Fjerne en splint? Behandle en vorte? Hvis en lege utfører dette, kan det faktureres som operasjon

Fjerne en splint? Behandle en vorte? Hvis en lege utfører dette, kan det faktureres som operasjon

Da George Lai fra Portland, Oregon, tok sin unge sønn med til en barnelege for en undersøkelse i fjor sommer, la legen merke til en liten splint i barnets håndflate. "Han må ha fanget den mellom inngangsdøren og bilen," husket Lai senere, og barnet klaget ikke. Legen tok tak i en pinsett – også kalt pinsett – og dro ut splinten på «et sekund», sa Lai. Denne korte trekken ble konvertert til en kirurgisk faktureringskode: Current Procedural Terminology (CPT) kode 10120, "Innsnitt og fjerning av et fremmedlegeme, subkutant" - til en pris av $414.

"Det var latterlig," sa Lai. "Det var ingen skalpell." Han var så sint at han gikk tilbake til kontoret for å snakke med lederen, som fortalte ham at kodingen var riktig fordi pinsett kunne lage et snitt for å åpne huden.

Da Helene Schilders fra Seattle dro til hudlegen sin for sin årlige hudundersøkelse i år, nevnte hun at klærne hennes irriterte en hudmerke hun hadde. Legen frøs etiketten med flytende nitrogen. "Det var Squirt, Squirt. Det var det," fortalte Schilders meg. Hun ble lamslått av en erklæring om fordeler som sa at den enkle prosedyren hadde blitt fakturert til $469 for operasjonen.

Ettersom hun antok at regningen var feil, ringte hun legekontoret og fikk beskjed om at en operasjon faktisk hadde funnet sted – fordi huden var brukket. Derav den kirurgiske CPT-koden 17110, "Ødeleggelse av 1-14 godartede lesjoner."

Schilders klaget til forsikringsselskapet hennes, som ga henne et dokument som informerte henne om at "et kirurgisk inngrep er klassifisert som noe som kommer inn i kroppen, for eksempel en bomullspinne som kommer inn i øregangen eller en skalpell under operasjonen."

Ikke sant? "Jeg ble operert, og dette er ikke det," sa Schilders.

På folkemunne maner «kirurgi» fram bilder av leger og sykepleiere bøyd over et operasjonsbord i kjoler og masker, og takler et problem dypt inne i kroppen. Fjerne en blindtarm eller svulst. Bytte ut et kne. Kutte av en lekk aneurisme i hjernen. Dette vil mest sannsynlig kreve en skalpell eller spesielle instrumenter og kirurgiske ferdigheter.

Men av profittgrunner blir flere og flere mindre prosedyrer omdøpt og fakturert som kirurgi. Disse bittesmå prosedyrene genererer ikke store regninger - de går inn i hundrevis i stedet for tusenvis av dollar - men kumulativt summerer de seg sannsynligvis til titalls, om ikke hundrevis, av millioner av dollar per år for leger og sykehus. Overraskelsesregningene overrasker ofte pasienter. Og de må betale hvis de ikke har oppfylt egenandelen. Selv om dette er tilfelle, krever "kirurgi" vanligvis en medforsikringsbetaling, mens et legebesøk ikke gjør det.

"Presset for å tjene penger er større, og ideen er at du kan kreve mer hvis det er en kirurgisk prosedyre," sa Sabrina Corlette, grunnlegger og meddirektør for Georgetown Universitys Center for Health Insurance Reforms. "Betaleren bør sjekke dette og si at dette er gitt. Men det er ikke mye incentiv til å gjøre dette."

Corlette mistenkte at kodene som ble brukt i de ovennevnte tilfellene var ment for sjeldne, kompliserte tilfeller der fjerning av en splint eller hudlesjon - eller 14 av dem - krevde spesiell ferdighet eller tid. Men bruken av kodene har økt for å dekke det kompliserte og hverdagslige. Bruk av kode 17110 fakturert av medisinsk praksis økte med 62 % fra 2013 (1 739 708) til 2022 (2 817 190).

Strømmen av operasjoner kun i navn er et symptom på et system som lenge har verdsatt prosedyrer langt mer enn intellektuelt arbeid i sine betalinger til medisinske leverandører. Dette fortjener en ny vurdering, og noe tyder på at den fremtidige presidentadministrasjonen kan være interessert i å gjøre det.

Det nåværende betalingsberegningssystemet har sin opprinnelse på slutten av 1980-tallet, da et team ledet av en økonom ved Harvard Universitys School of Public Health, William Hsiao, utviklet den såkalte Resource Based Relative Value Scale (RBRVS) for å strømlinjeforme Medicare-betalinger til leger. Refusjon var basert på en formel som tok hensyn til legearbeid, praksiskostnader og medisinske feilbehandlingskostnader. Den konkluderte med "at arbeid per tidsenhet (et mål på intensitet) for invasive tjenester er omtrent tre ganger større enn for vurdering/behandling."

Med andre ord, ideen var forankret at "invasive tjenester" - prosedyrer eller operasjoner - var de klart mest verdifulle.

En komité fra American Medical Association, som består av leger fra ulike spesialiteter, foreslår regelmessig oppdateringer av disse kodene (og føderale regulatorer godtar dem mer enn 90 % av tiden på mange år). Fordi kirurger er overrepresentert i komiteen, har verdsettelsen av alt som er definert som kirurgi bare økt, noe som gir fakturautstedere insentiv til å klassifisere selv de mest verdslige prosedyrer som kirurgi.

Eksperter av alle politiske slag har kritisert prosessen i årevis - det er åpenbart at reven (legene) ikke bør vokte hønsegården (utbetalingene). Robert F. Kennedy Jr., påtroppende president Donald Trumps valg som sekretær for helse og menneskelige tjenester, har signalisert at han kan revurdere den tilnærmingen, ifølge helsebransjens publikasjon Stat. Kennedy har ikke skissert en spesifikk plan for å erstatte den nåværende prosessen, men han undersøker angivelig om Centers for Medicare & Medicaid Services, et offentlig byrå, kan gjøre det i stedet.

Uten reform vil vi fortsette.

Anthony Norton fra Puyallup, Washington, tok sin 3 år gamle datter til legen i år fordi hun hadde en plagsom plantarvorte på foten. Annenhver uke på kontoret påførte legen en kjemisk salve på vorten og dekket den med et plaster. Da barnet kom på et tredje besøk, ble Norton fortalt at han hadde en utestående saldo på $465 (i tillegg til $25 kontorbesøk co-pay han allerede hadde betalt) fordi forespørselen var for "kirurgi." CPT-kode 17110 igjen.

"Det ga ingen mening," husket Norton senere. Faktureringskontoret forsikret ham om at det var en operasjon "fordi salven trenger gjennom huden."

Norton lurte på: "Hvis du ekstrapolerer det, er det da også Neosporin-kirurgi eller calamin-kirurgi?"

Vi er nå i en tid hvor en nevrolog som bruker 40 minutter med en pasient på å finne en diagnose, kan få mindre betalt for den tiden enn en hudlege som bruker noen sekunder på å sprute en dråpe flytende nitrogen på huden.

Lai var så sint over å bli belastet mer enn $400 for å fjerne splinten fra barnets hånd at han dro på et korstog, returnerte til hudlegens kontor da samtalene hans ble ignorert, og anklaget ham for svindel og truet med å klage til forsikringsselskapet hans. Først da, sa han, ga legekontoret fra seg kostnadene for operasjonen - og kastet ham og familien hans ut av praksisen.

Kilder: