Szilánk eltávolítása? Szemölcs kezelése? Ha ezt az orvos elvégzi, az műtétként számlázható ki

Szilánk eltávolítása? Szemölcs kezelése? Ha ezt az orvos elvégzi, az műtétként számlázható ki

Amikor az oregoni portlandi George Lai tavaly nyáron gyermekorvoshoz vitte kisfiát vizsgálatra, az orvos kis szilánkot vett észre a gyermek tenyerében. „Bizonyára az első ajtó és az autó közé fogta” – emlékezett később Lai, és a gyerek nem panaszkodott. Az orvos megragadott egy csipeszt – amelyet csipesznek is neveznek –, és „egy másodperc alatt” kihúzta a szilánkot – mondta Lai. Ezt a rövid húzást sebészeti számlázási kódmá alakították át: Current Procedural Terminology (CPT) kódja 10120, „Idegentest bemetszése és eltávolítása, szubkután” – 414 dolláros költséggel.

– Ez nevetséges volt – mondta Lai. – Nem volt szike. Annyira dühös volt, hogy visszament az irodába, hogy beszéljen a menedzserrel, aki azt mondta neki, hogy a kódolás helyes, mert csipesszel bemetszést lehet nyitni a bőrön.

Amikor a seattle-i Helene Schilders elment a bőrgyógyászához az éves bőrvizsgálatra, megemlítette, hogy a ruházata irritálja a bőrt. Az orvos folyékony nitrogénnel lefagyasztotta a címkét. "Spricc volt, Squirt. Ez az" - mondta Schilders. Megdöbbentette az előnyökről szóló nyilatkozat, amely szerint az egyszerű eljárásért 469 dollárt számláztak ki a műtétért.

Mivel feltételezte, hogy a számla hibás, felhívta az orvosi rendelőt, és közölték vele, hogy valóban megtörtént a műtét – mert a bőr eltört. Innen ered a sebészeti CPT 17110 kód, „1-14 jóindulatú elváltozás elpusztítása”.

Schilders panaszt tett biztosítójának, aki átadta neki azt a dokumentumot, amely arról tájékoztatta, hogy "a sebészeti beavatkozás a szervezetbe kerülő dolognak minősül, például a hallójáratba kerülő vattacsomót vagy a műtét során szike".

Huh? „Műtétem volt, és ez nem az” – mondta Schilders.

A népi szóhasználatban a „sebészet” a műtőasztal fölé görnyedő, köpenyben és álarcban görnyedő orvosokat és nővéreket idézi elő, akik a test mélyén lévő problémát kezelik. Vakbél vagy daganat eltávolítása. A térd cseréje. A szivárgó aneurizma levágása az agyban. Ehhez nagy valószínűséggel szikére vagy speciális műszerekre és sebészeti ismeretekre lesz szükség.

A haszonszerzési okokból azonban egyre több kisebb beavatkozást neveznek át és számláznak műtétnek. Ezek az apró eljárások nem generálnak nagy számlákat – több száz dollárba rúgnak, nem pedig több ezer dollárba –, de összesítve valószínűleg több tíz, ha nem százmillió dollárt tesznek ki évente az orvosok és a kórházak számára. A meglepetésszámlák gyakran meglepik a betegeket. És fizetniük kell, ha nem teljesítették az önrészüket. Még ha ez a helyzet is, a „műtét” általában társbiztosítást igényel, míg az orvoslátogatás nem.

"Nagyobb a nyomás a pénzszerzésre, és az ötlet az, hogy többet számolhat fel, ha sebészeti beavatkozásról van szó" - mondta Sabrina Corlette, a Georgetown Egyetem Egészségbiztosítási Reformok Központjának alapítója és társigazgatója. "A fizetőnek ellenőriznie kell ezt, és azt kell mondania, hogy ez adott. De nincs sok ösztönzés erre."

Corlette gyanította, hogy a fenti esetekben használt kódokat olyan ritka, bonyolult esetekre szánják, amikor egy szilánk vagy bőrsérülés - vagy 14 ilyen - eltávolítása különleges szakértelmet vagy időt igényel. De a kódok használata megnövekedett, hogy lefedje a bonyolult és hétköznapi dolgokat. Az orvosi rendelők által számlázott 17110-es kód használata 2013-ról (1 739 708) 2022-re (2 817 190) 62%-kal nőtt.

A műtétek sokasága pusztán a névben annak a rendszernek a tünete, amely az orvosi szolgáltatóknak fizetett kifizetések során régóta sokkal többre értékeli az eljárásokat, mint a szellemi munkát. Ez újragondolást érdemel, és bizonyos jelek arra utalnak, hogy a jövő elnöki adminisztrációja érdekelt lehet ebben.

A jelenlegi fizetési számítási rendszer az 1980-as évek végére nyúlik vissza, amikor a Harvard Egyetem Közegészségügyi Karának közgazdásza, William Hsiao vezette csapat kidolgozta az úgynevezett erőforrás-alapú relatív értékskálát (RBRVS), hogy egyszerűsítse a Medicare-kifizetéseket az orvosoknak. A térítés olyan képlet alapján történt, amely figyelembe vette az orvosi munkát, a praxis költségeit és az orvosi műhiba költségeit. Arra a következtetésre jutott, hogy „az egységnyi időre jutó munka (az intenzitás mértéke) az invazív szolgáltatások esetében körülbelül háromszor nagyobb, mint az értékelésnél/kezelésnél.”

Más szóval, az a gondolat gyökerezett, hogy az „invazív szolgáltatások” – eljárások vagy műtétek – messze a legértékesebbek.

Az Amerikai Orvosi Szövetség különböző szakterületek orvosaiból álló bizottsága rendszeresen javasolja ezeknek a kódoknak a frissítését (és a szövetségi szabályozó hatóságok évek óta az esetek több mint 90%-ában elfogadják azokat). Mivel a sebészek felülreprezentáltak a bizottságban, a sebészetnek definiált dolgok értékelése csak nőtt, ami arra ösztönzi a számlázókat, hogy még a leghétköznapibb eljárásokat is műtétnek minősítsék.

A különböző politikai kategóriájú szakértők évek óta kritizálják a folyamatot – nyilvánvaló, hogy nem a rókának (az orvosoknak) kellene a tyúkólra (a kifizetésekre) vigyáznia. Robert F. Kennedy Jr., Donald Trump megválasztott elnök az egészségügyi és humán szolgáltatások miniszterévé, jelezte, hogy átgondolhatja ezt a megközelítést a Stat. Kennedy nem vázolt fel konkrét tervet a jelenlegi folyamat felváltására, de állítólag azt vizsgálja, hogy a Centers for Medicare & Medicaid Services kormányzati ügynökség megteheti-e ezt helyette.

Reform nélkül folytatjuk.

Anthony Norton a puyallupi (Washington állam) orvoshoz vitte idén 3 éves kislányát, mert zavaró talpi szemölcs volt a lábán. Az orvos kéthetente az irodában vegyi kenőccsel kente be a szemölcsöt, és gipsszel takarta be. Amikor a gyermek harmadik látogatásra érkezett, Nortonnak azt mondták, hogy 465 dolláros fennálló egyenlege van (a már kifizetett 25 dolláros irodai látogatási önrészen felül), mert a kérés "műtétre" vonatkozott. CPT kód ismét 17110.

„Semmi értelme nem volt” – emlékezett később Norton. A számlázóiroda biztosította, hogy műtétről van szó, „mert a kenőcs áthatol a bőrön”.

Norton azon töprengett: „Ha ezt extrapoláljuk, akkor ez is neosporin-műtét vagy kalaminműtét?”

Most olyan időket élünk, amikor egy neurológus, aki 40 percet tölt egy pácienssel, hogy kitalálja a diagnózist, kevesebbet kaphat ennyi időért, mint egy bőrgyógyász, aki néhány másodpercet tölt azzal, hogy egy csepp folyékony nitrogént spriccel a bőrre.

Lai annyira dühös volt, amiért több mint 400 dollárt kellett fizetnie azért, hogy eltávolítsa a szilánkot a gyermeke kezéből, hogy keresztes hadjáratra indult, visszatért a bőrgyógyász rendelőjébe, amikor figyelmen kívül hagyták a hívásait, csalással vádolta, és azzal fenyegette, hogy panaszt tesz a biztosítótársaságánál. Elmondása szerint csak ezután engedte el az orvosi rendelő a műtét költségeit – és rúgta ki őt és családját a praxisból.

Források: