Een splinter verwijderen? Een wrat behandelen? Als een arts dit doet, kan dit als een operatie worden gefactureerd

Een splinter verwijderen? Een wrat behandelen? Als een arts dit doet, kan dit als een operatie worden gefactureerd

Toen George Lai uit Portland, Oregon afgelopen zomer zijn zoontje voor onderzoek naar een kinderarts bracht, merkte de dokter een kleine splinter op in de handpalm van het kind. ‘Hij moet hem tussen de voordeur en de auto hebben geklemd,’ herinnerde Lai zich later, en het kind klaagde niet. De dokter pakte een pincet – ook wel een pincet genoemd – en trok de splinter er “binnen een seconde” uit, zei Lai. Deze korte handeling werd omgezet in een chirurgische factuurcode: huidige procedureterminologie (CPT) code 10120, “Incisie en verwijdering van een vreemd lichaam, onderhuids” – voor een bedrag van $ 414.

‘Dat was belachelijk,’ zei Lai. “Er was geen scalpel.” Hij was zo boos dat hij terugging naar het kantoor om met de manager te praten, die hem vertelde dat de codering correct was omdat een pincet een incisie kon maken om de huid te openen.

Toen Helene Schilders uit Seattle dit jaar voor haar jaarlijkse huidonderzoek naar haar dermatoloog ging, zei ze dat haar kleding een huidvlek irriteerde die ze had. De dokter bevroor het etiket met vloeibare stikstof. "Het was Squirt, Squirt. Dat is het," vertelde Schilders me. Ze was verbijsterd door een uitkeringsoverzicht waarin stond dat voor de operatie $ 469 voor de eenvoudige procedure was gefactureerd.

Omdat ze aannam dat de rekening niet klopte, belde ze de dokterspraktijk en kreeg te horen dat er daadwerkelijk een operatie had plaatsgevonden - omdat de huid kapot was. Vandaar de chirurgische CPT-code 17110, “Vernietiging van 1-14 goedaardige laesies.”

Schilders diende een klacht in bij haar verzekeraar, die haar een document overhandigde waarin haar werd meegedeeld dat "een chirurgische ingreep wordt geclassificeerd als iets dat het lichaam binnendringt, zoals een wattenstaafje dat in de gehoorgang terechtkomt of een scalpel tijdens een operatie."

Hè? “Ik ben geopereerd en dit is het niet”, zei Schilders.

In de volksmond roept ‘chirurgie’ beelden op van artsen en verpleegsters die in jassen en maskers over een operatietafel gebogen zitten en een probleem diep in het lichaam aanpakken. Een appendix of tumor verwijderen. Een knie vervangen. Het afsnijden van een lekkend aneurysma in de hersenen. Dit vereist hoogstwaarschijnlijk een scalpel of speciale instrumenten en chirurgische vaardigheden.

Om winstredenen worden steeds meer kleine ingrepen echter hernoemd en als operatie aangemerkt. Deze kleine procedures brengen geen hoge rekeningen met zich mee – ze lopen in de honderden in plaats van duizenden dollars – maar cumulatief kunnen ze voor artsen en ziekenhuizen waarschijnlijk oplopen tot tientallen, zo niet honderden miljoenen dollars per jaar. De verrassingsrekeningen verrassen patiënten vaak. En ze moeten betalen als ze hun eigen risico niet hebben voldaan. Zelfs als dit het geval is, vereist een ‘operatie’ doorgaans een co-assurantiebetaling, terwijl dat voor een doktersbezoek niet het geval is.

"De druk om geld te verdienen is groter, en het idee is dat je meer kunt vragen als het een chirurgische ingreep betreft", zegt Sabrina Corlette, oprichter en mededirecteur van het Centre on Health Insurance Reforms van Georgetown University. "De betaler zou dit moeten controleren en zeggen dat dit een gegeven is. Maar er is niet veel reden om dit te doen."

Corlette vermoedde dat de codes die in de bovengenoemde gevallen werden gebruikt, bedoeld waren voor zeldzame, gecompliceerde gevallen waarbij het verwijderen van een splinter of huidlaesie (of veertien daarvan) speciale vaardigheden of tijd vereiste. Maar het gebruik van de codes is toegenomen om het ingewikkelde en alledaagse te dekken. Het gebruik van code 17110, gefactureerd door medische praktijken, is tussen 2013 (1.739.708) en 2022 (2.817.190) met 62% gestegen.

