Rimuovere una scheggia? Trattare una verruca? Se un medico esegue questa operazione, può essere fatturata come intervento chirurgico

Rimuovere una scheggia? Trattare una verruca? Se un medico esegue questa operazione, può essere fatturata come intervento chirurgico

Quando George Lai di Portland, Oregon, portò il suo giovane figlio da un pediatra per un esame la scorsa estate, il medico notò una piccola scheggia nel palmo del bambino. "Deve averlo intrappolato tra la porta d'ingresso e l'auto", ha ricordato in seguito Lai, e il bambino non si è lamentato. Il medico ha afferrato un paio di pinzette - chiamate anche pinzette - ed ha estratto la scheggia in "un secondo", ha detto Lai. Questo breve intervento è stato convertito in un codice di fatturazione chirurgica: codice CPT (Current Procedural Terminology) 10120, “Incisione e rimozione di un corpo estraneo, sottocutaneo” – al costo di 414 dollari.

“Era ridicolo”, ha detto Lai. "Non c'era nessun bisturi." Era così arrabbiato che tornò in ufficio per parlare con il direttore, che gli disse che la codifica era corretta perché con le pinzette si poteva fare un'incisione per aprire la pelle.

Quando Helene Schilders di Seattle è andata dal suo dermatologo per l'esame annuale della pelle quest'anno, ha detto che i suoi vestiti irritavano un'etichetta sulla pelle che aveva. Il medico ha congelato l'etichetta con azoto liquido. "Era Squirt, Squirt. Questo è tutto," mi ha detto Schilders. È rimasta sbalordita da una dichiarazione dei benefici in cui si diceva che la semplice procedura era stata fatturata a $ 469 per l'intervento.

Credendo che la fattura fosse errata, ha chiamato l'ambulatorio medico e le è stato detto che era stata effettivamente effettuata un'operazione, perché la pelle era stata rotta. Da qui il codice chirurgico CPT 17110, “Distruzione di 1-14 lesioni benigne”.

La Schilders si è rivolta al suo assicuratore, che le ha fornito un documento in cui la informava che "una procedura chirurgica è classificata come qualcosa che entra nel corpo, come un batuffolo di cotone che entra nel condotto uditivo o un bisturi durante un intervento chirurgico".

Eh? "Ho subito un intervento chirurgico e non è questo", ha detto Schilders.

Nel linguaggio popolare, la “chirurgia” evoca immagini di medici e infermieri curvi su un tavolo operatorio in camici e maschere, che affrontano un problema nel profondo del corpo. Rimozione di un'appendice o di un tumore. Sostituzione di un ginocchio. Tagliare un aneurisma che perde nel cervello. Ciò richiederà molto probabilmente un bisturi o strumenti speciali e abilità chirurgiche.

Tuttavia, per ragioni di profitto, sempre più interventi minori vengono rinominati e fatturati come interventi chirurgici. Queste piccole procedure non generano fatture elevate – ammontano a centinaia anziché migliaia di dollari – ma cumulativamente probabilmente ammontano a decine, se non centinaia, di milioni di dollari all’anno per medici e ospedali. Le fatture a sorpresa spesso sorprendono i pazienti. E devono pagare se non hanno rispettato la franchigia. Anche se così fosse, la “chirurgia” richiede generalmente un pagamento di coassicurazione, mentre la visita medica no.

"La pressione per fare soldi è maggiore e l'idea è che si possa far pagare di più se si tratta di una procedura chirurgica", ha affermato Sabrina Corlette, fondatrice e co-direttrice del Center on Health Insurance Reforms della Georgetown University. "Il pagatore dovrebbe verificarlo e dire che è un dato di fatto. Ma non ci sono molti incentivi per farlo."

Corlette sospettava che i codici utilizzati nei casi di cui sopra fossero destinati a casi rari e complicati in cui la rimozione di una scheggia o di una lesione cutanea - o 14 di esse - richiedeva abilità o tempo speciali. Ma l’uso dei codici è aumentato fino a coprire aspetti complicati e banali. L'utilizzo del codice 17110 fatturato dagli studi medici è aumentato del 62% dal 2013 (1.739.708) al 2022 (2.817.190).

L’ondata di interventi chirurgici solo di nome è un sintomo di un sistema che da tempo valuta le procedure molto più del lavoro intellettuale nei pagamenti ai fornitori di servizi sanitari. Ciò merita una riconsiderazione, e ci sono alcuni segnali che la futura amministrazione presidenziale potrebbe essere interessata a farlo.

L’attuale sistema di calcolo dei pagamenti ha le sue origini alla fine degli anni ’80, quando un team guidato da un economista della School of Public Health dell’Università di Harvard, William Hsiao, sviluppò la cosiddetta Resource Based Relative Value Scale (RBRVS) per semplificare i pagamenti Medicare ai medici. Il rimborso si basava su una formula che teneva conto dell'operato del medico, dei costi dello studio e dei costi di negligenza medica. La conclusione è che “il lavoro per unità di tempo (una misura di intensità) per i servizi invasivi è circa tre volte maggiore rispetto a quello per la valutazione/gestione”.

In altre parole, era radicata l’idea che i “servizi invasivi” – procedure o interventi chirurgici – fossero di gran lunga i più preziosi.

Un comitato dell'American Medical Association, composto da medici di varie specialità, propone regolarmente aggiornamenti a questi codici (e le autorità di regolamentazione federali li accettano più del 90% delle volte in molti anni). Poiché i chirurghi sono sovrarappresentati nel comitato, la valutazione di tutto ciò che viene definito intervento chirurgico non ha fatto altro che aumentare, dando agli emittenti l’incentivo a classificare anche le procedure più banali come interventi chirurgici.

Esperti di ogni orientamento politico criticano da anni questo processo: è ovvio che la volpe (i medici) non dovrebbe stare a guardia del pollaio (i pagamenti). Robert F. Kennedy Jr., scelto dal presidente eletto Donald Trump come segretario alla sanità e ai servizi umani, ha segnalato che potrebbe riconsiderare tale approccio, secondo la pubblicazione del settore sanitario Stat. Kennedy non ha delineato un piano specifico per sostituire l’attuale processo, ma starebbe valutando se i Centers for Medicare & Medicaid Services, un’agenzia governativa, potrebbero invece farlo.

Senza riforme continueremo.

Anthony Norton di Puyallup, Washington, quest'anno ha portato la figlia di 3 anni dal medico perché aveva una fastidiosa verruca plantare sul piede. Ogni due settimane in studio, il medico applicava un unguento chimico sulla verruca e la copriva con un cerotto. Quando il bambino venne per la terza visita, a Norton fu detto che aveva un saldo dovuto di $ 465 (oltre ai $ 25 di ticket per la visita in ufficio che aveva già pagato) perché la richiesta era per un "intervento chirurgico". Ancora codice CPT 17110.

"Non aveva alcun senso", ricordò in seguito Norton. L’ufficio fatturazione gli assicurò che si trattava di un’operazione “perché l’unguento penetra nella pelle”.

Norton si è chiesto: "Se estrapoli questo, è anche un intervento chirurgico alla neosporina o un intervento chirurgico alla calamina?"

Viviamo in un’epoca in cui un neurologo che trascorre 40 minuti con un paziente cercando di capire una diagnosi può essere pagato meno per quel tempo rispetto a un dermatologo che passa pochi secondi a spruzzare una goccia di azoto liquido sulla pelle.

Lai era così arrabbiato per aver dovuto pagare più di 400 dollari per rimuovere la scheggia dalla mano di suo figlio che ha intrapreso una crociata, tornando all'ufficio del dermatologo quando le sue chiamate sono state ignorate, accusandolo di frode e minacciando di sporgere denuncia alla sua compagnia di assicurazioni. Solo allora, ha detto, lo studio medico ha rinunciato al costo dell'intervento chirurgico e ha cacciato lui e la sua famiglia dallo studio.

Fonti: