actuelle (CPT) 10120, « Incision et retrait d'un corps étranger sous-cutané » – au coût de 414 $.

"C'était ridicule", a déclaré Lai. "Il n'y avait pas de scalpel." Il était tellement en colère qu'il est retourné au bureau pour parler au responsable, qui lui a dit que le codage était correct car une pince à épiler pouvait faire une incision pour ouvrir la peau.

Lorsque Helene Schilders de Seattle s'est rendue chez son dermatologue pour son examen cutané annuel cette année, elle a mentionné que ses vêtements irritaient une acrochordon qu'elle avait. Le médecin a congelé l'étiquette avec de l'azote liquide. "C'était Squirt, Squirt. C'est tout", m'a dit Schilders. Elle a été stupéfaite par un relevé de prestations indiquant que la procédure simple avait été facturée 469 $ pour la chirurgie.

Comme elle pensait que la facture était incorrecte, elle a appelé le cabinet du médecin et on lui a dit qu'une opération avait effectivement eu lieu - parce que la peau avait été cassée. D’où le code chirurgical CPT 17110, « Destruction de 1 à 14 lésions bénignes ».

Schilders a porté plainte auprès de son assureur, qui lui a fourni un document l'informant qu'« une intervention chirurgicale est classée comme quelque chose qui pénètre dans le corps, comme un coton-tige pénétrant dans le conduit auditif ou un scalpel pendant une opération ».

Hein? "J'ai subi une intervention chirurgicale et ce n'est pas ça", a déclaré Schilders.

Dans le langage populaire, le terme « chirurgie » évoque des images de médecins et d’infirmières penchés sur une table d’opération, vêtus de blouses et de masques, s’attaquant à un problème profondément ancré dans le corps. Retrait d'un appendice ou d'une tumeur. Remplacement d'un genou. Couper un anévrisme qui fuit dans le cerveau. Cela nécessitera très probablement un scalpel ou des instruments spéciaux et des compétences chirurgicales.

Cependant, pour des raisons de profit, de plus en plus d’interventions mineures sont renommées et facturées comme chirurgie. Ces minuscules procédures ne génèrent pas de grosses factures – elles s’élèvent à des centaines plutôt qu’à des milliers de dollars – mais, cumulativement, elles totalisent probablement des dizaines, voire des centaines, de millions de dollars par an pour les médecins et les hôpitaux. Les factures surprises surprennent souvent les patients. Et ils doivent payer s’ils n’ont pas atteint leur franchise. Même si tel est le cas, une « chirurgie » nécessite généralement le paiement d’une coassurance, contrairement à une visite chez le médecin.

"La pression pour gagner de l'argent est plus grande, et l'idée est que vous pouvez facturer plus s'il s'agit d'une intervention chirurgicale", a déclaré Sabrina Corlette, fondatrice et codirectrice du Centre sur les réformes de l'assurance maladie de l'Université de Georgetown. "Le payeur devrait vérifier cela et dire que c'est une évidence. Mais il n'y a pas beaucoup d'incitation à le faire."

Corlette soupçonnait que les codes utilisés dans les cas ci-dessus étaient destinés à des cas rares et compliqués dans lesquels l'élimination d'une écharde ou d'une lésion cutanée - ou 14 d'entre eux - nécessitait des compétences ou du temps particuliers. Mais l’utilisation des codes s’est accrue pour couvrir ce qui est compliqué et banal. L'utilisation du code 17110 facturée par les cabinets médicaux a augmenté de 62 % de 2013 (1 739 708) à 2022 (2 817 190).

La vague d’opérations chirurgicales, de nom seulement, est le symptôme d’un système qui a longtemps valorisé les procédures bien plus que le travail intellectuel dans ses paiements aux prestataires médicaux. Cela mérite d’être repensé, et certains éléments indiquent que la future administration présidentielle pourrait être intéressée à le faire.

Le système actuel de calcul des paiements trouve ses origines à la fin des années 1980, lorsqu'une équipe dirigée par un économiste de l'École de santé publique de l'Université Harvard, William Hsiao, a développé ce que l'on appelle l'échelle de valeur relative basée sur les ressources (RBRVS) pour rationaliser les paiements de Medicare aux médecins. Le remboursement était basé sur une formule qui tenait compte du travail du médecin, des frais de pratique et des frais liés à la faute professionnelle médicale. Il a conclu « que le travail par unité de temps (une mesure d’intensité) pour les services invasifs est environ trois fois supérieur à celui pour l’évaluation/gestion ».

En d’autres termes, l’idée était bien ancrée que les « services invasifs » – procédures ou interventions chirurgicales – étaient de loin les plus précieux.

Un comité de l'American Medical Association, composé de médecins de diverses spécialités, propose régulièrement des mises à jour de ces codes (et les régulateurs fédéraux les acceptent plus de 90 % du temps depuis de nombreuses années). Parce que les chirurgiens sont surreprésentés au sein du comité, la valorisation de tout ce qui est défini comme chirurgie n'a fait qu'augmenter, ce qui incite les émetteurs de factures à classer même les procédures les plus banales comme chirurgie.

Les experts de tous bords politiques critiquent ce processus depuis des années : il est évident que le renard (les médecins) ne devrait pas garder le poulailler (les paiements). Robert F. Kennedy Jr., choisi par le président élu Donald Trump comme secrétaire à la Santé et aux Services sociaux, a signalé qu'il pourrait reconsidérer cette approche, selon la publication de l'industrie de la santé Stat. Kennedy n'a pas présenté de plan spécifique pour remplacer le processus actuel, mais il serait en train d'étudier si les Centers for Medicare & Medicaid Services, une agence gouvernementale, pourraient le faire à la place.

Sans réforme, nous continuerons.

Anthony Norton de Puyallup, Washington, a emmené sa fille de 3 ans chez le médecin cette année parce qu'elle avait une verrue plantaire gênante au pied. Toutes les deux semaines, au cabinet, le médecin appliquait une pommade chimique sur la verrue et la recouvrait d'un pansement. Lorsque l'enfant est venu pour une troisième visite, Norton a été informé qu'il avait un solde impayé de 465 $ (en plus de la quote-part de 25 $ qu'il avait déjà payée pour la visite au bureau) parce que la demande concernait une « intervention chirurgicale ». Code CPT 17110 à nouveau.

"Cela n'avait aucun sens", se souviendra plus tard Norton. Le bureau de facturation lui a assuré qu’il s’agissait d’une opération « parce que la pommade pénètre dans la peau ».

Norton s'est demandé : « Si vous extrapolez cela, s'agit-il également d'une chirurgie à la néosporine ou d'une chirurgie à la calamine ? »

Nous vivons désormais à une époque où un neurologue qui passe 40 minutes avec un patient à essayer d’établir un diagnostic peut être moins payé pour ce temps qu’un dermatologue qui passe quelques secondes à injecter une goutte d’azote liquide sur la peau.

Lai était tellement en colère d'avoir dû payer plus de 400 $ pour retirer l'écharde de la main de son enfant qu'il s'est lancé dans une croisade, retournant au cabinet du dermatologue lorsque ses appels ont été ignorés, l'accusant de fraude et menaçant de porter plainte auprès de sa compagnie d'assurance. Ce n'est qu'à ce moment-là, dit-il, que le cabinet du médecin a renoncé au coût de l'opération et l'a expulsé, lui et sa famille, du cabinet.

Sources :