De golf van operaties die alleen in naam worden uitgevoerd, is een symptoom van een systeem dat bij zijn betalingen aan medische zorgverleners lange tijd veel meer waarde hechtte aan procedures dan aan intellectueel werk. Dit verdient een heroverweging, en er zijn enkele aanwijzingen dat de toekomstige presidentiële regering hierin geïnteresseerd zou kunnen zijn.

Het huidige betalingsberekeningssysteem vindt zijn oorsprong eind jaren tachtig, toen een team onder leiding van een econoom van de School of Public Health van de Harvard University, William Hsiao, de zogenaamde Resource Based Relative Value Scale (RBRVS) ontwikkelde om Medicare-betalingen aan artsen te stroomlijnen. De terugbetaling was gebaseerd op een formule die rekening hield met het werk van de arts, de praktijkkosten en de kosten van medische fouten. Het concludeerde “dat het werk per tijdseenheid (een maatstaf voor de intensiteit) voor invasieve diensten ongeveer drie keer groter is dan voor beoordeling/management.”

Met andere woorden: het idee was diepgeworteld dat ‘invasieve diensten’ – procedures of operaties – veruit het meest waardevol waren.

Een commissie van de American Medical Association, bestaande uit artsen uit verschillende specialismen, stelt regelmatig updates van deze codes voor (en federale toezichthouders accepteren deze in vele jaren meer dan 90% van de tijd). Omdat chirurgen oververtegenwoordigd zijn in de commissie, is de waardering van alles wat als chirurgie wordt gedefinieerd alleen maar toegenomen, waardoor billers de prikkel krijgen om zelfs de meest alledaagse procedures als chirurgie te classificeren.

Deskundigen van alle politieke strekkingen bekritiseren het proces al jaren. Het is duidelijk dat de vos (de doktoren) niet het kippenhok (de betalingen) zou moeten bewaken. Volgens publicatie Stat. Kennedy heeft geen specifiek plan geschetst om het huidige proces te vervangen, maar hij onderzoekt naar verluidt of de Centers for Medicare & Medicaid Services, een overheidsinstantie, dit in plaats daarvan zouden kunnen doen.

Zonder hervormingen zullen we doorgaan.

Anthony Norton uit Puyallup, Washington, ging dit jaar met zijn driejarige dochter naar de dokter omdat ze een vervelende plantaire wrat op haar voet had. Elke twee weken bracht de arts op kantoor een chemische zalf op de wrat aan en bedekte deze met een pleister. Toen het kind voor de derde keer op bezoek kwam, kreeg Norton te horen dat hij een openstaand saldo van $ 465 had (naast de $ 25 eigen bijdrage die hij al had betaald) omdat het verzoek om een ​​'operatie' ging. CPT-code opnieuw 17110.

"Het sloeg nergens op", herinnerde Norton zich later. Het factureringskantoor verzekerde hem dat het een operatie was ‘omdat de zalf in de huid dringt’.

Norton vroeg zich af: “Als je dat extrapoleert, is het dan ook een Neosporin-operatie of een Calamine-operatie?”

We bevinden ons nu in een tijd waarin een neuroloog die veertig minuten met een patiënt bezig is om een ​​diagnose te stellen, voor die tijd minder betaald kan krijgen dan een dermatoloog die een paar seconden besteedt aan het spuiten van een druppel vloeibare stikstof op de huid.

Lai was zo boos omdat hij meer dan $ 400 moest betalen om de splinter uit de hand van zijn kind te verwijderen, dat hij op kruistocht ging, terugkeerde naar het kantoor van de dermatoloog toen zijn telefoontjes werden genegeerd, hem beschuldigde van fraude en dreigde een klacht in te dienen bij zijn verzekeringsmaatschappij. Pas toen, zei hij, zag de dokterspraktijk af van de kosten van de operatie en schopte hij hem en zijn gezin uit de praktijk.

Bronnen: